Assessment of Patient (AOP)

AOP 1: Pengkajian awal

Setiap profesi kesehatan yang terlibat dalam pengkajian pasien harus membaca,
memvalidasi, dan melengkapi pengkajian satu sama lain.

Kurun waktu melengkapi pengkajian awal di RSCM:

 Emergency: 30 menit
 Rawat jalan: 2 jam
 Rawat inap: 24 jam

Pengkajian awal pasien gawat darurat (emergency):

 Pengkajian awal medis yang dilakukan oleh dokter dari tempat praktik pribadi
atau tempat layanan rawat jalan lainnya dapat digunakan sebagai data sekunder
dalam kurun waktu kurang atau sama dengan 30 hari terakhir.
 Pengkajian awal medis dan keperawatan pasien di ruang emergency
didokumentasikan dalam formulir triase terintegrasi dan evaluasi awal.
 Untuk melengkapi penatalaksanaan pasien di ruang emergency setelah 8 jam
pasien ditatalaksana, maka pengkajian pasien dilengkapi seperti halnya pasien di
rawat inap dengan menggunakan formulir pengkajian awal rawat inap
terintegrasi. Pengkajian dapat dilengkapi di ruang rawat inap dalam rentang
waktu 24 jam.
 Pengkajian pasien yang akan dilakukan tindakan invasif atau pembedahan
segera (cito) mencakup catatan singkat mengenai kondisi pasien dan diagnosis
pra operasi

Pengkajian pasien yang memerlukan pembedahan:

 Pengkajian pra operasi mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, sosial,
ekonomi, spiritual/ budaya dan kebutuhan saat pemulangan didokumentasikan
sebelum anestesi dan tata laksana pembedahan.
 Pengkajian pra operasi didokumentasikan di formulir pengkajian awal rawat inap
terintegrasi, catatan keperawatan pra operasi, dan catatan perioperatif.
 Pasien pra bedah yang pernah menjalani perawatan di rawat inap dan masuk
kembali rawat inap dalam kurun waktu ≤ 30 hari, dapat menggunakan
pengkajian awal saat masuk rawat inap sebelumnya, sedangkan pengkajian
perubahan kondisi pasien saat masuk ruang rawat.

Pengkajian awal pasien rawat jalan:

 Pengkajian awal medis yang dilakukan oleh dokter dari tempat praktik pribadi atau
layanan rawat jalan lainnya dapat digunakan dalam kurun waktu ≤ 30 hari terakhir
dan dicatat dalam lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.
 Pemeriksaan penunjang dari laboratorium luar yang kurang dari 30 hari dapat
digunakan.
 Pengkajian dari layanan rawat jalan lain dan pemeriksaan penunjang yang sudah
melebihi 30 hari harus diperbaharui, ada atau tidak ada perubahan kondisi.
 Pasien yang tidak kontrol dan berobat selama kurun waktu 1 tahun ke RSCM maka
harus dilakukan pengkajian awal seperti layaknya pasien baru. Khusus untuk pasien
 yang menjalani radiasi, kemoterapi, hemodialisis, dan pasien dengan kasus
thalasemia dan tuberkulosis, apabila tidak kontrol dalam waktu 6 bulan, maka dikaji
kembali seperti layaknya pasien baru.
 Apabila dalam rentang waktu kurang 30 hari pasien pasca rawat inap akan berobat
dan kontrol ke poliklinik, maka pengkajian pasien rawat jalan didokumentasikan di
lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.
 Pasien rawat jalan yang akan dilakukan tindakan non bedah, pengkajian awal
dilakukan sebagaimana pasien rawat jalan.
 Pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan, dikaji kebutuhan perencanaan
pemulangan dan diberikan edukasi persiapan perawatan di rumah sesuai kebutuhan
dan didokumentasikan dalam lembar edukasi terintegrasi.
 Tindak lanjut dari hasil pengkajian nutrisi, risiko jatuh, status fungsional dan skrining
nyeri dilakukan apabila dari hasil pengkajian awal rawat jalan ditemukan hasil yang
tidak sesuai harapan. Pasien rawat jalan yang diindikasi berisiko nyeri, dilakukan
penilaian ulang nyeri

Pengkajian awal pasien rawat inap:

 Pengkajian pasien rawat inap yang belum lengkap terisi dari ruang emergency, wajib
dilengkapi di ruang rawat inap
 Pasien pasca rawat inap yang dalam kurun waktu ≤ 30 hari masuk kembali ke ruang
rawat inap maka pengkajian pasien dan perubahan kondisi yang signifikan
didokumentasikan di lembar CPPT dan observasi harian pasien
 Pengkajian lanjutan dan tindak lanjut kondisi pasien di ruang rawat inap dilakukan
apabila dari hasil pengkajian awal ditemukan adanya perubahan dalam keadaan
umum pasien, penilaian perburukan pasien, penilaian status nutrisi, penilaian status
fungsional, penilaian nyeri, penilaian risiko cedera (jatuh, luka tekan), hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan diagnostik).
 Pengkajian kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge planning) dilakukan
setelah pasien masuk di ruang rawat inap paling lama 2x24 jam dengan melibatkan
pasien dan keluarga.
 Dokter, perawat, dietisien, farmasis dan tenaga kesehatan lain mempersiapkan
pasien/keluarga untuk perawatan di rumah dan memberi edukasi sesuai
perencanaan pemulangan pasien sejak awal proses perawatan pasien serta
dievaluasi secara berkala untuk memastikan kesiapan pasien dan keluarga

Screening status nutrisi

 Screening awal status nutrisi pasien dilakukan oleh perawat dan divalidasi oleh
dietisien/ nutrisionis dalam 24 jam pasien masuk rawat inap.
 Perawat melaporkan hasil screening status nutrisi kepada dokter yang merawat
pasien
 DPJP yang merawat pasien akan mengkonsultasikan pasien ke Dokter Gizi Klinik
apabila skor hasil screening ≥ 3 atau sesuai kebutuhan/ kondisi pasien.

Screening status fungsional

 Pengkajian status fungsional pasien dengan kasus non neuro menggunakan tools
Katz Index, sedangkan pasien dengan kasus neuro menggunakan tools Barthel index.
Screening risiko jatuh
 Seluruh pasien yang berkunjung ke RSCM baik layanan rawat jalan atau rawat inap
harus dilakukan screening risiko jatuh.
 Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa (>18 sampai dengan <60 tahun) dengan tools
Falls Morse Scale
 Pengkajian risiko jatuh pasien geriatri (>60 tahun) dengan tools risiko jatuh geriatric

Screening nyeri
 Screening nyeri dilakukan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
 Pengkajian nyeri meliputi penilaian skala nyeri, lokasi, durasi, frekuensi, dan
karakteristik nyeri
 Pengkajian nyeri menggunakan numerical rating scale
 Pengkajian nyeri pada pasien yang tidak sadar dan menggunakan ventilator
menggunakan tools nyeri Behavior Pain Scale (BPS)

Pengkajian risiko luka tekan pada pasien dewasa menggunakan tools Braden.

Pengkajian populasi khusus

Pengkajian awal terhadap jenis pasien tertentu atau populasi pasien tertentu membutuhkan
modifikasi proses pengkajian. Populasi dengan kebutuhan khusus meliputi: Pasien lanjut
usia, Pasien dengan penyakit terminal/ end of life, Pasien dengan nyeri yang kronis dan
intens, Wanita dalam proses melahirkan, Wanita dalam proses terminasi kehamilan,
Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, Pasien dengan diduga
ketergantungan obat atau alkohol, Pasien korban kekerasan atau terlantar, Pasien dengan
penyakit infeksi atau menular, Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, Pasien
dengan daya imun yang menurun (immunocompromised), Pasien gawat darurat, Pasien
koma, Pasien dengan alat bantuan hidup, Pasien yang menjalani dialysis, Pasien dengan
alat pengekang (restrain), Pasien yang mendapatkan kemoterapi, Pasien yang berisiko
bunuh diri, Pasien transplantasi organ.

Tahapan Perencanaan Pulang:

1. Pengkajian awal pasien: Kaji kebutuhan pemulangan pasien (discharge planning), dalam
waktu 2x24 jam
2. Selama proses perawatan: Tim kesehatan melibatkan pasien, keluarga, pelaku rawat
dalam setiap proses perawatan dan rencana pemulangan pasien didokumentasikan dalam
CPPT
3. Saat Kepulangan
4. Evaluasi: minta pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali pengetahuan yang
diketahui terkait penyakit pasien dan menyebutkan nomro kontrak petugas
kesehatan/fasilitas kesehatan yang akan dihubungi bila memerlukan penanganan khusus
dan segera

AOP 2: Pengkajian ulang

  Dokter mengkaji ulang pasien minimal setiap hari, termasuk hari libur dan akhir
pekan
 Perawat, bidan, tenaga kesehatan lain mengkaji ulang pasien minimal setiap shift
atau sesuai dengan kebutuhan/ perubahan kondisi pasien
 Pengkajian ulang status fungsional dilakukan jika ada perubahan kondisi pasien atau
minimal setiap 1 minggu
 Pengkajian ulang nyeri:

 Pengkajian ulang risiko jatuh:

Pengkajian ulang risiko luka tekan: ICU/ICCU minimal setiap 48 jam, ruang perawatan setiap
48 jam dan saat post operasi.

AOP 3: Individu yang melakukan pengkajian

Tenaga kesehatan yang melakukan pengkajian pasien harus sudah dilakukan kredensial dan
memiliki kewenangan klinis berdasarkan Surat Penugasan Klinis (SPK) dari Direktur Utama
RSCM atau peserta didik sesuai kompetensi.

AOP 4: Kolaborasi tim

 Tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, dietisien dan tenaga kesehatan lain
melakukan kolaborasi dalam penyusunan rencana perawatan pasien (care plan)
 Care plan disusun dalam 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
AOP 5: Layanan laboratorium
 Pemeriksaan alat POCT (Point of Care Testing) adalah pemeriksaan yang dilakukan di
luar laboratorium, menggunakan alat yang mudah dipindahkan, di samping pasien,
dan dikerjakan oleh selain tenaga laboratorium seperti dokter/ perawat/ bidan
terlatih yang bertujuan untuk mengambil keputusan dalam pengobatan/ tindakan
klinis secara cepat.
 Alat POCT: Glukosa darah sewaktu, laktat, dan Analisa gas darah/elektrolit
 Pelaporan hasil kritis laboratorium unit rawat inap: <30 menit sejak dibaca oleh
Dokter Spesialis Patologi Klinik ke Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) / Perawat
di unit rawat inap
 Turn Around Time (TAT): waktu yang dibutuhkan sejak sampel check in sampai hasil
keluar
o TAT pemeriksaan CITO: 2 jam (Hematologi rutin, APTT, PT, CK, CKMB,
elektrolit, kreatinin, ureum, d dimer, troponin I, fibrinogen, glukosa sewaktu,
Analisa gas darah, anti-dengue, ns-1)
 o TAT pemeriksaan rutin: TAT rutin adalah tenggang waktu mulai dari sampel
tiba di laboratorium (Specimen check in) sampai hasil disetujui oleh DPJP <6
jam
AOP 6: Layanan radiologi dan diagnostik
Response Time Pemeriksaan Radiologi
 Radiologi cito: 1 jam
 Radiologi konvensional reguler tanpa kontras: 3 jam
 Radiografi konvensional dengan kontras: 1 hari kerja
 Ultrasonografi: 2 hari kerja
 CT scan: 2 hari kerja
 MRI: 2 hari kerja