Kepada Yth.

Pemimpin PT. Bank Papua Cabang Manokwari

Di
Manokwari

Perihal : Permohonan Kredit Pegawai

Yang Bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl.Lahir :
3. Nama Ibu Kandung :
4. N I P :
5. N I K :
6. N P W P :
7. Pangkat / Jabatan :
8. Pekerjaan/Instansi :
9. Alamat Kantor :
10. Alamat Rumah :
11. No. Telp/HP :
12. Nomor HP Bendahara :

Dengan ini mengajukan Permohonan Kredit Pegawai, sebagai berikut :

Besar Permohonan : Rp…………………(…………………………………….............................)
Jangka Waktu :
Tujuan Kredit :

Adapun pengembalian kredit kami langsung diperhitungkan dengan rekening kami di Bank Papua.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan kredit sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Beserta suami/istri yang masih berlaku
2. Foto Copy SK Pengangangkatan Pegawai
3. Daftar perincian Gaji dan Slip Gaji
4. Surat Kuasa pemotongan gaji
5. Surat kuasa Blokir dan Debet Rekening tabungan
6. Surat rekomendasi
7. Surat Pernyataan Pemilihan & Kesanggupan Membayar Premi Asuransi
8. Surat Pernyataan Bersedia Fasilitas Kredit Dilaporkan Pada Pihak Lain Sesuai
Ketentuan yang berlaku
9. Pas Foto 4x6 suami istri sebanyak 2 lembar
10. Foto Copy NPWP
11. Foto Copy Kartu Keluarga
12. Foto Copy Buku rekening Tabungan Bank Papua(lembar nama & No rekening)
13. Jaminan Asli SK PNS,SK Pangkat terakhir

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih

Manokwari,………………………

Mengetahui : PEMOHON
INSTANSI
…..………………………………………………

(….…………………………) (…………………….…..) (…………………………………)

Kepala Bendahara
NIP NIP
 Form Surat Rekomendasi

________________________________________________________________________________

Surat Rekomendasi

Manokwari, …………………2022

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Data Pegawai

Kepada Yth
Pemimpin Kantor Cabang Utama Manokwari
PT. Bank Pembangunan Daerah Papua
Di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya permohonan kredit pegawai :

Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Pangkat :

Maka bersama ini kami sampaikan bahwa pegawai tersebut, menurut pengamatan dan penilaian
kami berkarakter baik dan dijamin dapat melunasi kewajibannya kepada Bank Pembangunan
Daerah Papua, dan yang bersangkutan masih aktif bekerja hingga tahun………………

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Instansi……………………………………..

(………………………………..)
Kepala
 Form Surat Kuasa Pemotongan Gaji

SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI

Yang Bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Telepon :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Telepon :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA) atau penggantinya selaku pengelola pembayaran gaji
pegawai, guna melakukan pemotongan gaji Pihak I sebesar jumlah angsuran kredit yang tercantum
dalam Kontrak Perjanjian Kredit, dan selanjutnya menyetorkan ke Kas Bank Papua Kantor Cabang
Utama Manokwari Sampai dengan kredit tersebut lunas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari,……………………………………..

Yang Menerima Kuasa Yang Memberikan Kuasa

PIHAK II PIHAK I
Materai
Rp 10000

…………………….. ……………………………
BENDAHARA

Mengetahui,

…………………………..
KEPALA
 Form Surat Kuasa Debet Rekening Tabungan

Surat Kuasa Blokir dan Debet Rekening

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
No Telpon :

Sehubungan dengan Kredit yang kami nikmati sesuai dengan Perjanjian Kredit
No…………………………… tanggal…………………….., maka dengan ini saya memberikan kuasa
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Papua Kantor Cabang Utama Manokwari. Guna mendebet
rekening Tabungan saya No……………………….untuk angsuran kredit dimaksud sampai dengan
kredit lunas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari,……………………………..

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

BANK PAPUA DEBITUR
KANTOR CABANG UTAMA MANOKWARI
Materai
Rp 10000

………………………… ……………………………….
 Form Surat Pernyataan
Pemilihan & Pembayaran Premi Asuransi

Surat Pernyataan Pemilihan & Pembayaran Premi Asuransi

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
No Telpon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sehubungan dengan kredit yang kami ajukan pada Bank Papua KCU Manokwari dengan ini
kami sampaikan bahwa kami telah diberi penjelasan dan telah mengerti serta memahami
bahwa akan adanya premi asuransi yang harus kami bayarkan pada perusahaan asuransi
untuk mengcover resiko kredit yang kami nikmati. Kami telah memilih sendiri perusahaan
asuransi dengan premi yang kami sanggupi.
2. Apabila kemudian hari terjadi resiko kredit dan dibayarkan klaimnya oleh lembaga
penjamin/perusahaan asuransi dimaksud serta timbul hak subrogasi akbat dari hal tersebut
maka, saya bersedia untuk membayar tagihan subrogasi sesuai dengan nominal yang
ditagihkan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, …………………..

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10000

……………………………….
 Form Surat Pernyataan
Bersedia Fasilitas Kredit Dilaporkan Kepada Regulator

Surat Pernyataan

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :

Alamat :
No Telpon :

Sehubungan dengan fasilitas Kredit yang kami ajukan pada Bank Papua KCU Manokwari Dengan
No PK……………., tanggal………………….. maka dengan ini kami sampaikan bahwa kami
memberikan ijin kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Papua untuk melaporkan fasilitas kredit
kami kepada pihak pihak lain yang dipandang perlu sesuai ketentuan yagn berlaku

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari,………………………

Yang Membuat Pernyataan

…………………………………..
 FORM SURAT PENYATAAN BENDAHARA GAJI (KREDIT PEGAWAI)

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan permohonan kredit yang diajukan oleh :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
NIP :
Alamat

Kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Papua Cabang Utama Manokwari untuk keperluan :

Renovasi Rumah Pembelian Kendaraan Pembelian Tanah Lainnya

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………
Jabatan : ………………………...

2. Nama : ………………………...
Jabatan : …………………………

Yang karena jabatan kami, dengan ini kami menyatakan bersedia menjamin kelancaran
pengembalian kredit tersebut, dengan cara melakukan pemotongan gaji dan/atau penghasilan
lainnya dari nama (debitur) tersebut diatas yang selanjutnya akan disetorkan ke Bank Papua
Cabang Utama Manokwari atau Kantor Cabang lainnya apabila yang bersangkutan dialihtugaskan
dalam/luar wilayah Provinsi Papua dan Papua Barat.

Apabila terjadi suatu hal, kami akan bertanggung jawab untuk melakukan tindakan tindakan yang
diperlukan sesuai dengan kewenangan kedinasan/jabatan kami.

Surat pernyataan ini kami buat atas nama jabatan, dan dengan demikian apabila dikemudian hari
terjadi penggantian jabatan, dengan sendirinya Surat Pernyataan ini mengikat pejabata pengganti
(Ex Officio).

Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
serta mengikat selama masa penyelesaian kredit tersebut.

Sehubungan dengan fasilitas Kredit yang kami ajukan pada Bank Papua KCU Manokwari Dengan
No PK……………., tanggal………………….. maka dengan ini kami sampaikan bahwa kami
memberikan ijin kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Papua untuk melaporkan fasilitas kredit
kami kepada pihak pihak lain yang dipandang perlu sesuai ketentuan yagn berlaku

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari,………………………

Materai
10.000

(………………………….) (…………………………………)
Kepala Bendahara
 SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat tgl Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatkan bahwa saya menjamin kebenaran dan Surat Persetujuan Suami/istri terlampir
adalah benar-benar ditandatangani oleh Suami/Istri saya dan apabila terjadi akibat Hukum
dikemudian hari, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan PT. Bank Pembangunan
Daerah Papua dari segala tuntutan hukum.

Demikian untuk dapat digunakan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Persetujuan
Suami/Istri.

Yang Membuat pernyataan

Materai
10000

(……………………………)