Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Cincias Mdicas Departamento de Medicina Preventiva e Social

Apoio Matricial: estratgia de interlocuo na rede de sade de Campinas/SP.

Vanessa Gimenes Gomes Supervisores: Profa. Dra. Rosana Onocko Campos Dr. Juarez Pereira Furtado

Campinas, Fevereiro de 2006

Apoio Matricial: estratgia de interlocuo na rede de sade de Campinas/SP. 1

(...) a compreenso no nunca um comportamento somente reprodutivo, mas , por sua vez, sempre produtivo. (...) quando se logra compreender, compreende-se de um modo diferente (Gadamer apud Figueiredo, 2006:60)

Resumo: Este texto se prope a pensar o trabalho do Apoio Matricial enquanto estratgia que auxilia a comunicao na rede de sade a partir de uma experincia prtica em um Centro de Sade e dilogo com a leitura bibliogrfica feitos durante o ano do curso de Aprimoramento em Sade Mental. Palavras chaves : Apoio Matricial; clnica ampliada; interlocuo da rede

Introduo No Brasil, o norte dado Poltica de Sade por meio do SUS Sistema nico de Sade. Sistema porque formado por vrias instituies dos trs nveis de governo (Unio, Estado e Municpio) e pelo setor privado contratado e conveniado, como se fosse um mesmo corpo. Assim, o servio privado quando contratado deve funcionar como pblico. nico porque tem a mesma doutrina e filosofia de atuao em todo territrio nacional e organizado de acordo com uma mesma sistemtica. Alm disso, tem como doutrina a universalidade, a integralidade, a equidade e como princpios, a descentralizao, a resolubilidade, a regionalizao e hierarquizao, alm do controle social realizado por meio da participao dos cidados. Atrelado a isso, o Brasil vive um momento de Reforma Psiquitrica, o que significa repensar o modelo assistencial, o fazer dos trabalhadores de sade mental, as instituies jurdicas, a relao da sociedade como um todo com o individuo em sofrimento psquico e sua demanda. Neste contexto, a cidade de Campinas (SP) se prope a pensar a Sade Mental imbricada na sade como um todo. Desse modo, h uma construo de estratgias que permitem e/ou facilitem o direcionamento dos fluxos na rede.
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Trabalho de concluso do curso de Aprimoramento em Sade Mental da Faculdade de Cincias Mdicas-UNICAMP/SP.

A histria nos remete dcada de 70 quando Campinas passa a organizar os servios pblicos de sade atravs do modelo de Ateno Primria em Sade. Assim, os Postos de Sade criados eram compostos por mdicos generalistas e auxiliares de sade que se propunham a trabalhar com a educao em sade muito prximo a comunidade, como tambm, equipes mnimas de sade mental foram alocadas em alguns Postos e Centros de Sade. Em 2001, a Secretaria da Sade inicia a implantao do Programa Paidia 2 , ainda que o Programa de Sade da Famlia (PSF) 3 do Ministrio da Sade no fora adotado, funcionando a rede bsica num modelo que subdividia a sade em reas de ateno e programas. (Figueiredo, M.D., 2005) Diante dessa realidade, Campinas escolheu por utilizar os recursos j existentes na rede para implementao do PSF e, dessa forma, ampli-los e combin-los com outros princpios: acolhimento, responsabilizao, co-gesto, entre outros. (Figueiredo, M.D., 2005) Como conseqncia disso os profissionais dos Centros de Sade foram reorganizados em Equipes de Referncia para famlias de determinado territrio geogrfico. Isso foi um marco na definio da organizao do trabalho que passa a no ser mais por programas ou reas clnicas e, sim, por usurios da abrangncia de cada equipe. (Figueiredo, M.D.,2005) Com essa nova estruturao, as especificidades (sade mental, coletiva, reabilitao fsica) ocupam um lugar de apoio, junto s equipes de referncia, numa perspectiva de ampliar a sua clnica, realizar Projetos Teraputicos, de forma a facilitar a vinculao e responsabilizao, desconstruindo a lgica dos encaminhamentos desnecessrios. (Figueiredo, M.D., 2005) Dessa forma, o Apoio Matricial surge enquanto construo de um,

O Programa Paidia uma adaptao do Programa de Sade da Famlia, ajustado ao contexto sanitrio de Campinas, uma cidade com caractersticas metropolitanas e que j tinha uma histria pioneira na rea da sade. (Figueiredo, M.D.,2005).Segundo Figueiredo, o Programa Paidia tem como pressuposto que produzir sade significa intervir tambm nas dimenses para alm do biolgico, ou seja, questes da ordem da afetividade, da sociabilidade, da organizao da vida cotidiana, das relaes com o territrio e com o meio ambiente. 3 Programa de Sade da Famlia aqui entendido como uma estratgia de interveno que prioriza as aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da famlia, do recmnascido ao idoso, sadios ou doentes de forma integral e contnua.

instrumento que vem se colocar no interior de um conjunto de estratgias fundamentais no processo de construo do Projeto Sade da Famlia - Paidia e da transformao da Assistncia em Sade Mental, em especial na ateno bsica, do municpio de Campinas. (Nascimento, S.P.P e Campos, F. C.B.).

Entendemos o Apoio Matricial como sendo um arranjo institucional criado para promover uma interlocuo entre os equipamentos de sade mental, como por exemplo, os Caps (Centro de Ateno Psicossocial) e as UBS (Unidades Bsicas de Sade), numa tentativa de organizar o servio e o processo de trabalho, de modo a tornar horizontal as especialidades e estas permearem todo o campo das equipes de sade. Haja visto que, o:
estilo de governo e a estrutura de poder das organizaes condicionam e determinam comportamentos e posturas. Um sistema de poder altamente verticalizado, com tomada centralizada de decises, tende a estimular descompromisso e alienao entre a maioria dos trabalhadores. Um processo de trabalho centrado em procedimentos e no na produo de sade tende a diluir o envolvimento das equipes de sade com os usurios. ( Campos, G.W.S).

Conseqentemente, esta mudana de postura organizacional favoreceria o estmulo do compromisso das equipes com a produo de sade, como tambm o desejo de realizao profissional e pessoal.

Segundo Figueiredo (2005),

O Apoio Matricial da sade mental seria esse suporte tcnico especializado, em que conhecimentos e aes,

historicamente reconhecidos como inerentes rea psi, so ofertados aos demais profissionais de sade mental e a equipe

interdisciplinar de sade na composio de um espao de troca de saberes, invenes e experimentaes que auxiliam a equipe a ampliar sua clnica e a sua escuta, a acolher o choro, a dor psquica; enfim, a lidar com a subjetividade dos usurios.( Figueiredo, M.D., 2005: 29)

Assim, este arranjo destina-se principalmente a contribuir com a ampliao da clnica e oferecer um acolhimento da demanda no intuito de impedir a psiquiatrizao e psicologizao do sofrimento; favorecer a co-responsabilizao entre as equipes; promover sade e a diversidade de ofertas teraputicas; como tambm, contribuir para a flexibilizao e abertura institucional, no que se refere a olhares, saberes, poderes, normas, aes e relaes, garantindo o acesso e a participao do usurio.(Nascimento, S.P.P e Braga Campos, F. C., 2003). A estratgia do Apoio Matricial vai de encontro a repensar a lgica do processo sade/doena. Contribuir com a clinica ampliada diz de pensar a doena no como ocupante do espao principal na vida do sujeito e, sim, como aquilo que faz parte da mesma, sendo que, no seja motivo de impedimento de ser e produzir outras coisas, produzir com isso, a construo de um modo de fazer sade centrado no sujeito e no mais na doena. Dado que o sujeito um ser biolgico, social, subjetivo e histrico, no podendo se reduzir condio de objeto e, que, de acordo com o tempo mudam-se os valores, desejos, pois estes so construdos socialmente. (Onocko, R.C., 2001). Assim,

Clnica ampliada seria aquela que incorporasse nos seus saberes e incumbncias a avaliao de risco, no somente epidemiolgico, mas tambm social e subjetivo, do usurio, ou grupo em questo. Responsabilizando-se, no somente pelo que a epidemiologia tem definido como necessidades, mas tambm pelas demandas concretas dos usurios. (Onocko, R.C., 2001;5)

Atualmente a rede possui 47 Centros de Sade e 13 Mdulos de Sade da Famlia (criados para ampliar a cobertura dos centros de sade que tm difcil

acesso). Existem profissionais da sade mental em 24 destes Centros de Sade matriciando as equipes de referncia de sua Unidade de origem e das Unidades prximas que no possuem profissionais da sade mental.

A Prtica do Apoio Matricial no Centro de Sade So Cristvo

Minha prtica com Apoio Matricial se deu em duas equipes do Centro de Sade So Cristvo, localizado na regio sudoeste, sendo que em cada uma delas, era parceira de uma tcnica universitria do Caps 4 em que desenvolvi a parte prtica do Aprimoramento. Este Centro de Sade (C. S) no possui equipe de Sade Mental sendo a equipe composta, de acordo com o Programa Paidia, por mdicos generalista, ginecologista, pediatra, enfermeiro e equipe de enfermagem, dentista, auxiliar de consultrio dentrio e agente de sade. A realidade da cidade de Campinas se d de forma heterognea. Mesmo os Caps que tm essa prtica a fazem de diferentes formas no que tange maneira como ser dividida a referncia, ou seja, em determinados lugares essa diviso de trabalhadores para serem referncias de uma determinada equipe da UBS se d pelo territrio e micro-regies, pois isso possibilita uma interlocuo e coresponsabilizao dos casos; para outros, essa diviso se d conforme a disponibilidade do trabalhador, no implicando a questo do territrio, o que permite uma maior apropriao de todo o lugar em que Caps, UBS e demais equipamentos da cidade possam ser utilizados. A organizao do Matriciamento no C.S. So Cristvo se deu de acordo com a disponibilidade dos trabalhadores da equipe do Caps de referncia. Outra variabilidade do como fazer desde a participao das reunies, discusso de casos at o atendimento conjunto do profissional da sade mental e outro da equipe referenciada. Os usurios chegam at o C.S. por demanda espontnea ou encaminhados de outros servios e so recebidos no acolhimento, posteriormente atendidos na equipe de referncia e se necessrio, discutido na reunio com o Apoio Matricial. Optamos por fazer o Apoio Matricial semanalmente
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CAPS David Capistrano Filho

e os casos eram repassados conforme a necessidade para o Centro de Sade de referncia e para a equipe do Caps. Ainda de acordo com a necessidade, atendamos em parceria com um profissional da equipe de referncia. Isto acontecia em momentos que os casos despertavam alguma dvida quanto ao Projeto Teraputico do sujeito, ou quanto a sua complexidade, porm no havendo necessidade de um acompanhamento especfico da sade mental. Os atendimentos conjuntos aumentaram a sua freqncia devido a um momento peculiar que o C.S. passa: com a falta de mdico generalista, o matriciamento tomou um carter especfico de suporte a essa equipe no que tange tambm a super lotao da demanda para outro C.S. com equipe de sade mental que o referencia e, com isso desafogando um pouco os problemas internos da rede que atingem diretamente os profissionais e usurios. Cabe salientar que este no o papel do Apoio Matricial, porm, em determinadas situaes, essa a estratgia utilizada ainda que temporariamente devido falta de recursos humanos da rede de sade de Campinas. Contudo, o atendimento realizado conjuntamente com a equipe de referncia, principalmente nas equipes em que a Sade Mental no est presente, propicia um suporte terico-prtico no sentido de ampliar a clnica desses equipamentos. Essa proposta permite desmistificar a doena mental presente no imaginrio dos trabalhadores de sade e qualific-los para lidar com essa demanda. Quando se atende junto, se empresta saber. (Figueiredo, M.D., 2005; 67) Particularmente, no C.S. So Cristvo, diante do atual contexto acima citado, interessante perceber a disponibilidade e garra dos profissionais em no se abater e dar seqncia aos seus trabalhos, encontrando formas e estratgias de contornar toda a situao por eles vivida. A populao atendida extremamente carente tanto culturalmente quanto socialmente. Na sua grande maioria, os casos que chegam ao Apoio, so: crianas com alguma dificuldade na escola (aprendizagem, irritabilidade, hiperatividade...) e/ ou encaminhados pelo Conselho Tutelar; afastados do INSS a procura de atestado; procura por carto de passe gratuito. Existem os casos de depresso leve/moderada e at algumas psicoses. Podemos perceber com isso,

que muitos usurios encaminhados aos profissionais da sade mental no tm uma demanda especfica que justifique a necessidade destes especialistas. Isto ainda corroborado por dados da Organizao Mundial de Sade e Ministrio da Sade que estimam que quase 80% dos usurios encaminhados aos profissionais de sade mental no trazem, a priori, uma demanda especfica que justifique a necessidade de uma ateno especializada.(OMS,2001). Citando Figueiredo (2005):

Para alm destes transtornos, so diversos os problemas advindos das faltas concretas na vida, ou gerados pela ordem scioeconmica vigente. inegvel que a misria em que se encontra a maior parte da populao brasileira, sobretudo na periferia das grandes cidades, se traduz em condies de existncia favorveis s dificuldades afetivas, emocionais e relacionais.( Figueiredo, M.D., 2005; 21).

interessante notar o desconhecimento da equipe com algumas propostas que no trabalham com a medicao, como Centros de Convivncias, parcerias com as escolas, espaos de lazer e de esporte no prprio territrio. A possibilidade de contar com os recursos do territrio como proposta de interveno para a insero do sujeito e apropriao do seu direito de cidadania tambm foi pauta de algumas discusses nas reunies, no intuito de integr-las como projeto teraputico que promovessem a sade. No nosso percurso, podemos perceber o quanto sensao de impotncia diante de alguns casos dispara uma ansiedade enorme na equipe de referncia, buscando a rpida resolubilidade do caso - lgica do encaminhamento. Isto implica dizer que, na maioria das vezes, a histria de vida do sujeito que chega at a reunio de equipe e passada para o profissional da sade mental possui falta de alguns dados, alm de haver reclamaes referente ao acolhimento, realizado por agentes e equipe de enfermagem, no sentido de ser muito angustiante ouvir toda a histria do paciente e no saber como agir, que medidas tomar...

Esse um dos entraves que o Apoio Matricial se prope a produzir um desvio: superar a lgica da especializao e da fragmentao do trabalho da prpria sade mental. Permitir com que todos da rea da sade se sintam apropriados a fazer uma escuta que seja qualificada, sem que esta gere tamanha angstia e sofrimento para os profissionais da sade para que estes no tenham a atitude de passar adiante o caso pelo sentimento de incapacidade e/ou paralisia. Sendo que este trabalho de escuta passa a ser mais coletivo e transversalizado. Quanto sensao de impotncia,
o apoiador precisa lidar com as expectativas da equipe nos casos em que o possvel no a cura, mas a melhora, s vezes nfima, da qualidade de vida, o desenvolvimento da autonomia. Precisaria trabalhar com os plos da onipotncia/impotncia habitualmente trazidos pelo mdico, e em alguns momentos pelos outros membros das equipes.( Figueiredo, M.D., 2005; 69).

O espao da reunio da equipe pode ser til tambm para a problematizao dessas dificuldades que cada trabalhador possui com relao s demandas dos usurios, a fim de que se possa compor algumas estratgias de interveno. Um exemplo disso foi a construo de um roteiro feito conjuntamente com a equipe de referncia e ns apoiadoras. Esta proposta surgiu diante da dificuldade em trazer histrias de vida do sujeito mais completas. Trabalhamos quais eram as perguntas interessantes a serem feitas num primeiro acolhimento a fim de se pensar um projeto teraputico para aquele usurio. Foi interessante a participao de toda a equipe e, mesmo com a dificuldade de usar o roteiro no ato do acolhimento, o mesmo serviu como pano de fundo para auxiliar e, assim, qualificar a escuta. Conforme est na literatura, o Apoio Matricial:

(...) Pretende romper com o sistema das guias de referncia e contra-referncia, que produzem encaminhamentos consecutivos e que se traduzem, usualmente em des-responsabilizao e

alienao dos profissionais em relao ao objetivo primordial de seu trabalho, que a produo de sade.(Figueiredo, M.D., 2005;30)

Atrelado a isso, o Apoio Matricial facilita a vinculao do usurio nos servios da rede, sem que haja a diluio de responsabilidades, pois os casos acabam sendo compartilhados no momento da reunio, a fim de que se saiba qual est sendo o andamento dos mesmos.

Algumas concluses...

Por se tratar de uma estratgia recente no campo da sade, percebemos que o cotidiano desta prtica encontra-se em processo de construo na rede. Ainda enfrentando algumas dificuldades at mesmo com relao ao seu papel. H um equvoco freqente que o de considerar o Apoio Matricial como superviso de caso, o que no vai de encontro com a proposta inicial do Apoio que o do envolvimento, de produzir desvio na forma como so feitos os procedimentos com o usurio. Outra questo a ser enfrentada pelos apoiadores quanto ao papel conseguir estabelecer com a equipe de referncia do C.S. o lugar que eles, apoiadores, ocupam - no so eles obrigados a repararem as falhas da rede no que tange a recursos humanos. Esta uma posio que tem que estar bem clara para todos da rede. Dado que fazemos parte de uma sociedade capitalista e, portanto, a lgica existente a da individualidade 5 , da segregao, competio, produo em alta escala, nveis discrepantes de desigualdade social, entre outras caractersticas to bem conhecidas por ns, fica, em muitos momentos, difcil a implementao de projetos que contemplam os princpios do SUS. Assim, a lgica da co responsabilizao proposta pelo Apoio Matricial leva a questionamentos das especialidades pelos profissionais, o que talvez diga de um modo de fazer diferenciado que ainda est sendo construdo por todos profissionais da sade e que se contrapem idia at ento vigente de ncleos de especialistas.
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Individualidade pensada enquanto estratgia de subverso lgica do coletivo.

Porm, fica bastante ntida a importncia que dada ao Apoio Matricial, a sua utilizao enquanto recurso disponibilizado pela rede de sade. Em alguns momentos, a participao do Apoio Matricial nas equipes de referncia parece ocupar um lugar de acolhimento das mesmas, em que o no saber tem seu espao garantido, que idias em conjunto podem surgir, que as prticas profissionais podem ser repensadas no intuito de se qualificar os servios da rede. Assim como a costura feita entre a clnica e o territrio se faz possvel e de modo concreto via Apoio, promovendo um trabalho mais efetivo com a preveno e a reabilitao. Deste modo, acreditamos ser necessrio que a experincia do Apoio Matricial seja posta em anlise entre seus atores, no intuito de favorecer sua potencialidade de agenciar mudanas nas prticas hegemnicas da sade, a fim de no incorrer no erro de se tornar um modo cristalizado de trabalho.

Bibliografia

BRAGA CAMPOS, F.C. & NASCIMENTO, S.P. Reciclando a herana do preventivismo: das equipes mnimas em UBS ao Apoio Matricial em Sade Mental s equipes de Sade da Famlia. Mimeo, 2003.

CAMPOS, G.W.S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. In: Cincia e Sade Coletiva Abrasco, v.4,n.2: p.393-403, 1999.

FIGUEIREDO, M.D. Sade Mental na Ateno Bsica: Um estudo hermenutico narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS - Campinas (SP). Dissertao de Mestrado. Campinas, 2005.

OMS Organizao Mundial de Sade. Relatrio sobre a sade no

mundo-

Sade Mental: nova concepo, nova esperana. Geneva: Biblioteca da OMS, p.173,2001.

ONOCKO CAMPOS, R. Clnica: a palavra negada. Sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos se sade mental. In: Sade em debate, Rio de Janeiro,v.25, n.58, p.98-111, maio/ago.2001.

SOMBINI, C.H.A.M. A Psicologia no Projeto PAIDEIA, do consultrio ao territrio? Os psiclogos e a poltica de sade mental da Secretaria Municipal de Sade Campinas. Dissertao de Mestrado, 2004.

Agradecimentos

Rosana e Juarez supervisores pela compreenso e solidariedade no trecho mais dolorido desta caminhada... s meninas Aprimorandas, bons encontros, sempre ligados pelas comidas... Boa sorte todas! equipe, aos usurios e familiares do Caps David Capistrano Filho, meu primeiro amor, obrigada pelo carinho, amizade, crescimento e aprendizado de vida compartilhado com vocs este ano. Ao Centro de Sade So Cristvo, pela contribuio direta na produo deste trabalho. Nara, a nossas conversas produtivas. Sua frase a eternizo aqui: A vida muito mais larga do que isso. Camila, obrigada por toda delicadeza com que cuidou de mim. Boa parceria a nossa! Izaura, pelo acolhimento carinhoso desde o dia da entrevista... as grandes caronas. Aos amigos de Luclia, pela aposta e confiana que sempre depositaram em mim. Muita saudade dessa turminha! Lvia, voc puxa a fila! Aos amigos Assisenses, consegui! O ano aconteceu! Valeu pela amizade a longas distncias... Aos amigos Campineiros, por fazerem comigo, um cotidiano mais alegre e nenhum pouco solitrio... minha Me e meu Irmo, por acreditarem no meu potencial, pela continncia, por vocs existirem na minha vida! Amo e sou apaixonada por vocs! Obrigada! Ao Alex ( na memria), que me ensinou que a vida pode ser muito mais leve...e que ela, a Vida, a virtude maior!