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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-290-A-20

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Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


M Baticle MC Commare C Glorion F Huel JL Sciberras AM Prieur P Touzet

Resumen. Actualmente, el tratamiento de las artritis juveniles idiopticas debe ser llevado a cabo por equipos pluridisciplinarios especializados. La rehabilitacin ocupa un lugar preponderante en este tratamiento. La mayora de las veces se realiza en el domicilio, particularmente durante las fases de remisin, y en un centro especializado o en el hospital, durante las crisis inflamatorias o tras un tratamiento quirrgico. El objetivo es prevenir o reducir las actitudes viciosas, conservar las amplitudes y el equilibrio muscular. Este tratamiento largo y difcil tiene como objetivos preservar el potencial funcional articular y asegurar al enfermo una vida lo ms normal posible.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
En la primera reunin del Comit de la liga internacional de asociaciones de reumatlogos (1994), en Santiago de Chile, se decidi dejar de hablar de artritis crnica juvenil o de artritis reumatoide juvenil, y ms bien de artritis juvenil idioptica (AJI). Esta decisin ha sido ratificada en la segunda reunin, celebrada en Durban (frica del Sur), durante la cual tambin se redefinieron los criterios de inclusin y de exclusin [23]. El tratamiento de las AJI es complejo y, actualmente, slo puede ser multidisciplinario [24]. Cuanto ms pronto se inicie una rehabilitacin ms se preservar el porvenir funcional del nio. La rehabilitacin tiene un papel importante en todos los estadios: al inicio, preventivo, a continuacin, de recupe-

Marc Baticle : Moniteur en mdecine physique et radaptation. Franois Huel : Moniteur en mdecine physique et radaptation. Jean-Luc Sciberras : Moniteur cadre, masseur kinsithrapeute. Centre de rducation fonctionnelle infantile (CRFI), chteau de Brolles, 77590 Bois-le-Roi, France. Marie-Christine Commare : Mdecine physique et radaptation (MPR), unit de rducation. Anne-Marie Prieur : Praticien hospitalier, unit dimmunologie, hmatologie, rhumatologie pdiatrique. Christophe Glorion : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service dorthopdie et de traumatologie pdiatrique. Hpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Svres, 75015 Paris, France. Philippe Touzet : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

racin articular y muscular y, por ltimo, paliativo para facilitar de la mejor forma posible todas las actividades de la vida cotidiana. Esta rehabilitacin tiene que adaptarse a todos los estadios de la enfermedad y puede llevarse a cabo en un medio hospitalario, en un centro de rehabilitacin o, muy frecuentemente, en el domicilio. La afeccin articular comienza con una sinovitis. Esta inflamacin produce dolor y la articulacin se pone espontneamente en una actitud antilgica (relajacin mxima de la cpsula articular, de los ligamentos y de los msculos). Muy rpidamente, las cpsulas, los ligamentos y los msculos se retraern y la actitud antilgica se convertir en una actitud viciosa irreductible. Al mismo tiempo, la proliferacin sinovial degradar el cartlago, sobre todo en las zonas de presin (presin aumentada por las contracciones). Debido a la inmovilidad, la zona de contacto ya no variar y se deformar. Ms tardamente, puede aparecer una fusin articular o, incluso, una luxacin o una dislocacin cuando la destruccin del cartlago est muy avanzada. Paralelamente, la inmovilidad, la inflamacin y los tratamientos con cortisona provocan amiotrofia y osteoporosis. Una rehabilitacin puede oponerse a estas evoluciones limitando las consecuencias de la inflamacin sinovial. Esta rehabilitacin es difcil y deben

efectuarla profesionales experimentados con un programa concreto. Es molesta y debe adecuarse e integrarse en la vida familiar y escolar del nio, teniendo en cuenta su edad.

Formas clnicas de las artritis juveniles idiopticas y bases del tratamiento farmacolgico
[24, 25]

Se piensa en el diagnstico de AJI ante una artritis que comienza antes de los 16 aos y que no tiene una etiologa conocida. La anamnesis, la exploracin clnica y la evolucin deben conducir al diagnstico. Se distinguen tres grandes subgrupos segn el modo de presentacin en los 6 primeros meses: las formas sistmicas (20 % de los casos), las formas poliarticulares (30 % de los casos) y las formas oligoarticulares (50 % de los casos) (cuadro I). Cada uno de estos subgrupos se define por sus caractersticas clnicas, bioqumicas y, a veces, inmunolgicas o genticas. En Francia, la prevalencia es de aproximadamente 3 000 casos. La incidencia es de 10 a 20 casos por ao por 100 000 nios menores de 16 aos, con una frecuencia algo mayor en la nia [7].

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Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin

Kinesiterapia

Cuadro I. Clasificacin de las artritis juveniles idiopticas (segn el grupo de trabajo de la International ligue against rheumatism).
Criterios Artritis sistmica Artritis precedida o acompaada de fiebre diaria de una duracin mnima de 2 semanas por lo menos con alguno de los siguientes signos: erupcin fugaz adenopata hepatosplenomegalia afectacin serosa Artritis que afectan a ms de cinco articulaciones durante los primeros 6 meses Exclusiones CINCA Otras enfermedades inflamatorias recurrentes

Poliartritis FR negativo

Presencia de factor reumatoide Artritis sistmica Ausencia de factor reumatoide Artritis sistmica Psoriasis en la familia Espondiloartropata en la familia Presencia de factor reumatoide Varn de ms de 8 aos HLA B 27 positivo Artritis sistmica Psoriasis en la familia Artritis sistmica

Poliartritis FR positivo

Artritis que afectan a ms de cinco articulaciones durante los primeros 6 meses y con presencia de factor reumatoide Artritis que afectan de una a cuatro articulaciones durante los primeros 6 meses

Oligoartritis

Entesitis en relacin con artritis

Artritis y entesitis o entesitis o artritis y por lo menos dos de los criterios siguientes: sensibilidad de las sacroilacas dolor raqudeo inflamatorio HLA B 27 historia familiar por lo menos de una de las siguientes patologas: uvetis anterior; espondiloartropata confirmada; colopata inflamatoria uvetis anterior varn de ms de 8 aos de edad Artritis y psoriasis o, en ausencia de psoriasis, artritis con dos de los siguientes criterios, como mnimo: dactilitis en el paciente punteado ungueal u oniclisis en el paciente psoriasis en la familia

Artritis psorisica

Presencia de factor reumatoide Artritis sistmica

FR: factor reumatoide; CINCA: sndrome crnico, inflamatorio, neurolgico, cutneo y articular; HLA: human leukocyte antigen.

Cuadro II. Estadios radiolgicos de Steinbrocker


Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Osteopenia, aposiciones peristicas Adems, pinzamiento de las interlneas Adems, erosiones subcondrales Adems, fusin de las interlneas

FORMAS DE INICIO SISTMICO

La mayor parte de los signos del cuadro clnico son extraarticulares. Estas formas suelen presentarse entre los 3 y los 5 aos de edad, con la misma frecuencia en las nias que en los nios, excepto antes de 1 ao de edad, perodo en que se presentan casi exclusivamente en las nias. En ocasiones, ha existido una infeccin otorrinolaringolgica en los das o semanas que precedieron a los primeros signos.
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y hepatosplenomegalia sin caractersticas especficas. Las localizaciones viscerales son, por orden de frecuencia decreciente, cardacas (esencialmente pericrdicas, pero tambin miocrdicas), pleuropulmonares (con ms frecuencia pleurales), abdominales (lesin peritoneal o supuracin profunda), renales (en relacin con la amilosis secundaria o los tratamientos) y por ltimo, excepcionalmente, neurolgicas (encefalticas) u oculares.
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Signos de laboratorio

Son inespecficos y expresan simplemente la existencia de un sndrome inflamatorio. No existen autoanticuerpos.


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Evolucin

Manifestaciones articulares

Puede producirse de una sola vez o en forma de crisis iterativas. Se puede observar desde una curacin total sin secuelas hasta destrucciones articulares muy invalidantes. Slo constituyen elementos pronsticos la gravedad y la precocidad de la afectacin articular.
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Manifestaciones extraarticulares

Tpicamente, la fiebre es oscilante, con una reascensin diaria siempre a la misma hora, y resistente, a menudo, a los tratamientos antipirticos. La erupcin cutnea suele ser maculosa y concomitante con la fiebre. De forma inconstante, se encuentran adenopatas 2

A veces, la lesin articular se retrasa varias semanas o slo se manifiesta por artralgias inespecficas. Las artritis que se manifiestan por una hinchazn articular y periarticular (sobre todo evidente a nivel de la rodilla, del carpo y del tarso) son simtricas, oligo o poliarticulares. Frecuentemente la columna cervical se ve afectada y a veces ello puede provocar una tortcolis. La articulacin temporomaxilar puede resultar afectada pero ms tardamente. Los signos radiolgicos evolucionan segn los estadios de Steinbrocker (cuadro II). Una radiografa de la columna cervical puede mostrar una inestabilidad supra o subyacente a una fusin vertebral.

Complicaciones

Son, esencialmente, la amilosis secundaria, rara pero grave, los retrasos de crecimiento en relacin con la enfermedad y/o el tratamiento corticoide y, por ltimo, las complicaciones teraputicas, de las cuales la ms importante es el sndrome de activacin macrofgica.
FORMAS DE INICIO POLIARTICULAR (fig. 1)

El dao poliarticular concierne, por lo menos, a cinco articulaciones, de forma simtrica y predominio distal; cualquier

Kinesiterapia

Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


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Nio de 9 aos con una artritis juvenil idioptica de forma poliarticular. Obsrvese el flessum de las rodillas con subluxacin posterior, el flessum de las caderas, el varus de los pies, el flessum de los codos, la afectacin del carpo y la actitud del raquis.
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Formas poliarticulares con poca o sin sinovitis

La rigidez predomina en el cuadro, difusa, de instauracin progresiva y sin ningn otro signo clnico manifiesto. En general, en los anlisis de laboratorio no se aprecia ninguna anomala. La evolucin discurre hacia la anquilosis articular no dolorosa.
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frecuencia, se asocia a una uvetis anterior crnica. sta, de instauracin absolutamente insidiosa, debe buscarse de forma sistemtica mediante un examen con lmpara de hendidura cada 3 meses. Si no se trata, puede originar graves secuelas.
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Oligoartritis de inicio tardo

Formas poliarticulares con criterios de espondiloartropata

articulacin puede resultar afectada (incluyendo la columna cervical y las articulaciones temporomaxilares). Pueden existir signos extraarticulares, pero son moderados. Estas poliartritis se caracterizan por su gran heterogeneidad.
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Formas con presencia de factores reumatoides

Representan el 10 % de las formas poliarticulares y afectan, esencialmente, a las nias de 8 a 10 aos. Con frecuencia, el dolor es el sntoma predominante del cuadro. Pueden existir ndulos cutneos. La lesin de la columna cervical puede producir una inestabilidad a nivel C1-C2. Rpidamente, se observan en las imgenes radiolgicas erosiones de las pequeas articulaciones de los dedos. Los resultados de laboratorio muestran que existe un sndrome inflamatorio a menudo importante y se confirma la presencia de factores reumatoides si el test de ltex es superior a 1/40 y el test de Waaler-Rose superior a 1/32 (en dos exmenes realizados con un intervalo de 3 meses). Con frecuencia, el pronstico es grave.
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Se trata de una inflamacin estrictamente perifrica, predominante en los miembros inferiores, asimtrica y que se presenta, sobre todo, en los varones hacia la edad de 10-12 aos que tienen, en la mayora de los casos, una historia personal y familiar tpica (espondiloartritis anquilosante, psoriasis, enteropata inflamatoria o sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter). De manera caracterstica, las entesis resultan afectadas. La evolucin suele producirse en forma de crisis que alternan con perodos de remisin ms o menos prolongados. La lesin oligoarticular puede generalizarse. Se detecta el antgeno HLA-B27 (human leukocyte antigen) en el 80 al 90 % de los casos.
FORMAS DE INICIO OLIGOARTICULAR

Afectan al varn de ms de 10 aos. Son frecuentes los dolores de insercin sea a nivel de los tendones. Sistemticamente, se busca el antgeno HLA-B27. Puede evolucionar hacia la curacin o hacia una espondiloartropata, en el 30 % de los casos.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
[26]

Es sintomtico y trata de controlar la inflamacin. Conjuntamente, se prescribe un tratamiento analgsico.


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Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Al inicio, se usan de forma sistemtica. De entrada, se prescriben cido acetilsaliclico e ibuprofeno. Los dems antiinflamatorios se utilizan, sobre todo, en el nio mayor. En la espondiloartropata, es mejor la indometacina.
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Corticoterapia

Representan el 50 % de las AJI. Afectan a menos de cinco articulaciones. No existe ninguna manifestacin extraarticular excepto, a veces y al inicio, algunos das de fiebre. Afectan preferentemente a las grandes articulaciones de los miembros inferiores, de forma asimtrica. Con frecuencia, el dolor es moderado. Cuando inicialmente una sola articulacin se ve afectada, se plantea un problema diagnstico. Existen dos tipos diferentes de estas formas de inicio oligoarticular: un tipo de inicio temprano y otro de inicio tardo.
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Se utiliza en grandes dosis en las formas sistmicas resistentes a los AINE o complicadas y en las uvetis, a veces en forma de bolo intravenoso. En las formas poliarticulares o en espondiloartropatas muy inflamatorias resistentes a los AINE se aplica en dosis bajas y de manera transitoria. Se pueden efectuar infiltraciones de corticoides en las formas oligoarticulares resistentes a los AINE y en las articulaciones que presentan un grado de inflamacin muy elevado en las formas poliarticulares.
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Inmunosupresores

Formas con presencia de anticuerpos antinucleares

Oligoartritis de inicio temprano

Representan el 35 % de las formas poliarticulares y afectan, esencialmente, a las nias antes de los 3 aos de edad. Existe un alto riesgo de uvetis. El pronstico es variable.
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Formas poliarticulares con gran sinovitis

Afectan con la misma frecuencia a las nias que a los nios, particularmente entre los 8 y los 10 aos. El dolor es moderado. La lesin tendinosa es frecuente. A menudo, existe un sndrome inflamatorio; no hay autoanticuerpos. La evolucin articular es muy variable.

Afectan a la nia antes de los 5 aos de edad. La mayora de las veces, la molestia funcional es mnima. La localizacin en la columna cervical o en la articulacin temporomandibular puede pasar desapercibida. Los anlisis de laboratorio muestran una inflamacin moderada, incluso ausente. Existen anticuerpos antinucleares en el 70 % de los casos, que presentan un aspecto moteado. Al inicio, los signos radiolgicos muestran una infiltracin de las partes blandas y, ms tardamente y de forma inconstante, alteraciones de la interlnea articular. La evolucin articular suele ser favorable, poco destructiva. En el 30 % de los casos, puede volverse poliarticular. Con

Pueden usarse en las formas poliarticulares y en las formas sistmicas resistentes a las dems terapias, as como en el caso de amilosis (metotrexato, clorambucil).
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Tratamientos de fondo tales como las sales de oro y los derivados sulfhidrilados

En ocasiones, todava se utilizan en las formas poliarticulares resistentes a los AINE y, tradicionalmente, en la espondiloartropata.
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Inmunoglobulinas

Se utilizan en las formas sistmicas graves y en caso de amilosis. 3

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Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


EN FASE AGUDA INFLAMATORIA

Kinesiterapia

Autotrasplante

Actualmente, se est ensayando la reconstitucin inmunohematolgica con el autotrasplante de clulas madre de mdula sea, hecho que significa una intensificacin teraputica.

Rehabilitacin en la artritis juvenil idioptica


La rehabilitacin, que se inicia lo ms pronto posible, requiere un buen conocimiento de la evolucin del proceso inflamatorio, as como de las complicaciones vinculadas al tratamiento. El objetivo consiste en preservar el potencial funcional, circunstancia tanto ms difcil cuanto ms temprana y extensa es la afeccin [35]. Las acciones que se efectan son de tipo preventivo, curativo y paliativo. En cuanto a las acciones de carcter preventivo, la dificultad reside en la aceptacin por parte del nio y de su familia de las actuaciones, a veces molestas, de tipo teraputico que suponen la prctica de un seguimiento regular y estricto. stas obligan a llevar aparatos de reposo o de funcin, as como a una limitacin de la actividad, mientras que la prdida funcional an parece ser mnima. Las acciones teraputicas de tipo curativo tienen como objetivo la recuperacin de los sectores articulares deficientes que ponen en peligro el porvenir funcional y, en especial, la marcha. Los cuidados paliativos desarrollan una estrategia de economa articular, de verdadera educacin gestual y proporcionan medios de substitucin y adaptacin del entorno y del nivel de actividad del nio (concepto de duelo). En la rehabilitacin es necesario establecer una relacin de confianza entre cada uno de los miembros del equipo teraputico, el nio y su familia. El tratamiento es largo, difcil y doloroso, particularmente en el perodo de crisis inflamatoria. Por lo tanto, es importante que el terapeuta trate de utilizar todos los medios que estn a su disposicin y, en particular, los ldicos. La rehabilitacin se organiza segn tres situaciones clnicas: una fase aguda inflamatoria que corresponde a los perodos de crisis de la enfermedad; una fase fra que se intercala entre las crisis pero, durante la cual, las lesiones, especialmente las articulares, pueden agravarse por un simple factor mecnico; por ltimo, una fase de remisin que se ocupa del tratamiento de las secuelas. Esta ltima concierne al adulto joven. 4

Ms fcilmente controlada en las formas monoarticulares, la evolucin puede ser preocupante en las formas generalizadas porque los dolores pueden ser fuertes y puede haber una gran alteracin del estado general. Las tcnicas de rehabilitacin que se utilizan son las que se describen clsicamente en rehabilitacin articular y muscular [18], pero adaptadas tanto al umbral lgico del paciente como a sus posibilidades de participacin.
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difcil es limitar las desviaciones de la parte posterior del pie. Su potencial evolutivo aumenta con la deformacin. Entonces, las ortesis de posicin se adaptan con dificultad y su eficacia resulta muy limitada. Medios utilizados para la instalacin Los medios que se utilizan son: camas de inclinacin variable y cuas de gomaespuma a medida; camas adaptadas de gomaespuma inyectada, muy cmodas, que permiten controlar mejor las inclinaciones de la pelvis; andadores planos acondicionados (ejemplo: instalacin de una barra de traccin); sillas de ruedas acondicionadas (ejemplo: afeccin localizada de la rodilla); montajes de varias ortesis cruropdicas de postura, unidas o no y provistas de aletas antirrotatorias (fig. 2); colocacin en traccin intermitente o continua. La particularidad de las AJI tiende a fijar las articulaciones en la posicin en que se colocan. Por lo tanto, es necesario realizar, en cuanto ello es posible, cambios de posicin como complemento de la instalacin de base. Como stos resultan muy dolorosos, se realizan tras masaje o aplicacin de calor, a una velocidad muy baja y sin generar tensin.
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Tratamiento de los miembros inferiores

Actitudes viciosas La cadera tiende a colocarse en flexin-aduccin o en ligera abduccin y rotacin interna. La rodilla se posiciona en flessum debido a los desequilibrios tensionales de los planos capsulares y musculoaponeurticos posteriores. El potencial retrctil de los msculos gemelos e isquiotibiales parece muy alto. El tobillo y el pie se colocan, la mayora de las veces, en flexin plantar por accin del trceps sural. Esta deformacin acompaa a un varus calcneo a nivel de la parte posterior del pie, al que se aade un antepi en hlice (tendencia a la inversin a nivel de la mediotarsiana que tiene por efecto ahondar el arco interno mientras todo el apoyo reside en el radio externo cuando se coloca en soporte ponderal). Los dedos del pie se colocan en forma de garra. Tambin es posible encontrar una insuficiencia en la flexin plantar. Se asocia a un valgus de la parte posterior del pie y a un aplastamiento de la bveda plantar con un mayor apoyo sobre la cabeza del primero y segundo metatarsianos. En este caso, los dedos del pie se desvan lateralmente hacia fuera. El hallux valgus puede obstaculizar la reanudacin del apoyo. Instalacin Se trata de una colocacin en reposo que permite una descarga articular. El objetivo es limitar el dolor al evitar la rigidez en actitud viciosa. La instalacin correcta coloca a los miembros inferiores en posicin recta, con rotaciones neutras y ligera abduccin a nivel de las articulaciones coxofemorales (20) y pie a 90 en relacin con la pierna. La abduccin femoral puede aumentar por necesidades de centrado articular (osteonecrosis de la cabeza femoral). En este caso, se vigilar la extensibilidad de los msculos abductores. Si bien es relativamente fcil controlar las amplitudes de la tibiotarsiana, lo

Tratamiento de los miembros superiores

Actitudes viciosas El hombro resulta afectado en las formas generalizadas. La articulacin glenohumeral tiende a fijarse en aduccin, rotacin interna y ligera flexin. Esta limitacin se acompaa de modificaciones seas asociadas a una amiotrofia. El hombro se vuelve inestable, hecho que da lugar a problemas a nivel del manguito de los rotadores. Estas condiciones pueden comprometer la reanudacin de la marcha con muletas. El codo evoluciona hacia una limitacin de sus amplitudes en la extensin, la pronacin y la supinacin. Estos dficit, sumados a los del hombro y de la mano, influyen en las acciones cotidianas como el aseo personal y el vestirse, y tambin en la posibilidad de tirar, empujar y apoyarse para levantarse o descargar su espalda. La mueca y la mano se colocan en flexin por accin del pannus sinovial de la cara dorsal de la articulacin. La tensin de los msculos flexores acenta la deformacin. Esta mala posicin se acompaa de un dficit de los msculos extensores y de una desviacin del carpo y del metacarpo con inclinacin cubital o radial. Esta ltima se compensa con una desviacin de los dedos en

Kinesiterapia

Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


table. Las posturas alternadas sobre el cojn o con entablillado de flexin y, despus, de extensin, se aceptan mejor. La mueca y la mano se sostienen con la ayuda de una ortesis antilgica de reposo. Si el paciente lo tolera, el utilizar alternadamente ortesis de flexin y de extensin permitir limitar la rigidez. Las ortesis de correccin estn contraindicadas en este estadio.
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stos pueden producir atrofia muscular, por lo que se recomienda limitar su utilizacin y asociar ejercicios de recuperacin muscular.
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Tratamiento del dolor

Tratamiento de la columna vertebral

Actitudes viciosas Se debe prevenir la inversin de la curvatura de la columna cervical. Esta actitud viciosa supone una proyeccin de la cabeza hacia adelante que, con frecuencia, se asocia a una limitacin asimtrica de las rotaciones. Si las articulaciones temporomaxilares estn afectadas se observa una disminucin de la apertura de la boca que se acompaa de dolores al masticar, haciendo difcil la alimentacin. A nivel de la columna dorsolumbar, la actitud en cifosis total es la ms comn. La recuperacin de la horizontalidad de la mirada comporta una sobrecarga del eje cervicodorsal. La cifosis, al aumentar las presiones a nivel de la cara vertebral anterior, es responsable de aplastamientos espontneos en un hueso que se encuentra fragilizado. Esta deformacin dolorosa es autoagravante. Ms raramente, puede aparecer una hiperlordosis con espalda hundida, secundaria a un flessum de cadera. Instalacin El decbito dorsal se organiza estrictamente de plano en alternancia con el decbito ventral, con cuidado de no constreir la regin cervical as como los pies, que deben estar libres. Medios que se utilizan en la instalacin En lo que se refiere a las articulaciones temporomaxilares, para su reposo se requiere una alimentacin molida, incluso un suplemento mediante sonda. La instalacin vara en funcin de la gravedad de la deformacin y de su antigedad, as como del riesgo de aparicin de una luxacin atloaxoidea. A nivel de la columna cervical, segn la gravedad de las deformaciones, la posicin puede controlarse con una simple almohada anatmica, un collar cervical ms o menos rgido, una minerva con pechera, la traccin por halo craneal o un yeso halo-cast en el postoperatorio. Transitoriamente, puede ser necesario llevar un cors lumbar de mantenimiento. Se debe tener presente que

2 Ortesis de reposo cruropdica.

sentido inverso. La articulacin es inestable debido a la subluxacin dorsal de la cabeza radial. Las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas se colocan en flexin por accin de los flexores. Con frecuencia, estas ltimas estn limitadas en ambos sentidos y, a veces, anquilosadas. Las distensiones y las rupturas tendinosas o ligamentosas son responsables de las deformaciones de los dedos denominadas en ojal o en cuello de cisne y, ms raramente, en mazo y pulgar en Z. Instalacin La articulacin glenohumeral se coloca en abduccin a 90 en el plano del omplato y las amplitudes de rotacin se controlan dentro de un sector que vara desde 10 de rotacin interna hasta 40 de rotacin externa. Se da prioridad a la rotacin externa y a la extensin a nivel del codo. Cuando la pronacin y la supinacin del antebrazo estn limitadas, el posicionamiento se lleva a cabo a la inversa de la mayor limitacin, a condicin de conservar una amplitud mnima de 30 en supinacin. En la fase aguda, la mueca y la mano se colocan en una posicin lo ms cerca posible de la posicin de funcin. Medios que se utilizan en la instalacin En lo que respecta al hombro, se necesita un cojn de abduccin para la instalacin. A nivel del codo, el posicionamiento con una ortesis de tipo helicoidal o articulada se considera difcilmente sopor-

Debe tenerse en consideracin el dolor del nio y evaluarlo [15, 17]. Se trata de un dolor de tipo inflamatorio que se acompaa de una tumefaccin de la articulacin debido a la existencia de un edema periarticular al que se puede asociar un derrame intraarticular variable. El dolor provoca una amiotrofia rpida. Es responsable de contracturas musculares que consolidan las deformaciones y aumentan las degradaciones articulares creando zonas de hiperpresin localizadas. El masaje con finalidad antilgica, asociado con las tcnicas para reducir la tensin que se aplican de modo suave y progresivo, alivia eficazmente. El edema, por el hecho de limitar el retorno venoso as como la movilidad articular, se trata mediante drenaje linftico manual y la posicin en declive.
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Fisioterapia

La fisioterapia constituye un valioso adyuvante al inicio y, a veces, tambin al final de una sesin de rehabilitacin. Incluye, principalmente, aplicaciones de compresas y paos calientes hmedos. El fro parece tolerarse menos, excepto en las articulaciones muy inflamatorias que presentan una reaccin lquida. La electroestimulacin transcutnea con finalidad antilgica se utiliza, sobre todo, en el adolescente para los dolores de origen vertebral o las ciatalgias (con motivo de la reanudacin de la actividad, por ejemplo). Los ultrasonidos se usan en las contracturas musculares as como en las tendinitis.
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Balneoterapia

La balneoterapia en agua caliente (de 35 a 37 C) es una condicin previa indispensable para las actividades cotidianas y facilita las sesiones de rehabilitacin. En el domicilio, un bao de una media hora, asociado a una automovilizacin lenta de las articulaciones, permite un desentumecimiento ms rpido y mucho menos doloroso que en seco. La duracin del desentumecimiento matinal vara en funcin del grado de la afeccin y del estado inflamatorio. Tras una crisis, permite la reanudacin progresiva de la actividad en buenas condiciones mecnicas y constituye una etapa del protocolo de reverticalizacin. 5

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Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin

Kinesiterapia

Ejercicio articular

Se refiere a las tcnicas de movilizacin pasiva o activa asistida que se llevan a cabo en cuanto es posible. Los movimientos se efectan lentamente en los sectores articulares libres, de forma analtica, para evitar al mximo las compensaciones y respetando el lmite del dolor. Cada movimiento se mantiene durante varios segundos en la amplitud obtenida para que el nio tenga tiempo de relajarse. Las tcnicas de movilizacin tienen que permitir una descompresin de las articulaciones que limite el dolor, as como la impaccin de las superficies articulares responsables de lesiones a nivel de los cartlagos (fig. 3).
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3 Movilizacin especfica de la rodilla.


especfica, los estiramientos asociados a las posturas manuales e instrumentales, la colocacin en traccin y los aparatos de postura dinmica permitirn evitar o limitar las secuelas. Subluxacin posterior de la tibia bajo el fmur en el marco de un flessum de rodilla El flessum de rodilla es la situacin que se halla con ms frecuencia. La tibia se coloca hacia atrs y hacia afuera respecto a la extremidad inferior del fmur, aumentando el aspecto de flessum y de valgum de la rodilla. Es importante evaluar cada una de estas desviaciones. Las maniobras de reduccin se realizan con tomas cortas (sin brazo de palanca), en descompresin y deslizamiento de atrs adelante de la tibia bajo el fmur, para evitar la formacin de una muesca condlea por el efecto de leva. La reduccin de la deformacin necesita, a menudo, la colocacin de una traccin intermitente o continua que pese 1/10 del peso del cuerpo. Aparte de las sesiones de rehabilitacin, el mantenimiento de la postura puede obtenerse mediante una ortesis de correccin progresiva o de sector. Se discute el tratamiento quirrgico en las articulaciones muy inflamatorias en flessum irreductible superior a 30. Subluxacin externa de rtula La subluxacin externa de rtula se presenta por distensin de los alerones rotulianos internos e insuficiencia del vasto interno. Los factores agravantes son el flessum y el valgus. Se indica la utilizacin de tcnicas de fortalecimiento muscular, en particular aquellas que se emplean en neurofacilitacin propioceptiva, as como los mtodos que emplean las reacciones posturales porque pueden inducir colocaciones en tensin articular muy progresivas. Puede ser necesario utilizar una rodillera de recentrado. Luxacin externa de rtula La luxacin externa de rtula puede aparecer de forma brusca. Con frecuencia, se acompaa de un flessum y de un valgum. La rehabilitacin, tras intervencin quirrgica, trata de recuperar primero la extensin de la rodilla y, despus, la flexin. En el postoperatorio, la rodilla se coloca en un entablillado cruropdico o en una simple tablilla de Zimmer durante un perodo de 6 semanas. El ejercicio muscular se inicia el 3er da con la tablilla. El ejercicio articular empieza cuando remite el edema, con amplitudes libres y sin colocar en tensin las suturas. La recuperacin, tras cicatrizacin interna, debe ser prudente para evitar una recidiva. La reanudacin de la marcha se efecta con la ortesis asociada a ejercicios de control de la rodilla en plano inclinado y balneoterapia. Cadera La lesin de esta articulacin representa, por el hecho de su repercusin funcional (prdida potencial de la marcha), un momento crucial en la vida del nio que presenta una AJI. En el perodo agudo, la colocacin en descarga mediante bandas de traccin pegadas a la piel o no que pesen 1/10 del peso del cuerpo permite limitar el dolor y reducir progresivamente la actitud viciosa. Se busca la extensin y una rotacin neutra, as como una ligera abduccin de 20 a 30. La recuperacin articular suele acompaarse de una traccin nocturna. Durante el da, se obtiene una descarga parcial mediante la utilizacin de una bicicleta sin pedales. Durante la rehabilitacin se trabajan particularmente las amplitudes de extensin, abduccin y rotacin externa. Se busca fortalecer los glteos, el cudriceps, los isquiotibiales y el trceps sural. La reanudacin de la deambulacin depende de la lesin (necrosis, excentracin, destruccin) y de la recuperacin articular. Dicha reanudacin se efecta progresivamente utilizando el plano inclinado y la balneoterapia. La descarga parcial se obtiene gracias a una bicicleta sin pedales. sta facilita el buen alineamiento articular, as como un fortalecimiento muscular (fig. 4).

Ejercicio muscular

[40, 41]

Esta fase se limita, por una parte, a conservar las propiedades fsicas del msculo, es decir, su capacidad a dejarse alargar por medio de estiramientos lentos y suaves y su contractilidad en respuesta a un trabajo isomtrico de diferentes amplitudes y, por otra parte, a realizar un trabajo dinmico asistido en descompresin articular, a partir del momento en que las condiciones locales lo permiten. Sea cual sea el tipo de trabajo muscular, incluyendo el isomtrico, las tensiones articulares aumentan. La rapidez del movimiento es tambin un factor de tensin. Los efectos mecnicos sobre la articulacin son variables en funcin del nivel de degradacin de la misma. La eleccin de la tcnica debe ser dirigida por la observacin clnica.
EN LA FASE FRA

Pueden describirse dos situaciones.


I

Ejercicio

Esta rehabilitacin se efecta en el marco de un seguimiento ortopdico. Las sesiones, de una duracin de 45 minutos y con una frecuencia de dos a tres por semana, se organizan en la consulta con el kinesiterapeuta. Deben comprobarse la adaptacin y la utilizacin regular de los aparatos. Cualquier agravamiento del estado ortopdico obliga a consultar sin demora.
I

Recuperacin funcional y realineamientos articulares

La regresin de los fenmenos inflamatorios agudos permite emprender la recuperacin funcional. sta impone un realineamiento articular. La eleccin de las tcnicas depende del estado ambulatorio del paciente, de su cooperacin y de la gravedad de las deformaciones. La movilizacin pasiva 6

Kinesiterapia

Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


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Calzado interior moldeado con reparto de los apoyos.

4 Bicicleta sin pedales.


Pie Se suelen observar dolores de apoyo inflamatorios, osteoporticos o mecnicos debidos a las deformaciones. Las tcnicas de masaje, movilizacin y estiramiento se completan llevando plantillas de distribucin de apoyo y ortesis que facilitan la reanudacin de la marcha (fig. 5). Columna La mayora de las veces, la columna se coloca en cifosis global. Sin embargo, puede ocurrir que, bajo la influencia del flessum de cadera, la pelvis se coloque en anteversin provocando una hiperlordosis. sta se compensa por un aumento de la cifosis dorsal y una inversin de la curvatura cervical. En este caso, la reanudacin de la marcha puede acompaarse de manifestaciones dolorosas ligadas a sobrecargas mecnicas de las zonas bisagra o de las articulaciones apofisarias posteriores a nivel lumbar e, incluso, de dolores de tipo radicular. Los ejercicios de movilidad que incluyen la caja torcica, as como la reeducacin postural, son indispensables. Tienen en consideracin la eventual existencia de aplastamientos vertebrales y la aparicin de una escoliosis. La reeducacin respiratoria participar en la movilizacin costal durante la inspiracin y, gracias a ello, se limitar el dficit. La utilizacin de relajantes de presin va en este sentido. Las ortesis que se utilizan son el cors lumbar, el cors anticifosis y el cors de reduccin de escoliosis (CTM [cors de Chneau-Toulouse-Mnster]). Puede ser necesaria la colocacin en traccin mediante halo de reduccin (ejemplo: tortcolis con destruccin sea). Estos dispositivos se acompaan siempre de un ejercicio muscular y de una estrecha vigilancia, especialmente, del aspecto neurolgico.

En caso de subluxacin de la apfisis odontoides, est contraindicado el trabajo en extensin de la columna cervical superior. Hombro La articulacin glenohumeral se ve afectada ms raramente; la recuperacin articular concierne a la abduccin y a la rotacin externa. El fortalecimiento muscular se refiere, ms particularmente, a los msculos que descienden la cabeza humeral y a los abductores de la misma. Es posible utilizar muletas axilares de ayuda para la marcha. Codo Las tcnicas manuales de recuperacin articular con posturas que alternan la mxima movilidad con ortesis del tipo de un entablillado son ms adecuadas que las ortesis dinmicas. El apoyo sobre los codos puede ser doloroso y hacer imposible la utilizacin de muletas antebraquiales. Mano La movilizacin rigurosa y la postura para prevenir deformaciones de las articulaciones del carpo y de los dedos condicionan el porvenir funcional del miembro superior. La tcnica de movilizacin debe ser analtica antes que global. La terapia debe orientarse hacia un trabajo de destreza ms que de fuerza y buscar las compensaciones menos nocivas, as como las adaptaciones materiales ms rentables en trminos de economa articular. La ergoterapia tiene, en este caso, un papel importante. La rehabilitacin se completa con la utilizacin de ortesis de correccin diurnas u ortesis de funcin especializada, tales como las ortesis de oposicin o de estabilizacin del pulgar. Las ortesis de reposo se llevan de noche y colocan la mano y la mueca en posicin de funcin [1, 11] (fig. 6).
EN EL ESTADIO DE SECUELAS

la respuesta al tratamiento farmacolgico, de la gravedad de la enfermedad y, tambin, de la calidad de la rehabilitacin durante toda esta evolucin. En el terreno articular, la aparicin de una artrosis temprana es la norma. La lesin de las rodillas y de las caderas es ms invalidante y abarca dolores, actitudes viciosas y prdida de la marcha. Como ltimo recurso, se utilizar la silla de ruedas manual o, ms a menudo, elctrica. En los miembros superiores, la lesin de las extremidades limitar la independencia. A veces, las lesiones extraarticulares pueden predominar en el cuadro clnico, en particular las oculares. En este estadio, la rehabilitacin slo puede concebirse en el marco de un programa de readaptacin o quirrgico, a medio o a ms largo plazo. El ejercicio articular y muscular descrito precedentemente ser indispensable.

Readaptacin
La readaptacin figura en el tratamiento a largo plazo de un nio con AJI al cual se trata, la mayora de las veces, en su domicilio. Se basa en la participacin indispensable del nio y de su familia, los cuales deben comprender y adquirir un cierto nmero de tcnicas: prevencin articular, colocacin y control de las ortesis, etc. Sin embargo, estas tcnicas no pueden abarcar por s solas la readaptacin que hace referencia a la acomodacin del entorno del nio, a su orientacin en las actividades deportivas y de ocio, a su escolarizacin y, ms tarde, a su vida profesional para favorecer el desarrollo afectivo, intelectual y psicomotor y una autonoma real.
PREVENCIN DEL DETERIORO ARTICULAR
I

Economa articular

En la fase de remisin, la terapia se confronta a las secuelas. stas dependen de

De regreso al domicilio, algunas acciones de la vida cotidiana, efectuadas sin 7

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Kinesiterapia

6 Ortesis. A. Ortesis nocturna. B. Ortesis de funcin.


precaucin, pueden causar tensiones mecnicas nocivas en las articulaciones contribuyendo a su desestabilizacin temprana. El nio y su familia deben aprender e integrar un conjunto de movimientos y tcnicas de carcter preventivo durante su estancia en un centro de rehabilitacin. Antes de irse del centro, se les distribuye una explicacin por escrito la cual incluye esquemas simples y explicativos que comparan los gestos perjudiciales con los gestos preventivos y que les servir de ayuda para recordar lo aprendido [11]. Principios preventivos en las lesiones de los miembros superiores Proscribir cualquier prensin de fuerza y todos los movimientos que puedan acentuar una deformacin existente. No coger nunca un objeto pesado sino, al contrario, buscar un levantamiento mediante toma bimanual, con distribucin de la carga sobre los antebrazos, trayendo el objeto cerca del cuerpo o utilizando astucias tcnicas (mochila, carrito, etc.). Evitar la prensin digitopalmar, particularmente cuando se efectan presiones en rotacin (pomos, tapas a rosca) y la toma polidigital de objetos finos (estilogrficas), prefiriendo la toma global que puede ayudarse, si es necesario, con adyuvantes tcnicos (abregrifos y utensilios de mangos grandes). Para levantarse a partir de la posicin sentada, no apoyarse en las muecas. Utilizar un asiento sobreelevado que facilite la incorporacin. Principios preventivos en las lesiones de los miembros inferiores La preservacin de la articulacin coxofemoral es un objetivo prioritario para el porvenir funcional del nio con AJI, pero tiene que ser compatible con la autonoma. Ello ha conducido al concepto de descarga activa, procedimiento en el que las tensiones mecni8 cas se trasladan de la cadera a la pelvis utilizando una bicicleta sin pedales o un triciclo. Esta descarga activa se pone en prctica desde el principio y ampliamente a partir de la aparicin de los primeros signos de dao de la articulacin coxofemoral y, con frecuencia, se asocia a una traccin nocturna. Las actividades en bipedestacin prolongada tienen el mismo efecto. Hay que favorecer, pues, su realizacin en posicin sentada mediante el acondicionamiento del lugar de trabajo: asiento sobreelevado y mesa adaptada. Por ltimo, el peso tambin es un factor de desgaste y de sobrecarga de las articulaciones sustentadoras (caderas y rodillas), por lo que se debe tener en cuenta la higiene ponderal y est contraindicado llevar carga.
I

Prevencin de la rigidez y de las actitudes viciosas

La lucha contra la rigidez facilita la prevencin del deterioro articular. Se aconseja un bao caliente al despertar, en la baera familiar, con movilizacin de todas las articulaciones, sobre todo en las formas con desentumecimiento matinal prolongado. Incluso en la escuela, debe combatirse el mantenimiento de una articulacin en la misma posicin, causa de rigidez; la posicin sentada debe interrumpirse peridicamente por algunos pasos y la escritura por autoejercicios de movilizacin y de extensin de los dedos y de la mueca y por ejercicios de autoestiramiento. Por ltimo, se estudia la instalacin del nio para prevenir actitudes viciosas. Posicin acostada El decbito dorsal, con los miembros inferiores en extensin, es la mejor posicin. La adicin de un cojn o de una tabla en el extremo de la cama mantiene los pies en ngulo recto. En cambio, no se debe colocar un cojn bajo las rodillas porque mantiene el flessum.

El decbito ventral, con los pies por fuera de la cama, es una buena postura de extensin. La posicin de esfinge, como postura de da, permite continuar con las actividades. No se aconsejan el decbito lateral ni, con mayor motivo, la posicin acostada con las piernas flexionadas. Sin embargo, ello puede ser posible con un cojn entre las piernas y evitando su cruce. Por ltimo, cuando hay dao de vrtebras cervicales, hecho que puede implicar una actitud viciosa en flexin del cuello, es preferible reducir al mximo el tamao de la almohada y dormir en una cama plana. Posicin sentada Requiere una correcta adaptacin del puesto de trabajo. Para efectuar las actividades complicadas, es preferible la posicin sentado-de pie que se logra gracias a una silla regulable en altura (preferentemente, sistema con ruedas) y a una mesa adaptada. En los casos difciles, es ideal utilizar una silla con asiento regulable.
I

Ortesis y ayudas tcnicas

Ortesis Su objetivo es mantener el segmento de miembro en la posicin elegida, de reposo o de funcin. En general, se fabrican en material termoplstico liviano que permite adaptaciones. Su prescripcin debe definir los efectos mecnicos que se buscan, la posicin articular deseada y las condiciones de utilizacin, particularmente su duracin. Esta prescripcin slo tiene sentido si se acompaa de un control regular: observancia y tolerancia, resultado, complicaciones eventuales tales como puntos de apoyo cutneo, dolores y reacciones inflamatorias o alrgicas. Ortesis de reposo y de postura [1] Proporcionan una postura o una inmovilizacin de la articulacin afectada

Kinesiterapia

Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


llave abregrifo, que limita las tomas en torsin-rotacin; dispositivos de suplencia: pinza recogeobjetos, cuando el nio no puede agacharse, peine de mango largo en las limitaciones codo-hombro, cepillo de dientes elctrico, metecalcetines, pasapginas, etc.; cierres adhesivos para facilitar el acto de vestirse. Las ayudas tcnicas se conciben para un interior cuya adaptacin se podr verificar durante una visita al domicilio: acondicionamiento del puesto de trabajo (asiento, pupitre), de los sanitarios (asiento del WC sobreelevado) y de la cocina.

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con la finalidad de limitar las tensiones mecnicas y mantener una posicin correcta: posicin de reposo: con utilizacin casi permanente de la ortesis durante una crisis inflamatoria en la que contribuye a reducir los fenmenos dolorosos y a prevenir la instalacin de una actitud viciosa antilgica; el riesgo principal que consiste en una rigidez articular puede prevenirse con una movilizacin por lo menos dos veces al da, infradolorosa, en la posicin de reposo; posicin de funcin: de utilizacin nocturna y slo en una articulacin enfriada; frecuentemente, sin embargo, se utiliza la ortesis de postura hacia el fin de una crisis inflamatoria en la que substituye las posturas que obtiene el kinesiterapeuta, permitiendo que durante el reposo no se pierda lo que se ha ganado en las sesiones; en este caso, la ortesis se realiza con material termoplstico y se modifica segn los resultados articulares obtenidos, para acercarse a la posicin de funcin (rehabilitacin de un flessum de rodilla, de codo, ganancia en flexin dorsal de una mueca o de un tobillo); durante esta fase de ganancia a nivel articular, la duracin de la utilizacin depende de la correccin que se obtenga; dinmicas: algunos equipos utilizan ortesis de postura dinmicas con tablas, resortes o elsticos para recuperar las rigideces de los dedos. Ortesis de actividad Mantienen la articulacin afectada en su posicin de funcin o lo ms cerca posible de sta si la articulacin est deformada, durante una actividad potencialmente deformante, limitando tensiones mecnicas nocivas o bien estabilizando una articulacin inestable. Su tolerancia y aceptacin por parte del nio son primordiales porque se utiliza durante las actividades cotidianas. Debe estorbar muy poco, ser ms corta que las ortesis de reposo, estar fabricada con material liviano (termoplstico o tejido emballenado) y cmoda (forrada con gomaespuma o cuero), cuidando una cierta esttica (eleccin del color). La ms corriente es la ortesis corta de mueca que se utiliza cuando se escribe, en la escuela, y tambin en todas las dems actividades manuales. Ayudas tcnicas Estos dispositivos, que se fabrican en el taller de ergoterapia o que se compran en las tiendas, son tiles para la proteccin articular porque suprimen los gestos nocivos o suplen amplitudes articulares disminuidas. Deben utilizarse ampliamente: utensilios de mango grueso (estilogrfica, cubiertos) que limitan las tomas finas;

VIDA DEL NIO CON ARTRITIS JUVENIL IDIOPTICA


I

Organizacin del tratamiento

[10]

En la mayora de los casos, el nio debe y puede tratarse en el domicilio. La correcta realizacin del programa ambulatorio implica: una adhesin del nio y de la familia al tratamiento, la cual slo podr obtenerse si ste es perfectamente comprendido; por eso, es til que la informacin didctica utilice todo tipo de presentacin posible: explicaciones orales, escritas, demostraciones de utilizacin de las ortesis y ayudas tcnicas, maniobras de autoflexibilidad y autoestiramiento; el tratamiento debe ser simple y compatible con la escolarizacin, la vida social y la vida familiar; la ejecucin del programa se estimula mediante un control regular: clnica, exmenes complementarios y ortesis; por otra parte, por la realizacin de estudios que permitan evaluar la eficacia, estudios articulares y estudio funcional tipo MIF nio (medida de la impedancia funcional en nios) y, por ltimo, por la propuesta de estancias cortas en un centro de rehabilitacin especializado, por ejemplo durante las vacaciones escolares para intensificar la rehabilitacin; si la evolucin conduce a una hospitalizacin o a una estancia de larga duracin en un centro de rehabilitacin, es conveniente que las tareas escolares continen en la medida de lo posible; las asociaciones de ayuda a los familiares proporcionan un apoyo my til.
I

A travs de la informacin precisa que se suministra a la escuela, se podrn obtener las adaptaciones necesarias, si es preciso, estableciendo una convencin de integracin con la ayuda de una comisin de educacin especial: acondicionamiento del asiento y del pupitre, utilizacin de ortesis de mueca y estilogrficas modificadas, respeto de los perodos de desentumecimiento, limitacin del porte de carga mediante la utilizacin de un doble juego de libros escolares e incluso la modificacin de los accesos para permitir los desplazamientos en bicicleta sin pedales. Como complemento de la escolaridad, con frecuencia se propone la intervencin de un equipo especializado que forma parte de un servicio de educacin especial y de cuidados a domicilio. El problema de la orientacin escolar y profesional del nio con AJI debe abordarse lo ms pronto posible a la luz de la evolutividad previsible de su enfermedad y de sus posibilidades escolares. Esta reflexin es pluridisciplinaria: mdicos, ergoterapeutas, docentes, consejeros de educacin y deseos del nio. En las formas poliarticulares, la orientacin es hacia una actividad sedentaria, poco exigente en el aspecto articular, pero que suele exigir un nivel escolar correcto y la continuacin de los estudios. La asociacin de una lesin poliarticular con un retraso escolar constituye una discapacidad peligrosa.
I

Actividades deportivas y de ocio

Escolaridad y orientacin profesional

Son importantes porque permiten un contacto con los dems nios y contribuyen al equilibrio psicolgico y, sobre todo, a la autonomizacin. Las actividades deportivas estn contraindicadas durante la fase inflamatoria. A partir del inicio de la regresin, se autoriza la natacin. A continuacin, progresivamente, se eligen otros deportes en funcin de la topografa de la lesin articular: bicicleta, marcha o juegos de baln. En el nio pequeo, se estimulan las actividades de juego y de recreo indispensables, en particular la prctica de la plastilina, la pintura digital y los juegos con pelota de espuma o con gran esponja, si tienen lugar en el agua. Ms tarde, se incorporan otras actividades que permiten una buena utilizacin de los miembros superiores: taller de cermica, telar, pintura mural, actividades musicales, modelismo, informtica, etc.
I

En la mayora de los casos, es posible acudir a la escuela excepto en los perodos de crisis inflamatoria. En general, esta integracin se organiza gracias a un conjunto de textos legislativos [22].

Aspectos psicosociales

La AJI, enfermedad de larga duracin, dolorosa e invalidante, posee todas las caractersticas que pueden perturbar el desarrollo del nio. El rehabilitador 9

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Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


I

Kinesiterapia

debe conocer estos riesgos psicolgicos y, cuando sea necesario, proponer un tratamiento por parte de un psiclogo que conozca la enfermedad. En la experiencia de los autores, no parece existir correlacin entre la gravedad de la afeccin y las dificultades psicolgicas.

Riesgos de infeccin

Ciruga

[2, 34, 37]

El pediatra ortopedista forma parte del equipo de primera lnea que trata a estos pacientes. Actualmente, interviene durante la enfermedad en el estadio de plena evolucin, momento en el que se trata de evitar o de frenar la degradacin articular y de conservar la autonoma de las funciones locomotrices y en el estadio de las secuelas, donde se trata de restablecer las funciones que se han perdido (deambulacin en el caso de los miembros inferiores, relacin/autonoma para los miembros superiores y apoyo en el caso de la columna). La prdida de estas funciones no slo puede deberse a una gran evolutividad de la enfermedad, sino tambin a las dificultades en el tratamiento del nio durante las fases de plena evolucin. Los progresos tan significativos registrados en estos ltimos aos se deben a los avances tcnicos de la anestesia y de la ciruga, as como a la constitucin de equipos medicoquirrgicos pluridisciplinarios.
DIFICULTADES ESPECFICAS
I

El carcter crnico de esta enfermedad inflamatoria, la frecuente administracin de inmunomoduladores o de inmunosupresores (corticoides casi siempre) y la hipoproteinemia son factores que aumentan el riesgo de infeccin. En la mayora de las intervenciones importantes se establece una profilaxis antibitica sistemtica, especialmente en las intervenciones intraarticulares o en las intervenciones que comportan una seccin sea.
I

una biopsia artroscpica es menor pero no nulo, por lo que esta intervencin debe practicarse de forma juiciosa y prudente.
I

Tratamiento local de la inflamacin articular

Rehabilitacin preoperatoria

[30]

Dificultad de la anestesia

Es conveniente que el anestesista conozca bien la enfermedad de forma que se desdramatice el acto tcnico y, sobre todo, para no dar la impresin al nio y a la familia de que se trata de una anestesia excepcional o raramente practicada. Es posible utilizar diversas tcnicas de anestesia y su desarrollo debe explicarse claramente al nio. Los autores no han observado, en el nio ni en el adolescente, complicaciones vinculadas a la impregnacin cortisnica y no les parece necesario aumentar la dosis de corticoesteroides en los postoperatorios inmediatos.
I

Cuando el nio est bien controlado, esta preparacin consiste slo en la intensificacin de los tratamientos ortopdicos permanentes. A veces, cuando el tratamiento habitual es mediocre, la preparacin para la ciruga se inicia con la colocacin de los medios ortopdicos indispensables que no se han tenido en cuenta hasta ese momento. Abarca tres aspectos: el realineamiento de los miembros inferiores, que puede precisar una traccin pesada continua bajo anestesia peridural mediante un catter fijo; la prevencin de la osteoporosis, que se lleva a cabo a travs de la movilizacin y de la colocacin en soporte ponderal; esta prevencin puede no ser total debido a las retracciones articulares, pero todo lo que pueda hacerse en la piscina o en un plano inclinado es siempre beneficioso; el fortalecimiento muscular debe iniciarse antes de la intervencin; la recuperacin de la musculatura ser difcil de obtener porque la articulacin est rgida y duele pero si persiste un pequeo sector de movilidad, debe utilizarse al mximo. Por ltimo, la kinesiterapia preparatoria permite que el nio y el kinesiterapeuta se conozcan, o vuelvan a establecer el contacto, ya que el perodo postoperatorio inmediato no es propicio para los aprendizajes.
TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
I

Los tratamientos locales de la enfermedad articular pueden parecer ilgicos en una enfermedad general pero, desde el punto de vista de la funcin, la degradacin est en relacin con la suma de las diferentes enfermedades locales. Los tratamientos locales de la enfermedad tienen como objeto disminuir la inflamacin articular cada vez que sta amenaza la articulacin, si conlleva una destruccin de la misma, o cada vez que la lesin articular significa una prdida de funcin: de relacin, para el miembro superior; de deambulacin, para el miembro inferior; y de proteccin del neuroeje, para la columna vertebral. El tratamiento local consiste en destruir la sinovial, por un mtodo qumico (corticoide microcristalizado) o por un mtodo mecnico (sinovectoma). Sinoviortesis [27] La sinoviortesis consiste en destruir la sinovial inyectando un producto custico dentro de la articulacin. En el nio, se suele utilizar el hexacetnido de triamcinolona. El producto debe inyectarse estrictamente de forma intraarticular; en el nio pequeo ello requiere, a menudo, una anestesia general en el caso de inyecciones mltiples o bien cuando se trata de llegar a articulaciones difciles (subastragalina, cadera, mueca y codo). En necesario realizar una artrografa. Sinovectoma y tenosinovectoma [20] La sinovectoma consiste en destruir la sinovial de forma mecnica, por fragmentacin y aspiracin mediante artroscopia o por excisin en bloque, segn el mtodo quirrgico convencional. Estas intervenciones se proponen cuando una articulacin es funcionalmente molesta a pesar de haber realizado un tratamiento completo adecuado durante varios meses (y despus del fracaso de las sinoviortesis). Rehabilitacin tras tratamiento local [4] En las caderas, una inmovilizacin por traccin continua en el eje durante 72 horas como mnimo sigue sistemticamente a la sinoviortesis. En las rodillas, la inmovilizacin se realiza con ortesis femorotibial. Tras 3 o ms das para reducir las actitudes viciosas, la colocacin en soporte ponderal se hace progresivamente y

Intervenciones con finalidad diagnstica

Dificultad de la ciruga

La osteoporosis es un problema importante en la AJI grave y aumenta los factores de riesgo. Ello obliga a una gran meticulosidad y a la ausencia de cualquier maniobra forzada durante la ciruga porque podran producirse fracturas metafisarias, aplastamientos epifisarios o hundimientos vertebrales. Las intervenciones de liberacin de las partes blandas o de implantacin protsica son las ms peligrosas desde este punto de vista. 10

Con frecuencia, el primer contacto del nio que padece una AJI con la ciruga es la biopsia, sobre todo en las formas oligo o monoarticulares. Sin embargo, la biopsia clsica quirrgica es una intervencin peligrosa porque puede dar lugar a rigideces intraarticulares definitivas. Es necesario pues, en la medida de lo posible, intentar evitarla y reservarla para aquellos casos en los que los anlisis clnicos, de laboratorio y radiolgicos no permiten llegar a una conclusin satisfactoria. El riesgo de

Kinesiterapia

Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


A veces, en presencia de una necrosis epifisaria sobreaadida, se frena la reanudacin de las actividades del nio con colocacin en descarga activa gracias a la bicicleta sin pedales durante el da, para los desplazamientos, y traccin nocturna. No deben olvidarse las dems articulaciones (nuevas ortesis, etc.). La ergoterapia permitir prevenir el deterioro articular, las rigideces y los descentrados, hecho que implica tener en cuenta el conjunto de las actividades del nio en su vida cotidiana: vestirse, desvestirse, en la escuela, con adaptacin de la posicin sentada mediante un silln adicional y la utilizacin de un pupitre sobreelevado. En el momento del alta, el nio recibe un libro con consejos de economa articular.
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comprende una fase de deambulacin con apoyo de descarga, si ello es necesario. La recuperacin de las amplitudes en la rodilla puede facilitarse mediante un artromotor. El regreso al domicilio puede ser rpido si se sigue una rehabilitacin dos o tres veces por semana y se insiste en los hbitos higinicos, sobre todo en las posturas en decbito ventral y la utilizacin de asientos altos. La reanudacin de actividades deportivas adaptadas (piscina o bicicleta) es muy aconsejable. La estancia en un centro puede ser necesaria en caso de una actitud viciosa y/o de excentracin de la cadera, porque a veces se trata de una forma grave con lesiones articulares mltiples o que ha sufrido varias sinoviortesis de cadera o de rodilla [14, 28]. En todos los casos, tras la fase de inmovilizacin en traccin de 3 das, sigue una fase de recentrado variable que precisa un control radioclnico estrecho. La kinesiterapia se lleva a cabo dos veces al da desde la sedacin de los fenmenos inflamatorios y est precedida por una sesin de balneoterapia de aproximadamente tres cuartos de hora, en la que se exige una cierta actividad muscular a nivel de los miembros inferiores. Se puede estar obligado a substituir esta balneoterapia por baos calientes a 3637 C antes de cualquier movilizacin para facilitar el desentumecimiento. La kinesiterapia se efecta en un lugar tranquilo y con ayuda de calor. Se empieza con estiramientos, masajes y despus, un trabajo de movilizacin pasiva en traccin, descompresin y, finalmente, activa asistida. A veces, son indispensables perodos de posturas, ya sean manuales o con mecanoterapia. A continuacin, se inicia un ejercicio muscular isomtrico, insistiendo en el fortalecimiento de los abductores y de los rotadores externos. Se aade progresivamente un trabajo global en bicicleta y la sesin de balneoterapia. En cuanto a la autonoma, se proscribe la silla de ruedas y se utiliza el andador plano, que permite continuar la traccin. Una vez que se han obtenido el recentrado y la desaparicin de las actitudes viciosas, la colocacin en soporte ponderal se inicia, de acuerdo con el cirujano, en balneoterapia y en un plano inclinado, muy progresivamente en funcin de la evolucin clnica (flexibilidad y ausencia de dolores), y a veces radiolgica, lo que permite el paso por las barras paralelas al cabo de 1 a 3 semanas. Entonces, la reanudacin de la marcha puede ejercitarse con el apoyo en el suelo, el reparto de la masa y el carcter del paso; se pasa rpidamente al Rollator y, despus, al uso de bastones ingleses adaptados.

seos tambin produce una luxacin de las articulaciones muy mviles (mueca, columna cervical, hombro). Estas luxaciones deben prevenirse mediante fisioterapia (ortesis, traccin) pero, a partir del momento en que se instalan, hay que reducirlas por traccin a veces facilitada con tenotomas y, despus, estabilizarlas mediante diferentes procedimientos quirrgicos: artrodesis (columna cervical, mueca) o artroplastia protsica (hombro, cadera). En ocasiones, se practica una simple reseccin epifisaria (cabeza radial o cabeza cubital). Anquilosis La anquilosis (fusin sea espontnea) es una forma de curacin de la enfermedad y, a veces, se intenta acelerar el proceso inmovilizando la articulacin en buena posicin (parte posterior del pie). Pero si la anquilosis se hace en mala posicin (por ejemplo, en equino varus) o si afecta a una articulacin cuya movilidad es primordial, se tendr que intervenir, ya sea para corregir la posicin viciosa o para volver a movilizar la articulacin mediante una artroplastia protsica (hombro, codo, cadera, rodilla o dedo). Destruccin articular Este ltimo estadio de la enfermedad articular comporta la prdida del (o de los) miembro(s). La recuperacin de las funciones de deambulacin (miembro inferior) o de relacin y de autonoma (miembro superior) necesita diversas intervenciones complejas para las que se debe elaborar una estrategia con la participacin del adolescente y de su familia. Las artroplastias totales (cadera y rodilla, fundamentalmente) proporcionan grandes beneficios. Los problemas de miniaturizacin protsica se plantean en caso de deformaciones muy graves o bien cuando se producen grandes retrasos de crecimiento. Artroplastia total de cadera [12, 21, 30, 31] (fig. 7) Se trata con frecuencia de una situacin difcil debido al terreno y a la multiplicidad de las lesiones: es raro, cuando se est en el estadio de prtesis total de cadera, que las rodillas o los tobillos estn intactos. La rehabilitacin se inicia al da siguiente de la operacin con analgesia peridural continua. Se moviliza inmediatamente la cadera en flexin, extensin, abduccin y rotacin externa. Se evitan la aduccin y la rotacin interna, que son posiciones luxantes. Muy rpidamente, se solicita al nio una participacin activa y se autoriza la reverticalizacin al 3er o 4 da (a partir de la extraccin de los drenes de Redon, generalmente); puede retrasarse en caso de injerto complementario. 11

Tratamientos de las secuelas

Actitudes viciosas La prdida de un sector til de movilidad de una articulacin debe prevenirse mediante fisioterapia (tablilla, kinesiterapia, traccin...). En caso de fracaso o si no se ha practicado una fisioterapia, se puede recuperar un buen alineamiento con intervenciones quirrgicas de liberacin de las partes blandas (tenocapsulotoma) o de recentrado seo (osteotoma), que tienen la ventaja de no imponer un traumatismo suplementario a la articulacin. Es necesaria la inmovilizacin postoperatoria de 15 das a 3 semanas, preferiblemente con una traccin ms que con un yeso. Trastornos de crecimiento La persistencia de una inflamacin a nivel de las zonas de crecimiento puede acarrear trastornos por hipercrecimiento asimtrico: desigualdad de longitud de los miembros inferiores, genu valgum y coxa valga con subluxacin de cadera. Estas deformaciones aaden una causa de deterioro prematuro de los cartlagos articulares de origen mecnico a las destrucciones vinculadas con la enfermedad inflamatoria. Deben corregirse por osteotoma direccional. Las epifisiodesis (bloqueo de la actividad del cartlago de crecimiento) permiten corregir progresivamente una desigualdad de longitud a condicin de realizarlas tempranamente. Luxacin y subluxacin Dos mecanismos contribuyen a dislocar las articulaciones. La sinovitis conlleva una distensin capsuloligamentosa y, a continuacin, una destruccin de estas estructuras, hecho que provoca inestabilidad. La destruccin de los apoyos

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Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin

Kinesiterapia

Estas indicaciones dependen tambin de la edad del nio, de su personalidad y del contexto social. Las actitudes viciosas, la amiotrofia y los malos hbitos posturales se instalan muy deprisa y son tanto ms difciles de hacer desaparecer cuanto ms tiempo hace que se han establecido.
A C

FORMA PAUCIARTICULAR EN FASE DE INICIO

La primera consecuencia es la amiotrofia debido al dao de un miembro. Puede acompaarse o no de una actitud viciosa. Conviene conservar las movilidades y desarrollar la musculatura del nio por medio de un trabajo activo orientado. El bao caliente de la maana es indispensable cuando existe un perodo de desentumecimiento. Se explican las medidas de higiene postural y se prescriben aparatos de postura nocturna cuando aparecen los primeros grados de limitacin articular.
FORMA PAUCIARTICULAR ESTABLECIDA

7 Caso de una adolescente de 14 aos con destruccin de caderas. Destrucciones articulares mltiples que han evolucionado hacia un estado que le obliga a permanecer en cama con flessum de caderas y rodillas (A). Tras una prolongada preparacin en traccin y dos artroplastias de caderas y de rodillas, se pudo llevar a cabo con xito un programa de reverticalizacin (B). Radiografa de pelvis en la que puede observarse la destruccin de las dos caderas (C). Resultados tras la artroplastia de modelo muy reducido de las dos caderas, el ctilo fue injertado con el residuo de la cabeza femoral (D).

La evolucin se traduce por la aparicin de actitudes viciosas consolidadas o de subluxaciones. Debe intensificarse la rehabilitacin.
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Articulacin muy inflamatoria y dolorosa

8 Caso de una adolescente de 16 aos que presenta una destruccin de la rodilla izquierda con varus (A). Artroplastia total miniaturizada de la rodilla (B).
De cualquier modo, la reverticalizacin se hace lentamente con sesiones en plano inclinado al inicio y despus, cuando la cicatrizacin lo permite, utilizando la balneoterapia. La utilizacin de muletas permite descargar las articulaciones y compensar el dficit de los estabilizadores cuyo fortalecimiento se vuelve prioritario. Artroplastia de rodilla (fig. 8) La prioridad postoperatoria es la recuperacin de las amplitudes articulares utilizando un artromotor y analgesia. 12 La reanudacin del apoyo con descarga se lleva a cabo con ayuda de una tablilla crurotibial mientras no se adquiera el bloqueo activo en extensin.

Hay que prevenir las deformaciones mediante el reposo de la articulacin en buena posicin (tablillas, tracciones). La movilizacin, gracias al empleo de todos los medios analgsicos, debe realizarse con precaucin y continuarse con un ejercicio muscular isomtrico. En los casos en los que, a pesar de estos tratamientos, contina la evolucin inflamatoria, puede ser necesario pasar a tratamientos locales (sinoviortesis y/o sinovectomas) que pueden requerir una hospitalizacin en un centro de rehabilitacin especializado [14, 28].
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Articulacin inflamatoria y rgida

Indicaciones de rehabilitacin

[3, 5, 8, 9, 13, 29, 35]

El objetivo es recuperar las movilidades. Hay que alternar reposo y movilizacin pasiva o bien movilizacin activa asistida y posturas. No debe abandonarse el trabajo muscular ni los diferentes medios analgsicos. En esta fase, la rehabilitacin puede ser insuficiente, razn por la que es importante un enfoque pluridisciplinario.
FORMA GENERALIZADA EN FASE AGUDA

Las indicaciones teraputicas de las AJI son difciles de sistematizar dada la diversidad de cuadros clnicos: forma de la enfermedad, estadio evolutivo y localizaciones articulares.

En la evolucin suelen predominar las lesiones viscerales y el mal estado gene-

Kinesiterapia

Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin

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ral. La rehabilitacin no se suele contemplar y, sin embargo, es importante. Varias semanas de descuido pueden dejar secuelas que tardan meses en corregirse y que, a veces, deben tratarse quirrgicamente [2, 37]. Esta rehabilitacin debe tener en cuenta el dolor y utilizar el calor con todos los medios adecuados a cada caso. En ocasiones, una articulacin hiperlgica puede ser aliviada con fro o con un antiinflamatorio no esteroide (AINE). Suele ser necesaria la colocacin en reposo de las articulaciones afectadas por medio de una ortesis que inmovilice las articulaciones supra y subyacentes y que se practica lo ms cerca posible de la posicin de funcin; ello se alterna con movilizaciones pasivas muy suaves, dos veces al da y sin sobrepasar nunca los umbrales de dolor. A partir de la mejora de los signos inflamatorios, la colocacin en reposo se va adaptando mediante diferentes mtodos, tablillas y tracciones, en estrecha colaboracin entre los profesionales, la familia y el nio (a menudo, durante la hospitalizacin), hasta llegar a la posicin de funcin. Las ortesis se llevan durante la noche y se establece un trabajo activo asistido. Por ltimo, conviene evitar tanto como sea posible la amiotrofia y la osteoporosis y reanudar progresivamente el apoyo, segn las necesidades, gracias a la balneoterapia y al plano inclinado.
FORMA GENERALIZADA EN FASE DE CALMA

9 Nio de 9 aos que presenta una destruccin rpida de la cadera izquierda (artritis juvenil idioptica sistmica). Aspecto radiolgico (A): pinzamiento articular, necrosis y excentracin. Colocacin en traccin continua de recentrado (B). Evolucin favorable tras varias semanas, recuperacin de la movilidad, aspecto radiolgico (C) que permite la colocacin en descarga activa mediante la bicicleta sin pedales (D).

El tratamiento debe abarcar ciertas medidas y formar parte de la vida cotidiana del nio: baos calientes, movilizaciones, posturas. La sesin con el kinesiterapeuta debe realizarse por lo menos tres veces por semana; la balneoterapia aporta una gran ayuda, por supuesto, pero resulta insuficiente si se practica sola. Esta kinesiterapia debe orientarse hacia la recuperacin de la amplitud articular y el fortalecimiento muscular y conlleva un control de las medidas adoptadas por el nio y su familia. Generalmente, es posible la postura nocturna con una tablilla de mueca y traccin de los miembros inferiores (a veces, ortesis) y se plantea en funcin de las secuelas propias de cada articulacin; es un buen mtodo de reduccin de actitudes viciosas.
FUNCIN DE LAS ARTICULACIONES
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Cadera

[16, 19, 36, 38]

Acarrea consecuencias funcionales graves, con prdida de la marcha. Se manifiesta por una limitacin dolorosa del

movimiento y, de entrada, por una actitud antilgica en flexin, aduccin y rotacin interna con contractura del psoas y de los aductores. Se acompaa muy rpidamente de una amiotrofia del cudriceps y de los glteos. La constatacin de una lesin grave en la cadera obliga a la colocacin en descarga activa [35] hasta la estabilizacin de las lesiones. Este tratamiento complejo, que slo puede llevarse a cabo en un centro especializado, permite salvar la autonoma de la marcha en nios que antes estaban condenados a la silla de ruedas o a la cama (fig. 9). El nio se instala en traccin continua de 1/10 del peso del cuerpo (bandas no pegadas a la piel) en el plano de la cama con una abduccin progresiva. Por la maana, segn el estado del nio, el tratamiento empieza con un bao caliente o con balneoterapia o bien con cualquier fisioterapia caliente. La balneoterapia permite desarrollar un trabajo muscular y una marcha en inmersin hasta el pecho. A continuacin, la kinesiterapia comporta una movilizacin pasiva y activa asistida y un ejercicio muscular, casi siempre dos veces por semana.

Tras la mejora, que se obtiene despus de un tiempo muy variable que va desde algunas semanas hasta varios meses (flexibilidad, disminucin del dolor e inicio de reconstruccin verificado por radiologa), se reanudarn los desplazamientos con la ayuda de la bicicleta sin pedales (descarga parcial, extensin de cadera, empuje del pie reproduciendo el movimiento de la marcha con trabajo muscular [glteo]). La traccin es nocturna. En la escuela, el nio se sienta en una silla alta y se establecen perodos de postura. Se propone una kinesiterapia con recuperacin de la amplitud, trabajo activo y trabajo de la marcha con paso plvico. Se autorizan las transferencias en apoyo completo. Se aconseja la piscina y es posible regresar al domicilio. Durante este perodo, se indican con frecuencia tratamientos locales (sinoviortesis). Cuando hay una gran destruccin articular y la autonoma de la marcha est amenazada, puede plantearse la indicacin de una artroplastia protsica, intervencin que se posterga hasta la adolescencia (a partir de 14 aos) [21]. 13

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Kinesiterapia

Rodilla

Codo

La rodilla resulta frecuentemente afectada y, a menudo, de forma inicial. Se observa tumefaccin y limitacin de los sectores extremos con flessum y amiotrofia cuadricipital de rpida aparicin. La evolucin puede discurrir hacia una subluxacin posterior o posteroexterna y una subluxacin externa de la rtula [33]. Ello recuerda la importancia de la postura por medio de ortesis o traccin nocturna, incluso ortesis flexible emballenada para la marcha y descarga mediante muletas, y de la kinesiterapia con movilizaciones especficas y estiramientos, a partir de los primeros signos, a fin de evitar programas complejos. Estos programas precisan la colaboracin mdico-quirrgica con sinoviortesis y traccin continua en un primer tiempo. Las dems indicaciones se discuten en funcin de cada evolucin.
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La lesin se traduce por un flessum pero, sobre todo, resulta afectada la pronosupinacin. Esta articulacin responde mal a la rehabilitacin: aparte de la ergoterapia, a veces se necesitan ortesis de postura alternadas. Afortunadamente, una prdida de amplitud no dificulta las actividades de la vida cotidiana (20-120 en flexinextensin y 30-70 en pronosupinacin).
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Las ayudas tcnicas son muy importantes (ejemplo: adaptacin de los lpices, cubiertos).

Columna

Se plantean tres problemas: las inestabilidades y compresiones cervicales que amenazan a la mdula, los hundimientos vertebrales mltiples ligados a la osteoporosis secundaria a la corticoterapia prolongada y las escoliosis. Columna cervical Debe combatirse la tendencia a la cifosis por mtodos posturales y con la utilizacin de una minerva flexible, hecha a medida, durante la fase inflamatoria. Debe proscribirse la almohada. La kinesiterapia consiste en un trabajo isomtrico de los flexores y extensores, despus de haber movilizado con prudencia el cuello en los diferentes sectores, ayudndose con calor local. Secundariamente, se lleva a cabo un trabajo dinmico controlado. Lo preocupante es la inestabilidad de la columna cervical y ello debe ser detectado ante cualquier anestesia general (radiografas dinmicas y diagnstico por imgenes mediante resonancia magntica, en caso de duda). La lesin de las articulaciones posteriores comporta una fusin o bien una inestabilidad por destruccin de los apoyos seos y de los ligamentos (la inestabilidad suele situarse en C1-C2). Cuando existe un bloque vertebral extenso, las tensiones se trasladan a los lmites de este bloque, hecho que comporta una hipersolicitacin que acenta la inestabilidad. Se ven, pues, luxaciones o inestabilidades multidireccionales que pueden dar lugar a lesiones medulares, ya sea por compresin o bien por contusiones repetidas. El tratamiento es quirrgico: artrodesis, eventualmente tras descompresin por laminectoma o reduccin de las luxaciones por halotraccin. Aplastamientos vertebrales Los aplastamientos vertebrales escalonados originan una cifosis, pero raramente una compresin medular. Los pocos casos que presentan signos neurolgicos se solucionan rpidamente con una inmovilizacin inmediata en decbito mediante un medio yeso. A continuacin, el tratamiento incluye una reverticalizacin progresiva mediante cors, tan pronto como sea posible, en cuanto desaparece el dolor, porque la inmovilizacin pro-

Mueca

Pie

[32]

La mayora de las veces, se trata de la parte posterior del pie (tibiotarsiana, subastragalina), pero tambin puede resultar afectada cualquier articulacin y acompaarse de tenosinovitis. Se observan diferentes deformaciones [6, 39] . No debe desdearse la kinesiterapia y se debe combatir el equino y el varus calcneo, la cada de la parte anterior del pie con retraccin plantar (dando lugar a un pie cavo), la garra y otras deformaciones de los dedos del pie (martillo y hallux valgus). Aparte de las movilizaciones especficas y de los estiramientos, tambin ayudan los mtodos ortsicos: plantillas ortopdicas, zapatillas con el interior moldeado para controlar el calcneo, mantenimiento de la bveda, pelota o barra retrocapital, materiales de absorcin y ortesis de la parte anterior del pie (ortoplastia de elastmero de silicona), todo ello en un buen calzado. A veces, la deformacin es irreductible y es indispensable el calzado ortopdico.
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La mueca es frecuentemente afectada, sobre todo en las formas poliarticulares. El dficit inicial se produce en extensin y, despus, aparece la desviacin radial o cubital. La dificultad para escribir o para otras actividades de la vida cotidiana obliga a emprender un tratamiento lo ms pronto posible. Deben colocarse tablillas de postura nocturnas en cuanto aparecen los primeros signos porque ello evita el agravamiento. Cuando ya se ha establecido el dficit, se pasa a las ortesis de reposo con correccin progresiva. El dolor o la inestabilidad conducen a proponer una ortesis de estabilizacin de funcin dejando libres las prensiones y controlando la mueca y la primera comisura, para no perjudicar las actividades de la vida cotidiana. Se utilizan algunas ortesis del mercado. La kinesiterapia busca un estiramiento de los flexores y la conservacin de las amplitudes funcionales (20E-20F 10 cubital [20 de extensin, 20 de flexin y 10 de inclinacin cubital]). La ergoterapia propone actividades ldicas (telar o realizacin de vasijas colombinas) para hacer trabajar los extensores. Es muy importante preservar ciertos hbitos.
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Mano

Hombro

Se ve afectado con poca frecuencia pero, cuando ello ocurre, la limitacin se presenta en la abduccin elevacin y la rotacin externa (mano-nuca), dificultando las actividades de la vida cotidiana. La ergoterapia complementa plenamente a la kinesiterapia en el restablecimiento de las amplitudes y, por otra parte, el trabajo muscular progresivo se asocia a una instalacin postural la cual precisa, en ciertas ocasiones, ayudas tcnicas adaptadas. 14

Como a nivel de la mueca, tienen que prevenirse las deformaciones por medio de un mantenimiento nocturno y no debe disociarse el tratamiento. Sin embargo, las deformaciones son insidiosas. La consecuencia es, durante mucho tiempo, una simple disminucin de las amplitudes y de la fuerza de prensin. Es indispensable un estudio preciso de las prensiones en el control de estos nios, as como anlisis que permitan precisar los diferentes tipos de ortesis. La movilizacin trata de luchar contra estas actitudes.

Kinesiterapia

Artritis juvenil idioptica: rehabilitacin y readaptacin


artrodesis vertebral y fijacin metlica, al igual que en las escoliosis idiopticas graves.
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longada agrava la osteoporosis y la fragilidad sea. Este cors se suprime progresivamente despus de 3 o 4 meses. La reconstruccin vertebral en el nio pequeo es enorme, sobre todo si se ha podido adaptar el tratamiento. Escoliosis La frecuencia de las escoliosis entre los afectados de AJI parece mayor que en la poblacin general. Cuando son evolutivas, es necesario un tratamiento ortopdico, pero ste no siempre puede llevarse a cabo. Con frecuencia, hace falta intervenir para realizar enderezamientos con

Conclusin
El papel que desempea la rehabilitacin en el tratamiento de las AJI es fundamental para preservar el porvenir funcional de las articulaciones. Debe emprenderse con determinacin y esperanza dado que el nio conserva durante mucho tiempo posibilidades de reconstruccin y de reajuste articular. No hay que olvidar que la evolucin espontnea de la AJI es la curacin, en ms de la mitad de los casos, tras un tiempo ms o menos largo. El tratamiento global, pluridisciplinario y temprano de los nios con AJI, permite actualmente llegar a la edad adulta con las secuelas menos invalidantes posibles.

Articulacin temporomaxilar

Esta articulacin se ve frecuentemente afectada, lo que da lugar a una disminucin de la abertura de la boca y a un micrognatismo. La fisioterapia (y una alimentacin adaptada) puede aliviar durante la fase inflamatoria. La kinesiterapia se utiliza poco; se aconseja un trabajo de diduccin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Baticle M, Commare MC, Glorion C, Huel F, Sciberras JL, Prieur AM et Touzet P. Rducation et radaptation de larthrite juvnile idiopathique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-290-A-20, 2000, 14 p.

Bibliografa

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