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A RESISTNCIA BACTERIANA NO CONTEXTO DA INFECO HOSPITALAR

BACTERIAL RESISTENCE IN THE CONTEXT OF HOSPITAL INFECTION LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL CONTEXTO DE LA INFECCIN HOSPITALARIA

Neusa de Queiroz Santos1

Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto III de Microbiologia Mdica do Departamento de Microbiologia e Parasitologia do Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Santa Catarina.

PALAVRAS-CHAVE: Infeco hospitalar. Resistncia bacteriana a drogas. Antibiticos.

RESUMO: Este artigo aborda alguns aspectos do impacto da resistncia bacteriana no contexto da infeco hospitalar. Alerta sobre o importante papel dos profissionais de sade no controle da infeco hospitalar e do grave problema do uso indiscriminado de antibiticos que tem provocado uma presso seletiva sobre as bactrias do ambiente hospitalar tornando-as multiresistentes.

KEY WORDS: Hospital infection. Antibiotics resistance in drugs. Antibiotics.

ABSTRACT: This article lays out some aspects of the impact of bacterial resistence in the context of hospital infection. It alerts to the important role of health care professionals in the control of hospital infection and the grave problem of the indiscriminant use of antibiotics. These have produced a selective pressure upon bacteria in the hospital environment, making them multi-resistant.

PALABRAS CLAVE: Infeccin hospitalar. Resistencia bacteriana a las drogas. Antibiticos.

RESUMEN: Este artculo aporta algunos aspectos sobre el impacto de la resistencia bacteriana en el contexto de la infeccin hospitalar. Alerta sobre el papel importante de los profissionais de la salud para el control de la infeccin hospitalar y del grave problema del uso indiscriminado de los antibiticos que han generado una presin selectiva sobre las bacterias del ambiente hospitalario tornndolas multiresistentes.

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Endereo: Neusa de Queiroz Santos Rua Professor Bayer Filho, 223 88080300 - Coqueiros, Florianpolis, SC E-mail: neusadoaquilles @ floripa. com. br Artigo original: Reflexo Recebido em: 15 de setembro de 2003 Aprovao final: 12 de fevereiro de 2004

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INTRODUO
Cada poca teve seu fardo de sofrimentos e perigos mas abrigou a esperana1

As bactrias so parte integral e inseparvel da vida na terra. Elas so encontradas em qualquer lugar, revestem a pele, as mucosas e cobrem o trato intestinal dos homens e dos animais. Elas esto intrinsecamente ligadas s vidas de organismos e aos amplos ambientes em que habitam. Muitas bactrias so inofensivas. Algumas so benficas para seu hospedeiro (homem, animal, planta) e provem nutrientes ou proteo contra patgenos e doenas, limitando a habilidade de colonizao de bactrias nocivas. Porque as bactrias tm um curto tempo de gerao minutos ou horas elas podem responder rapidamente as mudanas do ambiente. Assim, quando os antibiticos so introduzidos no ambiente, as bactrias respondem tornando-se resistentes quelas drogas. A resistncia aos antibiticos se desenvolve como uma natural conseqncia da habilidade da populao bacteriana de se adaptar. O uso indiscriminado de antibiticos aumenta a presso seletiva e, tambm, a oportunidade da bactria ser exposta aos mesmos. Aquela oportunidade facilita a aquisio de mecanismos de resistncia. A resistncia aos antibiticos inevitvel e irreversvel! Uma conseqncia natural da adaptao da clula bacteriana a exposio aos antibiticos. O uso intenso de antibiticos na medicina, na produo de alimentos para animais e na agricultura tem causado um aumento na resistncia quelas drogas em todo mundo. A resistncia antimicrobiana tornou-se o principal problema de sade pblica no mundo, afetando todos os pases, desenvolvidos ou no. Ela uma inevitvel conseqncia do uso indiscriminado de antibiticos em humanos e animais. Na Europa e na Amrica do Norte, Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA), Streptococcus pneumoniae no susceptvel penicilina (PNSSP), enterococos resistente vancomicina (VRE) e Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL) tm emergido e se espalhado nos hospitais e nas comunidades2. Por isso, o impacto das bactrias-resistentes, e o uso indiscriminado de antibiticos no meio hospitalar um problema mundial que vem preocupando o meio
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cientfico. Esta problemtica tem intensificado estudos na busca de viabilizar efetivamente, junto aos profissionais de sade entre eles, mdicos e enfermeiros, o uso correto e eficaz das medidas de controle da infeco hospitalar como a lavagem das mos como tambm conscientiz-los da importncia e necessidade do uso prudente de antibiticos como medida para minimizar a emergncia de bactrias antibitico-resistentes no ambiente hospitalar.

A IMPORTNCIA DO CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR PARA MINIMIZAR A RESISTNCIA BACTERIANA

A disseminao de bactrias antibitico-resistentes ocorre tanto no ambiente hospitalar como na comunidade. Hospitais, especialmente, os que possuem unidade de terapia intensiva (UTI), centro cirrgico, unidades de pediatria, berrio neonatal, clnica mdica e/o cirrgica, em que os pacientes so tratados com antibiticos, representam um habitat que alberga bactrias que podem tornar-se resistentes quelas drogas. Alguns fatores que influenciam a seleo de mutantes antibiticos resistentes incluem o estado imunolgico do paciente, o nmero de bactrias no stio de infeco, o mecanismo de ao do antibitico e o nvel da droga que atinge a populao bacteriana. A partir dos meados de 1990, as sucessivas implementaes da terapia antiinfectiva tm se tornado cada vez mais difcil por causa da disseminao da resistncia bacteriana, da emergncia de novos patgenos e a decorrncia de infeces em pacientes imunodeprimidos, nos quais as drogas antimicrobianas tornaram-se menos efetivas3. Atualmente, muitas das infeces causadas por bactrias patognicas conhecidas (ex.: Staphylococcus aureus, Enterococcus), e infeces causadas por alguns patgenos reemergentes (ex.: Mycobacterium tuberculosis) no podem ser curadas prontamente com as drogas antimicrobianas existentes. O impacto das bactrias resistentes mundial e representa ameaa para a humanidade. um grave problema de sade pblica, de grande amplitude mdica-social, cujas conseqncias, para muitos estudiosos3-7 j esto a no nosso cotidiano e, se no forem freadas, no futuro elas sero ainda mais devastadoras para a humanidade.

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A infeco hospitalar8 um problema to antigo, quanto os primeiros estabelecimentos que surgiram, h sculos (325 d. C), com o objetivo de albergar pessoas doentes. Contudo, mesmo na sociedade antiga, como na moderna, esta infeco sempre causou impacto e preocupao, na rea mdica, pelo seu alto ndice de mortalidade. A introduo de procedimentos para melhorar as condies sanitrias e das prticas de higiene institudas nos hospitais, ocorridas no final do sculo XIX, reduziram drasticamente as taxas de infeco hospitalar. Os principais expoentes e lderes desta inquietante batalha do controle da infeco hospitalar foram Wendel, Holmes, Semmelweis, Nightingale, Pasteur e Lister. Todas estas medidas de assepsia, introduzidas nos hospitais, no sculo XIX, vieram provar que elas so importantes e muito eficazes na preveno e controle da infeco hospitalar. Nos anos subseqentes, estas tcnicas asspticas foram implementadas com outras inovaes, como, o uso de luvas, uso do calor (esterilizao) para destruir bactrias, e tornar estreis instrumentos cirrgicos, aventais, props, mscaras, luvas. Todos estes materiais, mais o conjunto de medidas de assepsia e de anti-sepsia, so utilizados amplamente nos centros cirrgicos e demais setores de hospitais no intuito de reduzir ao mximo as taxas de infeco. O moderno controle da infeco hospitalar est fundamentado no trabalho de Ignaz Semmelweis, quando, em 1847, demonstrou a importncia da lavagem das mos para o controle da transmisso da infeco nos hospitais9. Por quase um sculo, porm, os esforos para o controle da infeco hospitalar foram de qualidade irregular. No incio do sculo XX, a mais importante descoberta cientfica, na rea mdica, que veio contribuir para o controle das infeces bacterianas, entre elas as hospitalares, foi a da penicilina, antibitico introduzido durante a segunda guerra mundial e, posteriormente, seguido pela descoberta de outros antibiticos10. Infelizmente, em pleno sculo XXI, com todo avano tecnolgico, a infeco hospitalar continua ainda sendo causa de altas taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Hoje, indubitavelmente, a resistncia bacteriana adquirida pelos antibiticos um grave e importante problema nos hospitais. Atualmente existem trs principais foras que esto envolvidas nas infeces hospitalares 11. A primeira fora o uso excessivo de

antimicrobianos nos hospitais. A segundas fora que muitos profissionais de sade falham em no adotar as medidas bsicas de controle de infeco hospitalar, tais como a lavagem das mos. A terceira, constituda por pacientes hospitalizados que tm sistema imune muito comprometido.

INFECO HOSPITALAR: A RELEVNCIA DO PROBLEMA

Infeco hospitalar qualquer processo infeccioso que se manifesta quando da permanncia do paciente no hospital ou que pode ser relacionado hospitalizao12. A cada ano, aproximadamente, dois milhes de hospitalizaes resultam em infeco hospitalar13. Num grande hospital universitrio, demonstrouse que as infeces atribudas a bacteriemia adquiridas naquele hospital aumentaram o tempo da permanncia do paciente na UTI por um perodo de 8 dias e, o tempo de hospitalizao por 14 dias, sendo que as bacteriemias foram responsveis por uma taxa de mortalidade de ordem de 35%14. Outro trabalho preconiza que as infeces de feridas cirrgicas, adquiridas nos hospitais, aumentam a permanncia do paciente na instituio hospitalar em mdia 7,4 dias e tambm causa de morte15. O estupendo sucesso da penicilina, no controle das infeces causadas por bactrias Gram positivas, levou falsa concepo de que os antibiticos poderiam controlar e, eventualmente, erradicar todas as doenas infecciosas. A cuidadosa lio aprendida no passado relativa tcnica assptica, como a lavagem das mos, no foi, contudo, observada como devia ser16. Entretanto, o aparecimento da bactria Staphylococcus aureus, resistente penicilina, na metade desse sculo, levou a uma devastadora epidemia hospitalar com esses agentes. Esta bactria infectava, com freqncia, pacientes internados nas unidades cirrgicas e peditricas17. Assim, a euforia da descoberta do antibitico substituda subtamente pelo desencanto diante do nmero crescente de amostras bacterianas que, rapidamente, adquirem resistncia a estas drogas. Ento, nas ltimas dcadas, a resistncia bacteriana tem causado um impacto significativo no ambiente hospitalar e na comunidade do mundo todo. Atualmente, muitos patgenos clinicamente importantes so resistentes para todos ou quase todos antibiticos. Este fenmeno da resistncia bacteriana mundial
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assustador, especialmente no ambiente hospitalar. No Brasil, tambm, o panorama da resistncia bacteriana preocupante, e o crescente surgimento de novas amostras de bactrias resistentes nos hospitais brasileiros vm causando preocupao entre os profissionais de sade. Para um infectologista, brasileiro, o uso de antibiticos est diretamente relacionado a este aumento da incidncia da resistncia bacteriana18. O uso inadequado de antibiticos aumenta o risco de seleo, de cepas bacterianas resistentes. Destaca-se que, entre 1990 a 1996, nos Estados Unidos, o Staphylococcus aureus foi o mais comum agente causador das infeces hospitalares, conforme relato do Sistema Nacional de Vigilncia de Infeco Hospitalar, daquele pas, sendo o lder das pneumonias hospitalares e das infeces de feridas cirrgicas e considerado a segunda causa de bacteriemias hospitalares6. O problema da resistncia do S. aureus meticilina foi descrita pela primeira vez, nos anos 60, tornando-se prevalente desde 1980. So endmicos, em muitos hospitais, e mesmo epidmicos em alguns, geralmente sendo resistentes, em 30%, de todas as infeces causadas por S. aureus19. Estas amostras resistentes de S. aureus meticilina so denominadas de MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus). Por enquanto, a vancomicina a nica droga que pode consistentemente tratar S. aureus-resistente-meticilina. Infelizmente, em 2000, no Japo j foram isoladas, em um hospital peditrico, algumas cepas de S. aureus resistentes vancomicina. Contudo, desde 1989, hospitais tm relatado um rpido aumento da resistncia vancomicina no gnero Enterococcus20, uma bactria Gram positiva, que tambm causa infeco hospitalar. Assim, a infeco hospitalar, que representa um grave e relevante problema de sade pblica, requer uma vigilncia epidemiolgica constante, rigorosa e exige tambm uma ateno redobrada de todos os profissionais de sade, da administrao hospitalar, da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar e do Governo.

O HOSPITAL COMO MEIO AMBIENTE DA RESISTNCIA BACTERIANA

ingnuo acreditar que a nica influncia da hospitalizao sobre a doena diminuir ou parar o seu progresso. A internao do paciente, em um hospital no passaporte para a sade. Muito pelo contrrio, hospitais constituem uma forte e importante
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fonte de infeces. Os hospitais so verdadeiras fortalezas das bactrias antibitico-resistentes. O meio ambiente hospitalar alberga uma grande variedade de microorganismos, especialmente bactrias. Muitos destes agentes bacterianos, embora normalmente no patognicos, so capazes de rapidamente sobrepujarem a baixa resistncia dos pacientes imunodeprimidos e podem causar doenas infecciosas. O crescente interesse, em estudar e melhor analisar o problema da infeco hospitalar, est voltado, principalmente, para o fenmeno das bactrias antibitico-resistentes. Durante os anos de 1960 e 1980, um novo espectro de agentes microbianos, incluindo bactrias Gram negativas, despontou como importantes agentes causadores de infeco hospitalar. Mais recentemente, outros microorganismos Gram positivos, como os Enterococcus, tm assumido uma papel relevante na infeco hospitalar. Enterococcus-Vancomicina-Resistentes (EVR) foi pela primeira vez detectado na Europa em 1988, e est emergindo como um problema global da sade pblica. Nos Estados Unidos, a transmisso hospitalar por EVR de paciente para paciente tem sido enfatizado na grandeza de 3,7-1021. Ao mesmo tempo, o marketing dos antibiticos, promovido principalmente pelas indstrias farmacuticas, da venda destas drogas como eficazes para combater infeces bacterianas prossegue aceleradamente em todo o mundo. Assim, nas ltimos anos, novos antibiticos de amplo espectro tm sido introduzidos na clnica mdica. At pouco tempo, a prolongada luta contra as doenas infecciosas parecia estar, em parte, praticamente resolvida, pois as vacinas protegiam aproximadamente 8 de 10 crianas do mundo contra doenas mortais (como, varola, difteria, ttano, tuberculose) e a droga milagrosa, os antibiticos tratavam eficazmente um grande nmero de doenas infecciosas. Com efeito, essas medidas criaram, no meio mdico, uma falsa sensao de segurana, assim, os mdicos passaram a usar o antibitico de modo indiscriminado ou inadequado. As doenas infecciosas ainda continuam sendo a principal causa de mortalidade no mundo. Atualmente, morrem vitimadas por doenas infecciosas 17 milhes de pessoas, em sua maioria, crianas pequenas16. Para o infectologista do Hospital das Clnicas

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de So Paulo6, infelizmente, a formao clnica de alguns colegas mdicos, de diversas especialidades, no que se refere prescrio correta do uso de antibiticos, muito deficiente. Ressalta tambm que cerca de 50% a 60% dos medicamentos utilizados no ambiente hospitalar so antibiticos. Comenta, ainda, que esses medicamentos so prescritos de forma excessiva e, muitas vezes, a escolha do grupo de antibiticos para aquela determinada infeco inadequada. O uso indiscriminado de antibiticos, na rea mdica, um fato citado em diversos trabalhos nacionais e internacionais6-7, 11, 20, 22. Neste contexto, a resistncia de microorganismos aos antimicrobianos tem aumentado de maneira espetacular nas ltimas dcadas, com efeitos devastadores sobre a luta contra doenas, tais como, tuberculose (que recrudesceu com o advento da AIDS), clera, desinteria bacilar, pneumonia e infeces hospitalares. O mesmo se aplica a Salmonella, um dos principais agentes bacterianos causadores de infeces transmitidas por alimentos, e as bactrias enteroccicas que provocam uma multiplicidade de complicaes em pacientes hospitalizados. Assim, longe de estar acabada, a luta contra as doenas infecciosas tona-se, agora, ainda mais severa e difcil, pois o uso indiscriminado de antibiticos tem aumentado consideravelmente o nmero de diferentes espcies bacterianas, resistentes aos antimicrobianos usados normalmente no comrcio. Algumas infeces, como a causada pelo Mycobacterium tuberculosis, esto se tornando praticamente incurveis ou intratveis devido resistncia do mesmo aos antimicrobianos21. O meio hospitalar constitui um vasto e excelente habitat para bactrias adquirirem resistncia aos antibiticos. De um modo geral, o paciente internado est imunodeprimido e sujeito a diversas terapias, medicamentosas e/ou invasivas que o torna susceptvel a adquirir infeco hospitalar. Qualquer falha ou negligncia, dos profissionais de sade, em relao as medidas de controle de infeco hospitalar (como a lavagem das mos), aumenta a chance de uma infeco hospitalar23. Por isso alerta-se que os pacientes hospitalizados so usualmente de alto risco para adquirir infeco hospitalar por diferentes fatores predisponentes, ressaltam-se entre eles: 1) eles tendem a ser mais susceptveis para a infeco por causa de sua condio de doente, e este risco aumenta quando eles so expostos a certos procedimentos invasivos (catter venoso, e/ ou urinrio, endoscopia, traqueostomia.). 2) se o paci-

ente imunodeprimido (subnutrio, AIDS, cncer, uso de corticides e antibiticos), possui maior predisposio para adquirir infeco hospitalar. 3) microorganismos que usualmente no so patognicos, so capazes de causar infeco hospitalar24. O autor completa dizendo que as infeces hospitalares ocorrem, em parte, devido prevalncia de pacientes doentes e presena de microorganismos patgenos que so amplamente selecionados, em cepas antibiticoresistentes no ambiente hospitalar. O uso indiscriminado dos antibiticos, para o controle das infeces, carreiam com eles o risco de selecionar organismos resistentes, muitos dos quais no sero mais controlados, se causarem futuras infeces25. o caso da Pseudomonas aeruginosa, bactrias-antibitico-resistentes, que tm aumentado dramaticamente, ao passo que outras consideradas no passado inofensivas, como as bactrias que compem a nossa flora normal (exemplo: Staphylococcus epidermidis), tm sido agora causa de infeces hospitalares nestes recentes anos26. A Serratia marcescens tem sido freqentemente causa de infeces sendo isolada de vrias fontes do meio ambiente hospitalar, entre elas solues desinfetantes e anti-spticos27. Ressalta-se que esta bactria pode apresentar resistncia a estas solues, normalmente, so usadas nos hospitais como meio de controle de microorganismos. Portanto, o ambiente hospitalar suporta a aquisio de microorganismos patognicos ou potencialmente patognicos resistentes a antibiticos, complicando o tratamento da infeco causada pelos mesmos. Vrios autores em seus artigos cientficos publicados em todo o mundo e no Brasil referem-se infeco hospitalar e alertam para o grave problema das bactrias-antibiticos-resistentes e o uso indiscriminado destes agentes nos hospitais, quer como profiltico ou para controle das infeces7,10,12,17,25,28-30. A situao da infeco hospitalar mais sria agora, pelo aumento do nmero de amostras bacterianas resistentes a antibiticos8. Alm da emergncia de novas doenas infecciosas (Hantavrus, bola, AIDS), a sade da coletividade est ameaada pelas bactrias que desenvolveram resistncia aos antibiticos, mais notadamente multi-resistncia as drogas, como o caso do Mycobacterium tuberculosis, Enterococcus sp. Staphylococcus sp. Pseudomonas sp. A emergncia da resistncia das bactrias aos
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antibiticos tem sido exacerbada pelo uso indiscriminado e pela morosidade no desenvolvimento de novos antibiticos22. Entre o impacto e as conseqncias do uso indiscriminado dos antibiticos destacam-se: seleo de cepas de bactrias resistentes, implicaes ecolgicas e epidemiolgicas, risco de super infeces, maior incidncia de efeitos colaterais, e, o mais importante, o elevado nmero de bitos resultantes daquelas infeces. neste contexto que se incorpora bem o pensamento: ns usualmente pensamos nos hospitais como locais onde as doenas so tratadas, no lugares onde ns adquirimos doenas30.

REFLEXES FINAIS
A viso geral abordada, neste artigo, sobre os perigos inerentes hospitalizao e o impacto da resistencia bacteriana no contexto da infeco hospitalar, evidncia o importante papel dos profissionais de sade, especialmente mdicos e enfermeiros, no controle da infeco hospitalar e da co-participao responsvel dos mesmos no intuito de minimizar a emergncia de novas cepas de bactrias antibiticoresistentes. Cabe aos profissionais de sade refletirem sobre as graves conseqncias do uso indiscriminado de antibiticos e da importncia da necessidade de se adotar, rigorosamente, as medidas de assepsia para o controle de infeco hospitalar. Infeco hospitalar controlada, resistncia bacteriana diminuda! No havendo, pois, casos de infeco hospitalar, no h necessidade do uso de antibiticos para trat-la, diminuindo a presso seletiva sobre as bactrias do ambiente hospitalar e dos pacientes. Os importantes avanos, conhecidos at hoje, para o controle total de doenas infeciosas tm sido atravs de imunizaes, dos cuidados de higiene ou de medidas de assepsia, particularmente, a lavagem das mos. Logo, necessrio conscientizar os profissionais de sade para que os mesmos venham adotar, com responsabilidade, na sua prtica assistencial, as principais medidas bsicas para o controle das infeces hospitalares e tambm, quando for o caso, estimullos a prtica do uso prudente de antibiticos. Ento, h uma necessidade de que ocorra, urTexto Contexto Enferm 2004; 13(n.esp):64-70.

gentemente, uma mudana consciente e radical no comportamento e de atitudes de todos os profissionais de sade, do consumidor (paciente), dos pesquisadores, dos empresrios das industrias farmacutica, da administrao hospitalar e do prprio governo e de muitos outros envolvidos no processo do controle da resistncia bacteriana no contexto da infeco hospitalar. O fenmeno da resistncia bacteriana no um problema individual, mas coletivo e mundial. O impacto da resistncia bacteriana aos antibiticos representa uma ameaa para a continuidade da vida humana no planeta terra. O cuidar da vida presente e futura da humanidade, uma obrigao de todos mas, particularmente, dos profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) que tm a vida de seus pacientes em suas prprias mos.

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