DINAS KESEHATAN USKESMAS RAWAT INAP CIBEBER t Nat, Desa Cihotok, Kee Cibeber 42394 * diberikan oleh Dokter /Bidan / Perawat AN Gilt mara, . Umur 28 sah Nlamat atcrte Jens ketamin: GP No Kartu Identitas 26 031994909 8 000 | : Hubungan dengan pasien (1 Diri sendin 2. Suamis Istei 3. Anak 4.Ayahitbu Stain lain * leevataiae KERSEDIA. MLNObAK untuk dilakukan tindakan kedokteran / keperawatan /tindakan bedanan atay tindakan lainnya berups: pena. pemdenta pasien Kaw cgign... AG. Renan 610k, anes es Umut tahun Jenis Kelamin P /L. No Kartu ident je menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa cela’ Soh menerima informasi dengan lengkap dan saya memeahami sepenuhnya penjelasan weno Dehenkan oleh Dokter / Perawat / Bidan/ Tenaga kesehatan Iainnya mengenal diagnosa ‘ee perlunya Tindakan kedokteran / Keperawatan / Kebidanan tata cara yang dilakukan, jerjelesan akan masalah dan komplikasi yang akan ditimbulkannya sera kemungkinan seu lan dan kemungkinan apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. hertanggung, jawab aytas resiko tindakan yang dianjurkan oleh dokter / wat Bidan / tenaga kesehatan lainnya. seecrkan hal — hal diatas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan diatas adalah untuk mewakils kepentngan kel; j peak yang keberatan atas persetujuan ini Pensnggung Jawab Pasien Pasien Dokter Penanggung jawal ion (tea. oy weeny ( @ Dipindai dengan CamScanner(6 UPTD PUS| PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK DINAS KESEHATAN 11 Chowk Pela NORM 71446 NAMA Ay Sh ANOGAL LATTE UMUR, Lebak, (our ALAMAT Cia mene ND AKAN YANG DILAKUKAN UGAS YANG MELAKUKAN DAKAN “" JENIS, OAT ANATESI P chacaing | (2 ml. PQ. voor Femberran anashan [Block , pra car MAS RAWAT INAP CIBEBER FORING STATIS FISIOLOGIPASIEN SELAMA PEMBERIAN ANATESLLOK at 1998. KEADAAN SFBFLUMISESUDAH PEMBERIAN ANATESI/SAAT PULANG. bosis Pincabeten tra 6 TANDA TANDA ¥ KU DUR kk ‘SEBELUM Ban.| lo. 7 oe SESUDAH Bot. Pho 8 2 PULANG Th ap 8 Cibeber, .23 /) } 2023 Petugas Pemeriksa ( oer Wheten @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LEBAK DINAS KE! EHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER JL. Cikotok - Pelabu ‘Email sa Cikotok, Kec. Cibeber 42308 CATATAN PERKEMBANGAN _ PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP) No Rekam Medik Nama Pasien ‘Tanggal Lahir 144. Ry aver lege Eyl 9% Sinan Oats Agama Vs lem \ ‘Status: : UMUNT? BP \ No BPJS 0065 Gc. | Diagnosa Nama | anggal | namnesa & Pemeriksaan & Perencanaan Layanan | & “(Subjective - Objective) ICDX (Planning) Parat \ Vaktu (Assesment) _Petugas | pale . ah. laPacven Aabon) naeyeh 4.6 r elt wa \ Pieeluhan gg? MED | Nelerre ° \ Innan Benbed - Ips. \ > pulps i else ke a5) \ Ss. Perlue wD) 4.6. denger | ‘ | Vitalivar &) anastnes’ Bloct| mebitity + Inpree | tekon Lo) RY Armoreliir O84 m- 2/80 [ims | B- Fah, — |, TR- papers 7 Draw meperarye” BAe! Aap oo ¢ DM Damm / “yt Thur bers * | | @ Dipindai dengan CamScannerNOMOR RM a PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBAK UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER JL. Raya Cikotok ~ Palabuhanratu Desa Cikotok Kec. Cibeber Kode Pos 42394 Sita NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR NAMA KK ie eam euk 429 ALAMAT — T/ RW. JENIS JAMINAN oO uMUM Peserta PBI ( Jamkesda, damkesmog Kg KS, dil) (Askes, BPJS Pekerja, Mandiri dll ) oO Peserta Non PBI 36 021949 2 NOMOR KARTU NIK NOMOR TELPON/HP + @ Dipindai dengan CamScanner