SURAT PERNYATAA! Yang bertandatangan di bawah ii Nama Fats ca lavrann Tempat al. Lahir Jalurin (2. tely. pee ‘Alamat '? Ge a : No. KTP/Passpar 326 y tettcoy? Worwdu, Yopug ge Untuk memenuhi dan sesuai dengan praturan perundang-undangan kinsusnya Kepmen 1827.K:30.MEM.2018, jika ‘setiap pekera wajb melakukan pemerksaan Kesehatan, maka dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berkut: 1, Bahwa semua informasi dan penjelasan yang saya berkan sehubungan dengan proses pemerikssan Kesehatan ‘atau Medical Check Up (MCU) yang cipersyaratkan oleh PT Vele Indonesia Tbk. adalah benar adanya dan saya bersecia menerima segala Konsekwensi yang diberkan oleh PT Vale Indonesia Tok. apabia temyeata di Kemucian hari penjelasan yang saya berikantersebut dak bene, bak sebagian maupun seluruhnya. 2. Menyetujui dan tidak berkeberatan apabilaseluruh has dan informasi pemerksaan Kesehatan atau Medical Check Up, termasuk informasi danisirekam meds, yang dlakukentethadap cir saya disamoaikan oleh dokter pemeriksa kepada perwaklan yang berwenang di PT Vale Indonesia Tbk dan perusahaan tempat saya (sedanglakan) bekera. ‘untuk ipergunekan bagi Keperluan dan kepentingan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di PT Vale Indonesia Tbk ssepenuhnya, 3, Mengekui dan menerima bahwa MCU yang dipersyaratkan oleh PT Vale Indonesia merupakan bagian tidak terpisahkan dari operasional di PT Vale Indonesia, sehingga hasil dan kesimpuian akhir dari MCU sepenuhrya ‘menjadi hak dan wewenang PT Vale Indonesia Tok 4. Uniuk selanjuinya dan seterusrya, menyetjui dan idak berkeberaian apabila seluruh informa rekam medis tentang keadaan Kesehatan dan penyakit saya untuk diketahui oleh perwakilan yang berwenang di PT Vale Indonesia Tbk perusehaan tempat saya (sedanglakan) bekerja untuk dipergunakan bagi keperluan dan kepentingan sumber daya manusia dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja ci PT Vale Indonesia Tbk. sepenuhnya 5, Membebaskan PT Vele Indonesia Tbk dan tdak akan pada wektu kapanpun sekarang maupun pada masa depan. ‘mengajukan gugatan ataupun tuntutan, blk perdata maupun pidana atau dalam bentuk apapun rengenai alii teshadap PT Vale Indonesia termasuk para direksi, Komisaris, manager, staff dan para karyawan lainnya, termasuk tetap tidak terbatas pada Pengadilan Hubungan Industial, Pengacian Neger, Pengadian lainya atau dalam persidangan apapun atau lembaga epapun sehubungan dengan halal tersebut datas. Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar, tanpa adanya paksaan alaupun tekanan dari pihak manapun. Tonggat Lof@ wr2 Yang menyatakan, { Peto! vale nde To Tara "nny ung 16 for, SCD Lt 1A. nd San iv $2 1290 tata Sons Op ai 901, dost) 09 F(a 886s Sorowako: Prt Ste Sorowake, Ksbupeten Law Trt 52964, SouthSulswes Indonesia, T (62) 21 524 9100 F 62) 21528 9565. winvalendonesacoid