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(Hepatitis)

La palabra "hepatitis" significa, simplemente, inflamacin del hgado, sin apuntar a ninguna causa especfica. Una persona con hepatitis puede:

Padecer uno o varios trastornos, incluyendo una infeccin vrica o bacteriana Presentar lesiones hepticas provocadas por una toxina (una especie de Presentar lesiones hepticas provocadas por la interrupcin de la irrigacin Padecer un trastorno autoinmunitario que afecta al hgado. Haber sufrido un traumatismo abdominal en la zona del hgado.

del hgado. veneno). sangunea normal del hgado.

La hepatitis haya sido provocada por uno de los siguientes tres virus:

el virus de la hepatitis A el virus de la hepatitis B el virus de la hepatitis C

En casos muy poco frecuentes, el virus Epstein Barr (que provoca la mononucleosis) tambin puede desencadenar una hepatitis porque puede provocar inflamacin heptica. Hay otros virus y bacterias que tambin pueden provocar hepatitis, incluyendo los virus de las hepatitis D y E, el virus de la varicela y el citomegalovirus (CMV).

La hepatitis A
En los nios, la forma de hepatitis ms frecuente es la hepatitis A (tambin denominada hepatitis infecciosa). Este tipo de hepatitis est causado por el virus de la hepatitis A (VHA), que se encuentra en las heces de las personas infectadas. Las heces infectadas pueden estar presentes en pequeas cantidades en alimentos y objetos (desde el picaporte de una puerta hasta los paales de un beb).

El virus de la hepatitis A se contagia:

Cuando alguien ingiere algo contaminado con heces infectadas por el VHA

(esto facilita su transmisin en condiciones de hacinamiento e insalubridad).

A travs del agua, la leche y los alimentos contaminados, sobre todo el

marisco. Puesto que la hepatitis A puede ser una infeccin leve, particularmente en la infancia, es posible que algunas personas no se den cuenta de que han contrado la enfermedad y sta pase desapercibida y quede sin diagnosticar. De hecho, aunque las pruebas mdicas indican que alrededor de un 40% de los norteamericanos que viven en medios urbanos han padecido la hepatitis A, slo alrededor de un 5% recuerdan haber estado enfermos. A pesar de que el virus de la hepatitis puede provocar una enfermedad de larga duracin (de hasta seis meses), generalmente slo provoca enfermedades de corta duracin y no es causa de enfermedad heptica crnica.

La hepatitis B
La hepatitis B (tambin denominada hepatitis srica) est causada por el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB puede provocar un amplio abanico de sntomas, desde malestar general hasta enfermedad heptica crnica que, a la larga, puede desembocar en un cncer de hgado.

El virus de la hepatitis B se contagia:

A travs de fluidos corporales infectados, como la sangre, la saliva, el semen,

las secreciones vaginales, las lgrimas, y la orina.

Mediante transfusiones de sangre contaminada (lo que es muy poco

frecuente en EE.UU.).

Al compartir agujas o jeringuillas infectadas para inyectarse droga.

Al mantener relaciones sexuales con una persona infectada por el VHB.

Mediante el contagio de un recin nacido por su madre infectada.

La hepatitis C
La hepatitis C se transmite a travs del contacto directo con la sangre de una persona infectada. Los sntomas provocados por el virus de la hepatitis C pueden ser muy parecidos a los provocados por los virus de las hepatitis A y B. No obstante, la infeccin por el virus de la

hepatitis C virus puede conducir, a la larga, a una enfermedad heptica crnica y es el principal motivo de transplante de hgado en EE.UU.

El virus de la hepatitis C se contagia:

Al compartir agujas y jeringuillas para inyectarse droga.

Al hacerse tatuajes o piercings con instrumental no esterilizado.

Mediante transfusiones de sangre (especialmente antes de 1992; desde

entonces, en EE.UU. se hacen controles sistemticos de la sangre donada para detectar esta enfermedad).

Mediante el contagio de un recin nacido por su madre infectada.

A travs de las relaciones sexuales (aunque se trata de una va de contagio

menos habitual). La hepatitis C es tambin un riesgo habitual en los centros de dilisis. Raramente las personas que conviven con un enfermo de hepatitis C se pueden contagiar al compartir artculos que pueden contener la sangre del enfermo, como maquinillas de afeitar o cepillos de dientes.

Diagnstico
Todas estas formas vricas de hepatitis se pueden diagnosticar y puede hacerse un seguimiento de su tratamiento mediante anlisis de sangre fiables y fcilmente accesibles.

Signos y los sntomas

La hepatitis, en sus primeras etapas, puede provocar sntomas parecidos a los de la gripe, como:

malestar general fiebre dolores musculares prdida del apetito nuseas vmitos diarrea ictericia -coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica (blanco del ojo).

No obstante, algunas personas no presentan ningn sntoma y ni siquiera saben que estn infectadas. Por ejemplo, los nios con hepatitis A suelen presentar sntomas leves o ausencia total de sntomas.

Si la hepatitis progresa, los sntomas comienzan a apuntar al hgado como origen de la enfermedad. Las sustancias qumicas que segrega el hgado habitualmente empiezan a acumularse en la sangre, lo que provoca:

ictericia mal aliento sabor amargo en la boca la orina se vuelve oscura o del color del t las heces se vuelven blancas, claras o del color de la arcilla.

Tambin puede haber dolor abdominal, concentrado bajo las costillas del lado derecho (sobre un hgado inflamado y dolorido) o bajo las costillas del lado izquierdo (sobre un bazo dolorido).

Contagio
Las hepatitis A, B y C son todas contagiosas.

El virus de la hepatitis A puede propagarse a travs del agua o de alimentos contaminados, as como en escuelas o centros de preescolar con condiciones higinicas deficientes. Los inodoros y los lavabos utilizados por una persona infectada deben limpiarse con desinfectantes. Quienes conviven con o cuidan de una persona con hepatitis deben lavarse las manos despus de cada contacto que mantengan con el enfermo. Adems, en caso de que su hijo vaya a emprender un viaje a un pas con elevada incidencia de hepatitis A, deber recibir por lo menos dos dosis de la vacuna contra la hepatitis A.

El virus de la hepatitis B se puede encontrar en prcticamente todos los fluidos corporales, si bien las vas principales de contagio son las relaciones sexuales, las transfusiones de sangre contaminada y las jeringuillas compartidas para administrase droga por va intravenosa. El contacto en el medio familiar con adultos que padecen hepatitis B puede suponer un riesgo de contagio para un nio, riesgo que puede reducirse lavndose frecuentemente las manos y adoptando unas buenas prcticas higinicas.

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Prevencin
Por lo general, para evitar que su hijo contraiga una hepatitis de origen vrico usted debera:

Mantener unos buenos hbitos de higiene y evitar condiciones de

hacinamiento e insalubridad.

Ser especialmente cuidadoso si viaja a zonas donde las condiciones sanitarias

son deficientes y la calidad del agua sospechosa, sobre todo al beber o nadar.

No comer nunca marisco o pescado procedentes de aguas contaminadas con

aguas residuales.

Recordar a todos los miembros de la familia que se laven las manos a

conciencia despus de usar el vter y antes de las comidas.

Si un miembro de su familia contrae la hepatitis, utilizar desinfectantes para

limpiar los retretes, lavabos, orinales o cuas que haya utilizado esa persona. Puesto que las agujas y las jeringuillas contaminadas son la principal va de contagio de la hepatitis, es una buena idea apoyar las campaas contra la drogadiccin que se pongan en marcha en su comunidad y en las escuelas de su rea. En casa, hable asidua y sinceramente con sus hijos sobre los peligros del consumo de drogas.

Escuchar Existe una vacuna contra la hepatitis A que est especialmente indicada para:

las personas que hacen viajes intercontinentales las personas que padecen otros tipos de enfermedades hepticas las personas sexualmente promiscuas las personas con trabajos de alto riesgo, como el personal sanitario o de los

centros escolares y de preescolar. Si tiene pensado viajar al extranjero, consulte a su mdico con suficiente antelacin para que tanto a usted como a al resto de su familia les d tiempo a completar el ciclo de vacunaciones necesarias. La vacuna es especialmente til para quienes trabajan en centros de educacin infantil, como escuelas o guarderas, donde el riesgo de exposicin a la enfermedad es mayor.

Tambin existe una vacuna contra la hepatitis B, que debe administrarse tanto a nios como a adultos como parte del programa de vacunaciones sistemticas.

Lamentablemente, no existe ninguna vacuna contra la hepatitis C -los estudios animales sugieren que es posible que no se pueda desarrollar porque el virus de la hepatitis C no provoca el tipo de respuesta necesario para que pueda tener xito una vacuna.

Duracin
El perodo de incubacin (el tiempo que tarda una persona en infectarse tras exponerse al virus) de las hepatitis virales es variable, dependiendo de cul sea el virus concreto que provoca la enfermedad.

En la hepatitis A, el perodo de incubacin es de dos a seis semanas. En la hepatitis B, el perodo de incubacin es de cuatro a 20 semanas. En la hepatitis C, el perodo de incubacin es de dos a 26 semanas.

La hepatitis A suele ser activa durante un perodo de tiempo breve y, una vez la persona se recupera, deja de poder contagiar la enfermedad a otra gente. Es sumamente improbable que una persona se convierta en portadora crnica del virus de la hepatitis A. Casi todas las personas que desarrollan hepatitis A que previamente estaban sanas se recuperan por completo en el plazo de pocas semanas o meses sin presentar complicaciones ulteriores.

En el caso de la hepatitis B, entre el 85% y el 90% de los pacientes se recupera por completo en un plazo de seis meses, sin presentar complicaciones a largo plazo.

Sin embargo, entre el 75% y el 85% de las personas que contraen la hepatitis C no se recuperan completamente y tienen ms probabilidades de presentar infecciones de larga duracin. Tanto los pacientes que no se recuperan completamente de la hepatitis B como los que siguen infectados por el virus de la hepatitis C pueden acabar desarrollando hepatitis crnica y cirrosis heptica (la degeneracin crnica de la estructura del hgado). Algunas personas con hepatitis B o C pueden tambin convertirse en portadores de por vida de estos virus y contagiar la enfermedad a otra gente.

Tratamiento
Cuando los sntomas son graves o los anlisis de laboratorio indican que se ha producido lesin heptica, a veces es necesario tratar la hepatitis en el marco hospitalario. He aqu una visin general de los tratamientos disponibles para los distintos tipos de hepatitis:

No existe ningn medicamento para tratar la hepatitis A porque sta es una

infeccin de corta duracin que remite sin tratamiento.

La hepatitis B a veces se puede tratar con medicamentos. Hay cuatro

frmacos autorizados para uso en adultos con hepatitis B, pero no se ha

estudiado suficientemente su uso en nios. De todos modos, usted puede pedir informacin al pediatra de su hijo sobre un frmaco que actualmente est en fase de investigacin para uso infantil y que puede estar disponible en algunos centros.

El tratamiento de la hepatitis C ha mejorado significativamente con el uso de

dos medicamentos, slo uno de los cuales est autorizado para uso infantil. Hay otro frmaco todava ms eficaz que est en fase de investigacin y todava no se ha autorizado para uso infantil, pero que est disponible en algunos centros. En aquellos adultos que se acaban de infectar con la hepatitis C (por ejemplo, al pincharse accidentalmente con una aguja infectada), el tratamiento combinado con estos dos frmacos es el tratamiento de eleccin y elimina el virus en aproximadamente el 50% de las personas infectadas. Los nios con formas leves de hepatitis se pueden tratar en casa. Debern permanecer en cama, excepto para ir al lavabo, hasta que hayan remitido la fiebre y la ictericia, y recuperen el apetito. Los nios con falta de apetito deben hacer comidas poco copiosas y frecuentes y beber lquidos con alto contenido calrico (como los batidos de leche). Asimismo, deben ingerir alimentos sanos, ricos en protenas e hidratos de carbono, y beber agua en abundancia

Aspecto biokimico

Introduccin La elevacin de las enzimas hepticas puede reflejar dao heptico o alteracin del flujo biliar. Puede ocurrir en un paciente con signos o sntomas compatibles con enfermedad heptica o puede presentarse aisladamente, como un hallazgo inesperado, durante un estudio de laboratorio de rutina. El hgado es un rgano complejo, central en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. Adems, sintetiza y secreta bilis, lipoprotenas y protenas plasmticas, entre ellas factores de coagulacin. Mantiene estables los niveles de glucemia mediante la captacin y almacenamiento de glucosa como glucgeno (glucognesis), por su degradacin a glucosa cuando es necesario (glucogenlisis) y a travs de la formacin de glucosa a partir de otras fuentes, tales como aminocidos (gluconeognesis). Con la excepcin de la mayora de los lpidos, los productos que se absorben de los alimentos pasan directamente desde el intestino al hgado por el sistema portal. Microscpicamente, la unidad funcional primaria del hgado es el cino, territorio abastecido por cada rama terminal de la arteria heptica y de la vena porta. El cino heptico se divide en 3 zonas segn el aporte sanguneo; la zona 3 es la que tiene menor perfusin y la que alberga el mayor nmero de mitocondrias. Las enfermedades hepticas a menudo se traducen en elevacin de las enzimas, con niveles que exceden en dos desviaciones estndar los valores normales ya que su descenso, con excepcin de la albmina, no tiene significado clnico.

Factores que deben considerarse cuando se observa elevacin de las aminotransferasas. Abordaje esquemtico de la alteracin enzimtica heptica Las alteraciones enzimticas pueden variar de una regin geogrfica a otra y segn el origen tnico de los enfermos. Por ejemplo, el 60% de los casos de incremento de aspartato-aminotransferasa (AST) en Gales obedece a enfermedad txica o isqumica, mientras que en otras regiones es esencialmente atribuible a hepatitis infecciosa. La incidencia de cirrosis biliar primaria y la prevalencia de la mutacin homocigota C282Y del gen HFE de la hemocromatosis tambin vara ostensiblemente de una regin a otra. De all que los mdicos deben conocer la distribucin epidemiolgica de las patologas hepticas de la regin en la que ejercen con la finalidad de reducir el nmero de estudios innecesarios. El antecedente de viajes recientes es importante en cualquier paciente. La edad del enfermo, la existencia de patologas intercurrentes y la ingesta de medicamentos son antecedentes esenciales a tener en cuenta. Por ejemplo, la posibilidad de que las alteraciones enzimticas sean atribuibles a enfermedad de Wilson es mayor en pacientes jvenes que en personas de edad avanzada. Cabe destacar, agregan los autores, que cualquier frmaco puede potencialmente afectar las enzimas hepticas, inclusive aquellos de venta libre. Otro elemento importante a considerar es el patrn del trastorno: hepatocelular versus colestsico, la magnitud de la elevacin enzimtica, la modificacin temporal (aumento o descenso en el tiempo) y la naturaleza del cambio (fluctuacin leve o aumento progresivo). Patrn de alteracin con predominio hepatocelular El dao heptico, agudo o crnico, se asocia invariablemente con elevacin srica de las aminotransferasas. La AST y la alanino-aminotransferasa (ALT) requieren vitamina B6 pero la deficiencia de fosfato de piridoxal afecta ms la actividad de la ALT que la de la AST, fenmeno que adquiere relevancia en pacientes con enfermedad alcohlica en quienes el dficit de vitamina B6 puede ocasionar disminucin de la actividad de ALT y aumento de la relacin AST/ALT. Ambas enzimas estn muy concentradas en hgado; la AST tambin se localiza en corazn, msculo esqueltico, riones, cerebro y glbulos rojos mientras que la ALT se encuentra en baja concentracin en msculo esqueltico y riones. Por lo tanto, la elevacin de la ALT es ms especfica de dao heptico. En hgado, la ALT slo se ubica en el citoplasma mientras que la AST tambin es mitocondrial. La zona 3 del cino heptico tiene una elevada concentracin de AST y el dao de esta regin, isqumico o txico, puede ocasionar alteracin en los niveles de AST. La depuracin de las aminotransferasas ocurre dentro del hgado por las clulas sinusoidales. La vida media en la circulacin es aproximadamente de 47 horas para la ALT, 17 horas para la AST total y 87 horas para la AST mitocondrial. La alteracin puede clasificarse en leve (menos de 5 veces por encima del lmite superior normal), moderada (entre 5 y 10 veces por encima del lmite superior normal) y marcada (ms de 10 veces por encima del lmite superior normal), separacin, sin embargo, arbitraria; las dos ltimas categoras suelen considerarse conjuntamente. Elevacin moderada y marcada de las aminotransferasas Los pacientes con aumento enzimtico marcado suelen tener dao heptico agudo. Sin embargo, estudios en enfermos con hepatitis viral aguda sugieren que el nivel

de corte ms sensible y especfico para identificar lesin aguda est en el espectro del incremento moderado (5 a 10 veces por encima de los valores normales). Adems, debe recordarse que el aumento vara en el transcurso de la patologa. No obstante, cuando la elevacin es muy notoria debe pensarse en lesin txica o isqumica ya que el incremento de esta magnitud se observa menos frecuentemente en hepatitis viral aguda. En hepatitis isqumica o txica, los niveles de AST habitualmente aumentan antes que los de ALT, ya que la zona 3 es ms vulnerable al dao de estas caractersticas. Ms an, en la lesin isqumica, los niveles de aminotransferasas tienden a disminuir rpidamente despus del ascenso. En alrededor del 80% de los pacientes con isquemia, la bilirrubina es inferior a 34 mol/l y la lactato deshidrogenasa (LDH), un marcador de dao isqumico, puede alcanzar concentraciones muy altas (ALT/LDH < 1). Cabe destacar que la disminucin de las enzimas luego de un incremento importante no tiene per se valor pronstico: tanto la resolucin como la necrosis heptica masiva se asocian con el mismo patrn bioqumico. En la hepatitis viral aguda, el nivel de aminotransferasas habitualmente se eleva antes de que aparezca ictericia y tienden a descender luego ms lentamente; por su parte, la bilirrubina suele aumentar en forma ms notoria. Hay ictericia en alrededor del 70% de los pacientes con hepatitis por virus A, en el 33% al 50% de los enfermos con infeccin por virus B y en el 20% al 33% de los sujetos con infeccin por virus C. En casi la mitad de los pacientes hay aumento en la concentracin de LDH. Es comn que los enfermos no refieran historia de exposicin a factores de riesgo y que slo presenten sntomas inespecficos (fatiga, artralgias, fiebre) o especficos (ictericia). Las manifestaciones son ms comunes en individuos con hepatitis por virus A o B en comparacin con sujetos infectados por virus C. En pacientes con sospecha de hepatitis viral debe solicitarse estudio serolgico: IgM anti virus A, anti core; antgeno de superficie y anticuerpos contra virus C. La bsqueda de infeccin por virus D debe limitarse a pacientes con evidencia de antgeno de superficie de virus B. En casos particulares, puede ser til la solicitud de ARN de virus C. El dao isqumico o hipxico es ms probable en pacientes con otras patologas, por ejemplo sepsis o estado hemodinmico de bajo flujo. Es importante tratar de identificar todos los productos que el enfermo ingiri, inclusive hierbas medicinales, que pueden ser causa de hepatotoxicidad. El dao heptico inducido por acetaminofeno es causa del 54% y del 16% de los casos de insuficiencia heptica aguda en el Reino Unido y los Estados Unidos, respectivamente. El dao heptico alcohlico puede ser agudo o agudo-crnico (acute-on-chronic). El patrn bioqumico es caracterstico: GGT/ALP > 2.5 y hay ictericia en ms del 60% de los pacientes. La elevacin de AST suele ser moderada en el 98% de los enfermos con hepatopata alcohlica y la relacin AST/ALT es > 1 en el 92% de los casos. Por ltimo, sealan los autores, deben considerarse hepatitis por otros virus (Epstein-Barr, citomegalovirus) y autoinmunes, extrahepticas y congnitas. Elevacin leve de las aminotransferasas Es la alteracin bioqumica ms frecuente en la prctica diaria. Deben excluirse causas extrahepticas, fundamentalmente en individuos con aumento aislado de la AST. Habitualmente se considera como primer abordaje la repeticin de los estudios. Sin embargo, en opinin de los autores, un segundo estudio normal no es suficiente para excluir la presencia de patologa y segn ellos est indicada, desde el principio, la pesquisa ms detallada para detectar las causas ms prevalentes de

enfermedad heptica. De hecho, aaden, la hepatitis por virus C se caracteriza por aumento fluctuante de las aminotransferasas alrededor de los valores de referencia. La biopsia de hgado puede ser una alternativa til en pacientes particulares. La enfermedad heptica grasa no alcohlica (esteatosis no alcohlica) es la causa ms comn de elevacin leve de las aminotransferasas en el mundo occidental, segn el National Health and Nutrition Survey. Adems, suele observarse aumento de la GGT en casi la mitad de los enfermos en ausencia de consumo de alcohol. Al igual que en las hepatitis virales crnicas, la relacin AST/ALT > 1 -que se observa en el 61% de los enfermos con fibrosis avanzada y en el 24% de los individuos con fibrosis incipiente o sin fibrosis- es altamente sugestiva de enfermedad heptica avanzada. Un incremento del ndice de masa corporal, diabetes, hiperlipemia e hipertensin -factores asociados con el sndrome metablico o con estado de resistencia a la insulina- deben hacer pensar en hepatitis grasa no alcohlica. La distincin entre esteatosis simple con inflamacin mnima o sin ella y esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis es imposible desde el punto de vista clnico; la biopsia es necesaria para establecer el diagnstico y pronstico. Deben investigarse factores de riesgo de hepatitis por virus B y C. La hemocromatosis hereditaria relacionada con el HFE es una enfermedad autosmica recesiva relativamente comn que se caracteriza por el depsito anormal de hierro en hgado, pncreas y corazn. La concentracin de ferritina, hierro y el ndice de saturacin de transferrina deben determinarse siempre en pacientes con elevacin de las transaminasas. De hecho, un aumento en el nivel de ferritina y, fundamentalmente, un ndice de saturacin de transferrina por encima de 45% son fuertemente sugestivos de hemocromatosis. La presencia de diabetes, enfermedad cardaca o artritis tambin deben hacer pensar en la patologa. El estudio gentico de la mutacin en el gen HFE confirma el diagnstico, especialmente si el enfermo es oriundo del norte de Europa. La presencia de elevacin leve de aminotransferasas en mujeres con otros trastornos inmunitarios obliga a descartar hepatitis autoinmune, cuya prevalencia oscila entre 1:6 000 y 1:7 000. Casi el 80% de los pacientes tiene hipergammaglobulinemia aun en ausencia de cirrosis heptica. Deben solicitarse anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y antimicrosmicos pero los criterios diagnsticos son complejos e incluyen el estudio histolgico. Los enfermos suelen responder favorablemente a los esteroides pero la evolucin puede ser crnica y fluctuante. La enfermedad de Wilson debe sospecharse en pacientes jvenes con signos de hemlisis o sntomas psicolgicos o neurolgicos concomitantes. La deficiencia de alfa-1-antitripsina no es una patologa rara: afecta entre 1:1 600 y 1:2 800 de los recin nacidos de Europa y de los Estados Unidos. Sin embargo, es una causa infrecuente de elevacin de las aminotransferasas; los enfermos suelen ser identificados durante la niez. Puede sospecharse en presencia de patologa pulmonar concomitante (enfisema). Finalmente, aaden los autores, alrededor del 10% de los enfermos con hipertransaminasemia inexplicada tiene enfermedad celaca. Patrn con predominio colesttico Esta alteracin se encuentra menos frecuentemente en la prctica mdica. Fosfatasa alcalina Es una enzima que transporta metabolitos a travs de las membranas. Las enfermedades del hgado y del hueso son las causas ms comunes de elevacin patolgica de la fosfatasa alcalina (FAL) aunque la enzima tambin puede originarse

en placenta, riones, intestino o leucocitos. Durante el tercer trimestre de la gestacin y en la adolescencia se produce un aumento aislado de los niveles de FAL. La FAL heptica est presente en la superficie del epitelio de los conductos biliares. La colestasis aumenta la sntesis y liberacin de FAL. Su vida media en la circulacin es de aproximadamente una semana. Para determinar el origen de la elevacin de la FAL puede medirse la concentracin de GGT o estudiarse las isoenzimas de FAL. La ecografa heptica puede revelar la presencia de dilatacin de los canalculos biliares, demostrar signos de enfermedad heptica crnica, incluso cirrosis, o identificar masas hepticas. El dao heptico inducido por drogas puede presentarse con un patrn colestsico (aumento preferencial de la FAL o relacin entre ALT/FAL inferior a 2); sin embargo, la magnitud de la alteracin de la FAL es variable y puede estar acompaada de hiperbilirrubinemia. Debe indagarse el uso de antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y hormonas (estrgenos) que pueden originar colestasis. La alteracin de la FAL en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (esencialmente colitis ulcerosa) sugiere la presencia de colangitis esclerosante primaria. El mismo patrn de alteracin bioqumica en una mujer de edad intermedia con antecedente de prurito y patologa autoinmunitaria debe hacer pensar en cirrosis biliar primaria. El estudio posterior incluye la bsqueda de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y antimitocondriales. En pacientes con colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria, los niveles sricos de bilirrubina tienen valor pronstico. La elevacin de FAL por obstruccin del conducto biliar comn puede estar anticipada por un pico de aumento de las aminotransferasas, sntomas tpicos e hiperbilirrubinemia conjugada. Tambin es posible que la FAL adopte un patrn fluctuante con concentracin normal de bilirrubina en pacientes que tienen un obstculo en los conductos biliares. El aumento de FAL tambin puede reflejar enfermedad metastsica del hgado, linfoma o patologas infiltrativas como sarcoidosis. Aunque la ecografa es de gran utilidad en estos casos, en muchos enfermos suele ser indispensable la biopsia. La magnitud de elevacin de la FAL no parece tener relevancia diagnstica especfica. Gamma-glutamiltranspeptidasa La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) est presente en los hepatocitos y en las clulas biliares epiteliales, tbulos renales, pncreas e intestino. Los mecanismos asociados con su alteracin son similares a los descritos en el caso de la FAL. La GGT es una enzima microsmica y su actividad puede ser inducida por varias drogas, tales como anticonvulsivos y anticonceptivos orales. Pueden encontrarse niveles elevados de GGT en diversas patologas extrahepticas, entre ellas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia renal. Tambin puede mantenerse elevada durante semanas despus del infarto agudo de miocardio. En pacientes alcohlicos, su incremento obedece a induccin enzimtica y menor depuracin. En particular, los niveles de GGT pueden estar 2 a 3 veces por encima de los valores normales en ms del 50% de los pacientes con hgado graso no alcohlico y en alrededor del 30% de los sujetos con hepatitis por virus C. Ms aun, la elevacin en los niveles de GGT en pacientes con hepatopata crnica se asocia con dao de los conductos y con fibrosis. Dada su alta sensibilidad (aunque escasa especificidad) la GGT puede ser de ayuda para identificar causas de alteracin en los niveles de

FAL; en combinacin con otras anormalidades (AST/ALT > 2) es probable el diagnstico de enfermedad heptica alcohlica. Bilirrubina Es el producto del catabolismo de la bilirrubina en el sistema reticuloendotelial. La bilirrubina no conjugada puede aumentar por mayor produccin, menor captacin o conjugacin heptica o por ambos mecanismos. En adultos, las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada son la hemlisis y el sndrome de Gilbert. La primera situacin se evala mediante el recuento de reticulocitos y la determinacin de hemoglobina y haptoglobina. El sndrome de Gilbert est ocasionado por una variedad de defectos genticos en la UDP-glucuroniltransferasa, presentes en alrededor del 5% de la poblacin. Por lo general, el nivel de bilirrubina indirecta no excede los 68 mol/l y el resto de los estudios son normales. El paciente debe conocer que el trastorno es de naturaleza benigna. Otras causas menos comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada incluyen la reabsorcin de grandes hematomas y la eritropoyesis ineficiente. En personas sanas, casi no hay bilirrubina conjugada en suero, esencialmente por el rpido proceso de secrecin biliar. Los niveles se elevan cuando el hgado pierde al menos el 50% de su capacidad de excrecin; por lo tanto, la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada habitualmente es un signo de enfermedad heptica. La alteracin, en combinacin con aumento marcado de las transaminasas, puede sugerir hepatitis viral aguda o lesin heptica isqumica o txica; el patrn tambin puede ser la forma de presentacin de la hepatitis autoinmune. Por su parte, el trastorno puramente colestsico con hiperbilirrubinemia conjugada, aumento de la concentracin de ALP e incremento insignificante de las transaminasas puede reflejar una reaccin colestsica a drogas. La obstruccin biliar puede originar diverso grado de hiperbilirrubinemia, segn la magnitud y la duracin de la obstruccin y la reserva funcional del hgado. Una vez que desaparece la causa de la obstruccin, sea cual fuere, los niveles de bilirrubina en suero se normalizan con un patrn bimodal, con un descenso rpido primero y una declinacin ms lenta despus, atribuible a la unin de la bilirrubina con la albmina. El complejo tiene la misma vida media que la albmina srica, alrededor de 20 das. Valoracin de la concentracin de albmina y del tiempo de protrombina: Evalan realmente la funcin del hgado? Habitualmente se considera que ambas mediciones permiten determinar la funcionalidad heptica. De hecho, la sntesis de albmina tiende a descender en la enfermedad heptica terminal y la prolongacin en el tiempo de protrombina depende de la disminucin en la sntesis de factores de la coagulacin que se producen en hgado (I, II, V, VII y X). Sin embargo, ninguna de estas determinaciones es especfica de patologa heptica: el descenso de la albmina puede obedecer a sndrome nefrtico, malabsorcin, enteropata perdedora de protenas o desnutricin. Asimismo, la prolongacin del tiempo de protrombina puede atribuirse a tratamiento con warfarina, a deficiencia de vitamina K (necesaria para activar a los factores II, VII y X) o a coagulopata por consumo. Sin embargo, cuando se ha establecido que el motivo de la alteracin es por enfermedad del hgado, los niveles sricos de albmina y el tiempo de protrombina son tiles para monitorear la actividad sinttica del hgado. La albmina desciende cuando se produce cirrosis mientras que en enfermos con necrosis hepatocelular masiva aguda, los niveles de albmina en sangre pueden ser normales. El tiempo de protrombina no es til para valorar la funcin del hgado en pacientes con

alteracin leve de las aminotransferasas, ya que el primer parmetro puede permanecer dentro de valores normales durante perodos prolongados a menos que la funcin heptica se comprometa considerablemente. Al contrario, pacientes con cirrosis compensada pueden tener tiempo normal de protrombina. Por lo tanto, cualquiera de estas pruebas debe interpretarse en el contexto clnico y bioqumico del enfermo. La ictericia obstructiva puede asociarse con descenso de la absorcin de vitamina K y, por ende, con aumento del tiempo de protrombina. La alteracin responde al tratamiento parenteral con vitamina K. Por ltimo debe recordarse que el tiempo de protrombina depende estrictamente del International Sensitivity Index del reactivo empleado, por lo que es muy difcil efectuar comparaciones y estandarizaciones. Conclusin La elevacin de las enzimas hepticas es uno de los problemas ms frecuentes que enfrenta el profesional. El conocimiento fisiopatolgico de las enzimas del hgado es esencial para comprender las causas de la alteracin. El patrn de anormalidad, interpretado en el contexto general del paciente, permite dirigir el estudio posterior, concluyen los autores