PEMERINTAH PROVINS!

JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kode Pos 57126 Telp. (0271) 634634,
Faximile (0271) 637412, E-mail: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

PEDOMAN
MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI

RSUD Dr. MOEWARDI

PROVINSI JAWA TENGAH
2021
...

DAFTAR ISi

HALAMAN JUDUL.....................................................................................................................i
DAFTAR ISi..............................................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR..................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL......................................................................................................................iv
DAFTAR SINGKATAN.............................................................................................................v
BAB I. PENDAHULUAN.......................................................................................................2
A. Latar Belakang........................................................................................................2
B. Pengertian..............................................................................................................4
C. Maksud danTujuan...............................................................................................6
D. Ruang Lingkup.......................................................................................................6
BAB II. KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM...........................................................................7
A. Kebijakan..............................................................................................................9
B. Dasar Hukum.....................................................................................................1o
BAB Ill. STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO...............................................11
A. Struktur Organisasi..............................................................................................13
B. Peran dan Tanggung Jawab..............................................................................14
BAB IV. PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO...............................................................18
A. Kerangka Kerja Manajemen Risiko...................................................................18
B. Proses Manajemen Risiko Terintegrasi............................................................20
1. Komunikasi dan Konsultasi.....................................................................20
2. Penetapan Konteks.................................................................................21
a. Konteks Eksternal........................................................................21
b. Konteks Internal...........................................................................21
c. Kriteria Risiko...............................................................................22
3. Penilaian Risiko.......................................................................................23
a. ldentifikasi Risiko.........................................................................23
b. Analisis Risiko..............................................................................25
c. Kategori Risiko.............................................................................27
d. Selera Risiko................................................................................27
e. Kebijakan Skala Risiko................................................................27

ii
 f. Evaluasi Risiko.................................................................................28
C. Pelatihan Staf............................................................................................................32
BAB V. MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN.......................................................33
A. Monitoring.................................................................................................................33
B. Evaluasi.....................................................................................................................33
C. Pelaporan..................................................................................................................33
Lampiran.......................................................................................................................................34
Lampiran 1. Proses Manajemen Risiko...................................................................................34

iii
 OAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Kriteria Dampak (D)

Tabel 2. Kriteria Frekuensi Pajanan (F)
Tabel 3. Opsi Perlakuan Risiko
Tabel 4. Kriteria Skor Risiko

V
 DAFTAR SINGKATAN

APD : Alat Pelindung Diri

AS/NZS : Australian Standart / New Zealand Standard
co : Carbon Monoxide
CO2 : Carbon Dioxide
Dewas : Dewan Pengawas
FMEA : Failure Mode and Effect Analysis
GBP : Great Britain Poundsterling
GDP : Gross Domestic Product
HIV/AIDS : Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodefiency Syndrome
IGD
: Instalasi Gawat Darurat
IKP
: Insiden keselamatan pasien
ILO
: Internasional Labour Organization
ISO
: Internasional Organization for Standardization
JCAHO
: The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
K3
: Keselamatan dan Kesehatan Kerja
KAK
: Kecelakaan Akibat Kerja
K
: Konsekuensi
KMKP
: Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
NHS
: National Health System
NIOSH
: The Nasional Institute for Occupational Safety and Health
N02
: Nitrogen Dioxide
N20
: Nitrous Oxide
OSHA
: Occupational Safety and Health Administration
PAK
: Penyakit Akibat Kerja
PIC
: Person in charge
SDM
: Sumber Daya Manusia
SPI
: Satuan Pengawas Internal
SPO
: Standar Prosedur Operasional
RCA
: Root.Cause Analysis
vi
-4

BABI

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit berkewajiban untuk mengindentifikasi dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional termasuk
area pelayanan, tempat pelayanan, area klinis dan area non klinis. Rumah
sakit perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan
pelaksanaan keselamatan pasien dan keselamatan kerja di rumah sakit dan
berdampak kepada pencapaian mutu rumah sakit.
RSUD Dr. Moewardi merupakan rumah sakit kelas A milik Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah yang berada di wilayah Surakarta dan merupakan
pusat rujukan pelayanan kesehatan spesialistik. RSUD Dr. Moewardi
menyelengarakan pelayanan kesehatan dengan upaya penyembuhan,
pemulihan, peningkatan, pencegahan, pelayanan rujukan,
menyelenggarakan pendidikan & pelatihan, penelitian dan pengembangan
serta pengabdian kepada masyarakat. RSUD Dr. Moewardi dituntut untuk
memberikan pelayanan terbaik dan bermutu dengan aspek pokok kaidah
pelayanan yang cepat, tepat, nyaman dan mudah.
RSUD Dr. Moewardi mempunyai Visi adalah "Rumah Sakit Terkemuka
Berkelas Dunia". Visi tersebut di tempuh melalui 2 Misi yaitu:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan berbasis pada
keunggulan sumber daya manusia, kecanggihan dan
kecukupan alat serta profesionalisme manajemen pelayanan.
2. Menyelenggarakan pendidikan dan penelitian kesehatan
yang unggul berbasis pada perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan yang bersinergi dengan
mutu pelayanan
Tujuan yang akan dicapai RSUD Dr. Moewardi dalam
mewujudkan misinya adalah "Meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat", adapaun sasaran strategi "Menurunkan angka kesakitan dan
kematian".
Untuk mencapai sasaran tersebut, RSUD Dr. Moewardi akan
menghadapi berbagai faktor baik ekstemal maupun internal yang secara
langsung maupun tidak langsung dapat menghambat pencapaian tujuan
2
dan sasaran organisasi. Ketidakpastian terhadap pencapaian tujuan dan

3
sasaran inilah yang disebut dengan Risiko. Apabila RSUD Dr. Moewardi
tidak dapat mengelola risiko tersebut, maka dapat dipastikan RSUD Dr.
Moewardi tidak akan mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan.
Untuk melakukan antisipasi terhadap kondisi ketidakpastian di
masa yang akan datang dan mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan no 25 tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi Di Lingkungan Kementerian Kesehatan, RSUD Dr. Moewardi
dituntut untuk dapat mengelola risiko yang ada secara terintegrasi.
Manajemen risiko merupakan cara pendekatan yang tepat untuk
mengidentifikasi, menganalisis, mengevaluasi dan mengendalikan risiko
yang dapat menghambat pencapaian tujuan dan sasaran RSUD Dr.
Moewardi. Manajemen risiko dapat diterapkan ke seluruh satuan kerja
lingkup RSUD Dr. Moewardi.

4
B. Pengertian
1. Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang
berdampak negatif terhadap pencapaian sasaran organisasi.
2. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi
identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi yang
dijalankan untuk mengelola Risiko dan potensinya.
3. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, analisis,
evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang potensial dan diterapkan
terhadap semua unit/ bagian/ program/ kegiatan mulai dari
penyusunan rencana strategis, penyusunan dan pelaksanaan program
dan anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan evaluasi serta
pelaporan.
4. Unit Pemilik Risiko adalah Satuan Kerja tingkat RSUD Dr. Moewardi
yang bertanggung jawab melaksanakan Manajemen Risiko Terintegrasi
adalah Direktur (Eselon II).
5. Proses Manajemen Risiko adalah suatu proses yang bersifat
berkesinambungan, sistematis, logis, dan terukur yang digunakan
untuk mengelola Risiko di instansi.
6. Retensi adalah keputusan untuk menerima dan menyerap suatu Risiko.
7. Selera Risiko adalah tingkat Risiko yang bersedia diambil instansi
dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang
dikehendakinya.
8. Peta Risiko adalah gambaran total Risiko dan distribusi posisinya dalam
grafik dengan frekuensi pada sumbu horizontal (x) dan konsekuensi
pada sumbu vertikal (y).
9. Probabilitas : Kemungkinan terjadi atau tidak terjadinya sesuatu
10. Konsekuensi: Dampak yang ditimbulkan akibat pajanan bahaya seperti
penyakit akibat kerja, kecelakaan akibat kerja, bahkan kematian.
11. Risiko: potensi terjadi kerugian yang dapat timbul dari proses atau
kegiatan saat sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang.
12. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.
13. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi.

5
14. Resiko keuangan adalah resiko yang timbul akibat ketidakpastian
target keuangan sebuah usaha atau ukuran keuangan usaha. Target
keuangan usaha adalah besaran target yang ditetapkan oleh wirausaha
dalam kurun waktu tertentu. Sedangkan ukuran keuangan usaha
adalah kondisi keuangan usaha yang bisa berupa arus kas, laba usaha,
dan pertumbuhan penjelasan (Bramantyo Djohamputera)
15. Pegawai adalah pegawai negeri sipil, calon pegawai negeri sipil, pegawai
BLVD, Dokter mitra, Outsourcing yang bekerja di lingkungan RSUD Dr.
Moewardi

6
C. Maksud, Tujuan dan Manfaat
1. Maksud
Pedoman manajemen risiko terintergrasi dimaksudkan untuk:
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan informasi untuk pengambilan
keputusan
b. Perlindungan terhadap satuan kerja dan pegawai, dan
c. Mengurangi kejutan atas Risiko yang tidak diinginkan.
2. Tujlian
Pedoman manajemen risiko terintergrasi ditujukan untuk:
a. Mengantisipasi dan menangani segala bentuk Risiko secara efektif dan
efisien
b. Meningkatkan kepatuhan terhadap regulasi
c. Memberikan dasar pada setiap pengambilan keputusan dan
perencanaan, dan
d. Meningkatkan pencapaian tujuan dan peningkatan kinerja
3. Manfaat
a. meningkatnya mutu informasi untuk pengambilan keputusan;
b. Melindungi pasien, staf klinis, tenaga kesehatan dan tenaga lain
yang bekerja di rumah sakit, fasilitas dan lingkungan, bisnis
rumah sakit
c. Mengurangi risiko yang tidak diinginkan.
D. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup manajemen risiko rumah sakit meliputi:
a. Pasien dan keluarga
b. Pengunjung
c. Staf Medis
d. Tenaga Kesehatan Lain yang bekerja di rumah sakit
e. Fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit yang terdiri dari:
1) keselamatan dan keamanan:
a) Keselamatan: keadaan tertentu karena gedung, lantai, halaman
dan peralatan rumah sakit yang menimbulkan bahaya atau
risiko dagi pasien, staf dan pengunjung
b) Keamanan: risiko terhadap kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak
berwenang

7
 2) bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya: risiko
penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif
serta bahan berbahaya lainnya dan limbah bahan berbahaya
3) penanggulangan bencana (emergency): risiko kemungkinan
terjadi bencana, respons bila tejadi wabah, bencana dan keadaan
emergensi termasuk evaluasi lingkungan pasien secara
terintegrasi
4) proteksi kebakaran (fire safety): risiko kebakaran dari property/
bangunan dan penghuninya
5) peralatan medis: risiko pemilihan, peliharaan, dan penggunaan
alat medis
6) Sistem penunjang (utilitas) :risiko kegagalan pengoperasionalan
llstrlk, air, dan sistem pendukung lainnya
f. Bisnis rumah sakit
2. Pengelompokan berdasarkan kategori risiko
a. Strategi (terkait dengan tujuan organisasi): risiko yang
mempengaruhi pedoman rencana jangka panjang untuk pencapaian
tujuan
b. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan
organisasi): proses internal / eksternal yg mempengaruhi operasional
organisasi
c. Keuangan (menjaga aset): segala sesuatu yang menimbulkan
tekanan terhadap keuangan dan belanja organisasi
d. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan): tidak
mematuhi atau tidak melaksanakan peraturan / ketentuan yg
berlaku / kepatuhan terhadap hokum dan peraturan
e. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyrakat): menurunnya
kepercayaan publik / masyarakat karena persepsi negative / image
yang dirasakan masyarakat
f. Kebijakan : kebijakan organisasi baik internal / eksternal yang
berdampak langsung terhadap organisasi
g. Risiko Legal : tuntutan hukum terhadap organisasi
h. Risiko Fraud kecurangan oleh pihak internal yang merugikan
keuangan negara

8
3. Pengelompokan berdasarkan jenis risiko
a. Risiko klinis antara lain:
1) Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
2) Risiko jatuh
3) Pengendalian risiko infeksi
4) Risiko terkait dengan masalah gizi
5) Risiko fasilitas dan peralatan (risiko kebakaran, cedera
karena penggunaan laser, risiko-risiko yang diakibatkan dari
kondisi jangka panjang)
b. Risiko Nonklinis
1) Risiko keuangan
2) Risiko hukum
3) Risiko properti
4) Risiko reputasi

9
 BAB II
KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

A. Kebijakan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi berupa pedoman manajemen risiko
terintegrasi dan program manajemen risiko yang luas tidak terbatas
pada pasien, staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga lainnya, fasilitas
rumah sakit, lingkungan rumah sakit dan bisnis rumah sakit
2. Rumah sakit menyusun program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko
3. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat unit dan tingkat
rumah sakit
4. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang
ada
5. Manajemen risiko harus diterapkan secara terintegrasi seluruh area
program dan kegiatan
6. Dalam rangka pencapaian tujuan penyelenggaraan manajemen risiko
terintegrasi dibentuk Tim Penyelenggara Manajemen Risiko
Terintegrasi yang terdiri atas Bidang/bagian, K3RS, PPI, KMKP, SPIP,
Ka. Instalasi sebagai penanggung jawab pada unit kerjanya.
7. Setiap satuan kerja harus membuat dan menetapkan daftar risiko
dan menyusun rencana perlakuan risiko.
8. Daftar risiko yang telah ditetapkan harus disampaikan kepada
Direktur.
9. Rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis/ efek modus
kegagalan (FMEA/ AEMK), Hazard Vulnerability Analysis (HVA),
Infection Control risk Assessment (ICRA), Pre Construction risk
Assessment (PCRA), Hospital Safety Index (HSI) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
10. Rumah sakit telah melakukan tindak lanjut hasil failure mode effect
analysis/ efek modus kegagalan (FMEA/ AEMK), Hazard Vulnerability
Analysis (HVA), Infection Control risk Assessment (ICRA), Pre
Construction risk Assessment (PCRA), Hospital Safety Index (HSI)
11. Manajemen risiko harus diterapkan secara terintegrasi seluruh area
program dan kegiatan

1
B. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang - undang No 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
7. Keppres RI No 22 tahun 1993, tentang Penyakit yang Timbul karena
Hubungan Kerja
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1199/Menkes/Per/XI/2004 tentang Pedoman Pengadaan Tenaga
Kesehatan dengan Perjanjian Kerja di Sarana Kesehatan Milik
Pemerintah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1046/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sak.it

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; Nomor
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Nomor
Kedokteran; Tindakan

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 659 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit Kelas Dunia;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
971/Menkes/Per/XI/2009 tentang Standar Kompetensi Nomor
Struktural Kesehatan; Pejabat

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/Menkes/Per/lX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1787/Menkes/Per/XII/2010 tentang Iklan dan Publikasi Pelayanan
Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519 /Menkes/Per /III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit;

1
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
889 /MENKES/PER/V /2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Ijin
Kerja Tenaga Kefarmasian;
20. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIIl/2011
tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2025/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Kesehatan Perorangan;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 008 Tahun
2012 tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Analisis Beban Kerja di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;

25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun

2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja

26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun
2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit
32. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
33. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang Pemberlakuan Standar Pelayanan
Medis di Rumah Sakit;

1
34. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/Menkes/SK/1/2004 tentang Pedoman Penyusunan Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta
Rumah Sakit;
35. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di
Rumah Sakit;
36. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1011/Menkes/SK/IX/2007 tanggal 06 September 2007 tentang
Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Milik
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
37. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care
Unit;
39. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Standar Pelayanan Kesehatan;
40. Pedoman Tata Laksana Pemulasaraan Jenasah Kemenkes 2017
41. Keputusan Menteri Kesehatan RI No HK.0107MENKES/104/2020
Tentang Penetapan Infeksi Corona Virus ( INFEKSI 2019-nCoV)
sebagai penyakit yang dapatmenimbulkan wabah dan upaya
penanggulangannya
42. Peraturan Gubernur Jateng NO 13 tahun 2019 tentang Rencana
strategis perangkat daerah Provinsijawa tengah tahun 2018-2023
43. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 821.2/ 14/2020 tanggal
20 Januari 2020 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
menunjuk Dr. dr. Cahyono Hadi, Sp.OG NIP. 196411161997031003
Pembina Utama Muda sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Moewardi Provinsi Jawa Tengah.
44. Rencana strategis RSUD Dr. Moewardi tahun 2018-2023

45. Peraturan Direktur Nomor : 188.4/815A/2020 tentang Kebijakan

Pelayanan RSUD Dr. Moewardi

1
 BAB III
STRUKTUR ORGANISASI

A. Struktur Organisasi

DIREKTUR

WAKIL DIREKTUJ

KMKP K3RS PPI SPI INSTALASI BIDANG/ BAGIAN

Gambar 1. Bagan Struktur Manajemen Risiko Terintegrasi

1
B. Peran dan Tanggung Jawab
1. Pemilik rumah sakit
a. Menetapkan arah kebijakan umum dan pedoman manajemen
risiko
b. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penerapan
manajemen risiko
c. Memastikan proses manajemen risiko berjalan efektif
2. Direktur
a. Menetapkan kebijakan, strategi penerapan, dan metodologi
manajemen risiko.
b. Menetapkan rencana kerja pelaksanaan manajemen risiko
terintegrasi
c. Melaksanakan manajemen risiko terintegrasi
d. Melakukan penilaian risiko terhadap pencapaian tujuan
dan sasaran tahunan dalam upaya pencapaian program
3. Wakil Direktur Pelayanan
a. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal
pelaksanaan manajemen risiko klinis.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko
klinis
4. Wakil Direktur Keuangan
a. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko non klinis (keuangan dan bisnis rumah sakit)
b. Membantu cost benefit analisis
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko
non klinis (keuangan dan bisnis rumah sakit)
5. Wakil Direktur Umum
a. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal hal
pelaksanaan manajemen risiko non klinis (hukum, properti,
reputasi dan keselamatan kerja).
b. Melakukan monitoring dan evaluasi manajemen risiko Non Klinis
(hukum, properti, reputasi dan keselamatan kerja)
6. Kepala Bidang Pelayanan Medis
a. Menetapkan profil risiko pelayanan Medis dan rencana
penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko risiko bidang pelayanan Medis

1
 c. Melaporkan pengelolaan Risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
d. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko risiko bidang Medis
7. Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
a. Menetapkan profil risiko pelayanan keperawatan dan rencana
penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko risiko bidang pelayanan keperawatan
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang keperawatan
d. Melaporkan pengelolaan Risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
8. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
a. Menetapkan profil risiko pelayanan penunjang dan rencana
penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko risiko bidang pelayanan penunjang
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang pelayanan
penunjang
d. Melaporkan pengelolaan Risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
9. Kepala Bidang Perencanaan
a. Menetapkan profil risiko reputasi rumah sakit dan rencana
penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko reputasi rumah sakit
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko reputasi rumah sakit
d. Melaporkan pengelolaan risiko reputasi secara berjenjang kepada
pimpinan diatasnya
10. Kepala Bidang Pengelolaan Pendapatan, Anggaran & Verifikasi
a. Menetapkan profil risiko bisnis rumah sakit dan rencana
penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko bisnis rumah sakit
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bisnis rumah sakit
d. Melaporkan pengelolaan Risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
11. Kepala Bagian Orpeg
a. Menetapkan profil risiko SDM rumah sakit dan
kompetensinya serta rencana penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko terkait SDM rumah sakit dan
kompetensinya

1
 c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko terkait SDM rumah sakit
dan kompetensinya
d. Melaporkan pengelolaan Risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
12. Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan
a. Menetapkan profil risiko pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
rumah sakit serta rencana penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
d. Melaporkan pengelolaan Risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
13. Kepala Bagian Sekretariat
a. Menetapkan profil risiko legal dan kebijakan serta rencana
penanganannya berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko legal dan kebijakan
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko legal dan kebijakan
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
14. Instalasi
a. Menetapkan profil risiko unit dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran unit
b. Melakukan pengelolaan risiko unit
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko unit
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
15. Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko (KMKP)
a. Menyusun rancangan regulasi dan program manajemen risiko
terintegrasi rumah sakit berkoordinasi dengan bagian terkait
b. Melakukan pemetaan area risiko dan merekap data risiko seluruh
area
c. Mengkoordinir pelaksanaan manajemen risiko terintegrasi
d. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan risiko terintegrasi
e. Melaporkan kegiatan manajemen risiko terintegrasi kepada direktur
16. Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3-RS)
a. Menetapkan profil risiko K3 (fasilitas dan lingkungan) dan
rencana penanganannya

1
 b. Melakukan pengelolaan risiko K3 (fasilitas dan lingkungan)
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko K3 (fasilitas dan
lingkungan)
d. Melaporkan kegiatan manajemen risiko K3 (fasilitas dan lingkungan)
kepada direktur
17. Satuan Pengawas Internal (SPI)
a. Menetapkan profil risiko non klinis dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko non klinis
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko
d. Melakukan mengevaluasi pengendalian risiko non klinis
e. Melaporkan kegiatan manajemen non klinis kepada direktur
(internal) dan APIP (eksternal)
18. Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Menetapkan profil risiko infeksi dan rencana penanganannya
b. Melakukan pengelolaan risiko infeksi
c. Melaporkan pengelolaan Risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya
d. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko infeksi
e. Melaporkan kegiatan manajemen infeksi kepada direktur
19. Seluruh anggota staf memiliki tanggungjawab pribadi dalam hal
pelaksanaan manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen
harus mengerti dan mengimplementasikan strategi dan kebijakan
manajemen risiko.

1
 BAB IV
PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO

A. Kerangka Kerja Manajemen Risiko

Kerangka kerja manajemen risiko terintegrasi sebagaimana gambar di bawah
ini

Kerangka Kerja Manajemen Risiko

Mandat dan komltmen (4.2)

n Rancangan kerangka kerjauntuk pengelolaan risiko (4.J) Pemahaman organlsas1 dan konteksn/a (4.3.1) P
lntegrasi ke dalamproses organisas,14 3 4)
Sumber daya14 3 5)
Penetapar mekansme komunlkasl dan pelaporanmtcma/ (d.3 6)
Penetapar mEkansme komunikasi d&n pelaporan eksternal (4 3 )

Perbaikan Bertcelanjutan terhadap suatu Pengi lementasian manajemen rislko (4.41

kerangkakerja (4.21 Pengimplerrentasiansuatu erangka kerja unM
pengelolaanns1ko (t 4.1)
Penglmplerrentas,an suatu proses manajernen
IISlkO (4 4 1)
• D
•
Pemamauan dan tlnjauan suatu kerangka kerja(4.5) --1
e-

" r-/
Penjelasan gambar
1. Mandat dan komitmen
Bagian awal dari manajemen risiko adalah memastikan adanya mandat
dan komitmen yang kuat dan berkelanjutan oleh seluruh struktur
manajemen risiko dan seluruh pemangku kepentingan terkait serta
perencanaan strategis untuk mencapai komitmen disemua tingkatan.
Untuk mencapai komitmen di semua tingkatan, seluruh struktur
manajemen risiko dan seluruh pemangku kepentingan terkait harus:
a. mendefinisikan dan mendukung kebijakan manajemen risiko;
b. memastikan bahwa budaya dan kebijakan manajemen
risiko organisasi selaras;
c. menentukan indikator kinerja manajemen risiko yang sejalan
dengan indikator kinerja organisasi;
d. menyelaraskan tujuan manajemen risiko dengan tujuan dan strategi
organisasi;
e. memastikan kepatuhan hukum dan peraturan;

1
 f. menetapkan akuntabilitas dan tanggung jawab pada tingkat yang
sesuai dalam organisasi;
g. memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan dialokasikan untuk
manajemen risiko;
h. menyampaikan manfaat manajemen risiko kepada semua
stakeholder; dan
i. memastikan bahwa kerangka kerja untuk mengelola risiko
tetap sesuai.
2. Rancangan kerangka kerja pengelolaan risiko
Rancangan kerangka kerja pengelolaan risiko meliputi:
a. pemahaman tentang organisasi dan konteksnya;
b. menetapkan kebijakan manajemen risiko;
c. akuntabilitas;
d. integrasi ke dalam proses organisasi;
e. sumber daya;
f. membangun komunikasi internal dan mekanisme pelaporan; dan
g. membangun komunikasi ekstemal dan mekanisme pelaporan
3. Implementasi manajemen risiko
Dalam mengimplementasikan manajemen risiko dilaksanakan dengan:
a. Menerapkan kerangka kerja untuk mengelola risiko
Dalam melaksanakan kerangka kerja organisasi untuk mengelola
risiko, organisasi harus:
1) menentukan waktu yang tepat dan strategi untuk menerapkan
kerangka kerja;
2) menerapkan kebijakan dan proses manajemen risiko ke proses
organisasi;
3) mematuhi persyaratan hukum dan peraturan;
4) memastikan bahwa pengambilan keputusan, termasuk
pengembangan dan penetapan tujuan, sejalan dengan hasil dari
proses manajemen risiko;
5) berkomunikasi dan berkonsultasi dengan para pihak terkait untuk
memastikan bahwa kerangka kerja manajemen risiko tetap sesuai.
b. Menerapkan proses manajemen risiko
Manajemen risiko harus dilaksanakan dengan memastikan bahwa
proses manajemen risiko diterapkan melalui rencana manajemen
risiko di semua tingkat dan fungsi organisasi yang relevan sebagai
bagian dari praktis dan proses.

2
 4. Monitoring dan tinjauan kerangka kerja manajemen risiko
Dalam rangka memastikan bahwa manajemen risiko secara efektif dan
berkelanjutan dalam mendukung kinerja organisasi, organisasi harus:
a. mengukur kinerja manajemen risiko melalui indikator, yang secara
berkala direviu;
b. mengukur secara berkala kemajuan dan penyimpangan dari rencana
manajemen risiko;
c. meninjau secara berkala apakah kerangka kerja manaJemen risiko,
kebijakan dan rencana masih sesuai, mengingat konteks ekstemal dan
internal organisasi; laporan risiko, kemajuan terhadap rencana
manajemen risiko dan seberapa baik kebijakan manajemen risiko
dilaksanakan; dan
d. review efektivitas kerangka kerja manajemen risiko.
5. Perbaikan berkelanjutan terhadap kerangka kerja manajemen risiko
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi, keputusan harus dibuat
bagaimana kerangka manajemen risiko, kebijakan dan rencana dapat
diperbaiki. Keputusan ini harus mengarah pada perbaikan dalam
manajemen risiko organisasi dan budaya manajemen risiko.
B. Proses Manajemen Risiko Terintegrasi
Proses Manajemen Risi.ko

I I
I PENETAPAN KONTEKS 1-
J,

PENILAIAN RISIKO
.I I
- -1 I0ENTIFIKASI RISIKO
i-
KOMUNIKASI DAN MONITORING
KONSULTASI _I I DAN
I ANALISIS RISIKO
I REVIU

,-
L
I
- ·1 EVALUASI RISIKO

, ,
,
_I PERLAKUAN RISIKO I

1. Komunikasi dan konsultasi

Komunikasi risiko secara umum dapat diartikan sebagai proses interaktif
dalam hal tukar menukar informasi dan pendapat yang mencakup multi
pesan mengenai risiko dan pengelolaannya. Proses ini berjalan secara

2
 internal dalam organisasi, bagian, unit atau ekternal yang ditujukan
kepada stakeholder eksternal.
Konsultasi dapat dijelaskan sebagai suatu proses komunikasi antara
organisasi dengan pemangku kepentingan, mengenai isu tertentu, terkait
dengan pengambilan keputusan termasuk penerapan manajemen risiko.
Bentuk komunikasi dan konsultasi dapat berupa:
a. rapat berkala;
b. rapat insidental;
c. seminar/ sosialisasi/ workshop; atau
d. forum pengelola risiko.
Selain bentuk diatas komunikasi dan konsultasi dapat melalui media
elektronik. Pelaksanaan komunikasi dan konsultasi merupakan tanggung
jawab Pemilik Risiko.
2. Penetapan konteks
Penetapan konteks merupakan artikulasi tujuan dan mendefinisikan
parameter eksternal dan internal untuk diperhitungkan ketika mengelola
risiko, kemudian menetapkan ruang lingkup dan kriteria risiko untuk
prosedur selanjutnya. Dalam menentukan konteks perlu diperhatikan
beberapa hal, sebagai berikut:
a. Konteks eksternal:
Konteks eksternal merupakan situasi dari luar yang dapat
mempengaruhi cara organisasi dalam mengelola risiko.
Konteks eksternal dapat meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1) hukum, sosial, budaya, politik, regulasi, keuangan, teknologi,
lingkungan ekonomi, alam dan persaingan dengan organisasi
lain dalam lingkup nasional, regional, atau internasional; dan
2) hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku
kepentingan eksternal.
b. Konteks Internal:
Konteks internal merupakan segala sesuatu dari dalam organisasi
yang dapat mempengaruhi cara organisasi dalam mengelola risiko. Hal
ini dapat meliputi, namun tidak terbatas pada:
1) tata kelola, struktur, peran dan akuntabilitas organisasi;
2) kebijakan, sasaran, dan strategi;
3) kemampuan dan pemahaman tentang sumber daya (modal,
waktu, orang, prosedur, sistem dan teknologi);

2
 4) hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan internal
dan budaya organisasi;
5) sistem informasi, arus informasi dan prosedur pengambilan
keputusan;
6) standar, Panduan dan model yang diterapkan oleh organisasi;
dan Dalam menetapkan konteks dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) melakukan analisis secara umum tentang situasi internal dan
eksternal terkait dengan perkiraan skenario keterjadian pernyataan
risiko.
2) memanfaatkan informasi dari berbagai sumber untuk melakukan
analisis situasi internal dan eksternal.
3) memahami tujuan satuan kerja melalui Rencana Strategis dan
Rencana Kinerja/ Penetapan Kinerja yang telah disusun.
4) memahami jumlah dan jenis risiko yang siap ditangani atau
diterima organisasi dan kesiapan organisasi untuk menanggung
risiko setelah perlakukan risiko dalam upaya mencapai sasaran.
c. Kriteria risiko
Satuan kerja harus menetapkan kriteria yang akan digunakan untuk
mengevaluasi signifikansi risiko. Kriteria harus dapat mencerminkan
nilai - nilai organisasi, tujuan dan sumber daya. Beberapa kriteria
yang dapat dikenakan oleh, atau berasal dari, persyaratan hukum,
peraturan dan persyaratan lainnya yang diterapkan oleh organisasi.
Kriteria risiko harus konsisten dengan kebijakan manajemen risiko
organisasi, yang didefinisikan pada awal setiap prosedur manajemen
risiko dan akan terus ditinjau. Faktor yang harus dipertimbangkan
dalam mendefinisikan kriteria risiko sebagai berikut:
1) Sifat dan jenis sebab dan akibat yang dapat terjadi dan bagaimana
akan diukur;
2) Bagaimana kemungkinan akan didefinisikan;
3) Jangka waktu dari kemungkinan dan/ atau konsekuensi;
4) Bagaimana tingkat risiko ditentukan;
5) Pandangan dari pemangku kepentingan;
6) Tingkatan atau bobot risiko yang dapat diterima atau ditoleransi,
dan
7) Apakah kombinasi dari beberapa risiko harus diperhitungkan,
apabila demikian, bagaimana dan kombinasi apa yang harus
dipertimbangkan.

2
3. Penilaian Risiko
a. Identifikasi risiko
Setiap pemilik risiko harus mengidentifikasi sumber risiko, area
dampak, peristiwa (termasuk perubahan keadaan), penyebabnya dan
konsekuensi potensi risiko. Tujuan dari langkah ini adalah untuk
menghasilkan daftar lengkap risiko berdasarkan peristiwa yang
mungkin mendukung, meningkatkan, mencegah, menurunkan,
mempercepat atau menunda pencapaian tujuan.
Metode identifikasi risiko di RSUD Dr. Moewardi dilakukan dengan
metode Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). Untuk melaksanakan
identifikasi risiko di lingkungan kerja masing-masing, dilakukan
dengan langkah sebagai berikut:
1) memahami dan mengidentifikasi kegiatan utama unit kerja.
2) mengidentifikasi tujuan dari masing-masing kegiatan tersebut.
3) mengumpulkan data dan informasi tentang risiko yang mungin
terjadi atas kegiatan tersebut, baik risiko yang pernah terjadi
maupun yang belum pemah terjadi.
4) mencari penyebab dari risiko-risiko yang telah diidentifikasi untuk
mendapatkan penyebab utamanya.
5) mengidentifikasi apakah penyebab tersebut sifatnya dapat
dikendalikan (controllable) a tau tidak dapat dikendalikan
(uncontrollable) bagi unit kerja.
6) mengidentifikasi dampakjika risiko tersebut terjadi.
7) mengisi hasil butir (1) - (6) di atas, dalam formulir identifikasi
risiko dan memperbaharui setiap saat terjadi pemyataan risiko.
ldentifikasi pemyataan risiko dapat dilakukan dengan
mendasarkan pada hasil penilaian risiko sebelumnya dengan
penyelarasan terhadap perkembangan situasi lingkungan internal
dan ekstemal yang terjadi.

2
 Formulir identifikasi risiko
NO Ruang Unit Ruang/ Sumber Risiko/ Risk Assessment
lingkup / kerja/ Area Informasi Kondisi Probability / Impact/ Score Kontrol Controlllability Total Rangking
Kategori Bidang/ Saat ini Likelihood Dampak Risk Internal ( 1-4) Score Prioritas
Bagian (1-5) (1-5) Yang Ada Risiko
Saat Ini

24
 b. Analisis risiko
Analisis risiko melibatkan pengembangan akan pemahaman
risiko. Analisis risiko memberikan masukan mengambil risiko untuk
dilakukan evaluasi dan keputusan apakah risiko perlu ditangani, dan
pada strategi risiko dan metode penanganan yang paling tepat.
Untuk melaksanakan analisis risiko di lingkungan kerja masing
masing, dengan urutan langkah sebagai berikut:
1) Dapatkan data hasil identifikasi risiko.
2) Lakukan evaluasi atas kecukupan disain dan penyelenggaraan
sistem pengendalian intern yang sudah ada.
3) Ukur tingkat probabilitas terjadinya risiko.
4) Ukur tingkat besaran dampak jika risiko terjadi.
5) Hitung score risiko dengan mengalian probabilitas dengan dampak.
6) Tentukan tingkat risiko termasuk risiko sangat rendah, rendah,
sedang, tinggi atau sangat tinggi.
7) lsikan hasil langkah-langkah di atas, ke dalam formulir analisis
risiko
8) Dari risiko-risiko tersebut di atas, selanjutnya dibuat peta risiko.

Perangkat yang dibutuhkan dalam melakukan analisis risiko adalah sebagai

berikut:
1) Tabel kemungkinan (probabilitas) terdiri atas:
Level
Kriteria Kemungkinan
Kemungkinan Frekuensi
(Probabilitas)
(Probabilitas)
Hampir Tidak > 5 tahun/ Peristiwa hanya akan timbul pada
Terjadi (1) kali kondisi yang luar biasa.
Presentasi : 0 - 10%
Jarang Terjadi (2) 2 - 5 tahun/ Peristiwa diharapkan tidak terjadi
kali Presentasi: > 10 - 30%
Kadang Terjadi (3) 1 - 2 tahun/ Peristiwa kadang bisa terjadi.
kali Presentasi : > 30 - 50%
Sering Terjadi (4) Beberapa Peristiwa sangat mungkin terjadi
kali/ tahun pada sebagian kondisi.
Presentasi: > 50 - 90% kegiatan
dalam 1 periode
Hampir Pasti Tiap minggu Peristiwa selalu terjadi, hampir
Terjadi (5) / kali pada setiap kondisi.
Presentasi: > 90% dalam 1
periode

2
 2) Kategori dampak (konsekuensi) terdiri dari:
Kategori dampak sangat penting dalam menjamin identifikasi
risiko yang komprehensif dan pengikhtisaran atau pelaporan
risiko. Kategori dampak disusun sesuai dengan kondisi
lingkungan organisasi. Kategori dampak di RSUD Dr. Moewardi
adalah sebagaimana tabel berikut:
Dampak
s Dampak
Tuntutan pada
k Level/ Dampak Penundaan
Ganti Kesehatan Reputasi pada Pihak
o Tingkat Keuangan Pelayanan
Rugi dan Terkait
r Keselamatan
1 Sangat s3% s 1 juta s 1 hari Luka kecil Diketahui Hanya
rendah anggaran kerja, pada orang/ oleh seisi terdarnpak
Terhenti > beberapa kantor. pada 1
1 jam orang, Rumor pihak
Tidak ada
cidera
2 Rendah >3-5% > 1- 5 > 1 - 2 hari Luka kecil Dimuat Berdarnpak
anggaran juta kerja, berarti pada media pada 2 - 3
Terhenti > orang/ massa pihak
8jam beberapa local,
orang, narnun
Dapat diatasi cepat
pada dilupakan
pertolongan masyarak
pertama at< 3 hari
3 Sedang >5-8% > 5-25 > 2 - 3 hari Luka berarti Dimuat di Berdarnpak
anggaran juta kerja, pada media pada3-4
Terhenti > beberapa local dan pihak
1 hari orang, media
Berkurang social,
fungsi namun
motoric/ cepat
sensorik, dilupakan
perpanjangan masyarak
hari rawat at> 3 hari
4 Tinggi > 8- 12% > 25 - 50 >3-5hari Luka serius Dimuat di Berdampal{
anggaran juta kerja, pada orang/ media pada 4 - 5
Terhenti 1 beberapa nasional pihal{
minggu orang, dan media
Cedera luas online
Diingat
sementara
oleh
masyarak
at,< 3
hari
5 Sangat > 12% > 50 juta > 5 hari Luka Dimuat di Berdampak
tinggi anggaran kerja, berganda media > 5 pihak
Terhenti atau nasional/
permanen kematian internasio
atau cacat nal, media
permanen social,
diingat
lama
masyarak
at,> 3
hari

2
3) Kategori risiko
Kategori risiko sangat penting dalam menjamin identifikasi
risiko yang komprehensif dan pengikhtisaran atau pelaporan
risiko. Kategori risiko disusun sesuai dengan kondisi lingkungan
organisasi. Kategori risiko minimal di RSUD Dr. Moewardi
adalah sebagaimana tabel berikut:
Kategori
Risiko Definisi
Risiko Risiko yang disebabkan oleh segala sesuatu yang
keuangan menimbulkan tekanan terhadap pendapatan dan
belania rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan
kebijakan/ kebijakan rumah sakit baik internal maupun eksternal
strategis yang berdampak langsung terhadap rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh rumah sakit atau pihak
kepatuhan eksternal tidak mematuhi dan/ atau tidak
melaksanakan peraturan perundang-undangan dan
ketentuan lain yang berlaku
Risiko legal Risiko yang disebabkan oleh tuntutan hukum kepada
rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh kecurangan yang
fraud disengaja oleh pihak internal yang menyebabkan
kerwrian negara/ rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh menurunnya kepercayaan
reputasi publik/ masyarakat yang bersumber dari perseps1
negatif ten tang rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh:
operasional a. Ketidakcukupan dan/ atau tidak berfungsinya
proses internal, kesalahan manusia dan kegagalan
sistem di rumah sakit
b. Adanya kejadian eksternal yang mempengaruhi
operasional rumah sakit
4) Selera risiko
Selera risiko merupakan kebijakan yang menjadi acuan dalam
menentukan apakah suatu risiko perlu ditangani atau tidak. Selera
risiko mencerminkan bagaimana rumah sakit menyeimbangkan
efisiensi, pertumbuhan, hasil, dan risiko.
5) Kebijakan skala risiko
Level risiko ditentukan berdasarkan atas 2 (dua) elemen atau
dimensi, yaitu level kemungkinan terjadinya risiko dan level
dampak (konsekuensi) risiko. Kedua dimensi tersebut harus
dikombinasikan dan diperhitungkan secara bersamaan dalam
penentuan level risiko. Level kemungkinan terjadinya risiko, level
dampak, dan level risiko masing- masing menggunakan 5 (lima)
skala tingkatan (level). Penentuan level risiko beserta dengan

2
 urutan prioritasnya menggunakan matriks analisis risiko sebagai
berikut:
Matriks analisis risiko
DAl\1PAI.;:

l\1.-\TRlX NALISIS RJSJI.;:O l 2 3 -I 5

5X5
Sangat Sangat
Rendnh Sedang Tinggi
Rendah Tinggi

Hampir Pasti
5 5 10 1 '
Terjadi

z :
-I Sering Ter_jadi -t 8 12
z :
<
:2 3 l\lungkin Terjadi 3 6 9 12
0
z
2 Jarang Terjadi 4 6 s 10

Hampir Tidak
l
Terjadi
l - 3 4 5

Level Dimula.i
\Varna Deskripsi Status Risiko Level Dari Status
Risiko

Sangat Tinggi 5
, 15

Tinggi -I 10- H

Sedang 3 5-9

: ;: Rendah 2 3 - -I

1 Sangat Rendah 1 l - 2

c. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil
analisa risiko dengan kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko
dapat diterima atau ditoleransi.
Tujuan evaluasi risiko adalah untuk membantu dalam membuat
keputusan, berdasarkan hasil analisis risiko, berkaitan dengan risiko
yang memerlukan prioritas penanganannya.
Evaluasi risiko menggunakan perbandingan tingkat risiko yang
ditemukan selama prosedur analisis dengan kriteria risiko yang
dibuat ketika konteksnya ditetapkan. Berdasarkan perbandingan ini,
penanganan perlu dipertimbangkan. Keputusan harus
mempertimbangkan konteks yang lebih luas dari risiko dan
mencakup pertimbangan toleransi risiko yang ditanggung oleh pihak
lain selain

2
 manfaat risiko bagi organisasi. Keputusan harus dibuat sesuai dengan
persyaratan hukum, peraturan dan lainnya. Dalam beberapa situasi,
evaluasi risiko dapat menyebabkan keputusan untuk melakukan
analisa lebih lanjut. Evaluasi risiko juga dapat menyebabkan
keputusan untuk tidak memperlakukan risiko dengan cara lain selain
mernpertahankan pengendalian yang ada. Keputusan ini akan
dipengaruhi oleh karakteristik risiko organisasi dan kriteria risiko
yang telah ditetapkan
Hasil evaluasi Risiko sebagaimana dimaksud berisi urutan
prioritas risiko dan daftar risiko yang akan ditangani dengan
mengalikan score risiko dengan menentukan rangking prioritas risiko
dengan mengalian score risiko (Frekuensi X Dampak) X score
controllability
Skor Controllability Keterangan
1 Easy = Mudah dikontrol
2 Moderate easy = Agak mudah dikontrol
3 Moderate difficult= Agak sulit dikontrol
4 Difficult = Sulit untuk dikontrol

4. Penanganan risiko/ strategi mitigasi/ reduksi risiko

Penanganan risiko menggunakan pemilihan satu atau lebih pilihan
untuk memodifikasi risiko, dan melaksanakan pilihan tersebut.
Setelah diimplementasikan, penanganannya atau modifikasi proses
pengendalian risiko. Penanganan risiko terdiri atas siklus prosedur
sebagai berikut:
a. menilai penanganan risiko;
b. memutuskan apakah tingkat risiko residual yang ada;
c. jika tidak ditoleransi, menghasilkan penanganan risiko baru, dan
d. menilai efektivitas penanganan itu.
Pemilihan penanganan risiko tidak harus sating tertutup atau tepat
dalam segala situasi. Pilihan yang dapat dilakukan mencakup hal
berikut:
a. Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau
melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko;
b. Mengambil atau meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang;
c. Menghilangkan sumber risiko;
d. Mengubah kemungkinan;

2
 e. Berbagi risiko ke pihak lain atau pihak tertentu (termasuk kontrak
dan pembiayaan risiko),
f. Mempertahankan risiko dengan keputusan, dan
g. Transfer dengan kontrak non insurance atau contractual transfer
Langkah-langkah dalam merancang kegiatan pengendalian adalah
sebagai berikut:
a. Berdasarkan hasil penilaian risiko, pemilik risiko mengidentifikasi
apakah kegiatan pengendalian yang ada telah efektif untuk
meminimalisasi risiko.
b. Kegiatan pengendalian yang telah ada tersebut perlu dinilai
efektivitasnya dalam rangka mengurangi probablitas terjadinya risiko
(abatisasi) maupun mengurangi dampak risiko (mitigasi).
c. Selain itu, juga perlu diperhatikan ada/ tidaknya pengendalian
altematif (compensating contra yang dapat mengurangi terjadinya
risiko.
d. Terhadap risiko yang belum ada kegiatan pengendaliannya maupun
yang telah ada, namun dinilai kurang atau tidak efektif, perlu
dirancang kegiatan pengendalian yang baru/ merevisi kegiatan
pengendalian yang sudah ada.
e. Menerapkan kegiatan pengendalian yang telah dirancang dalam
mengelola risiko.
Metode penangan risiko dapat menggunakan seperti tertuang dalam
bagan dibawah :

Ket : Penjelasan bagan penanganan risiko

3
 Dengan menarik garis antara impact dan probability, bila hasil yang
digambarkan dalam bagan didapatkan
a. Impact/dampak low (rendah) dan probability/ kemungkinan low
(rendah) maka metode penanganan risiko dengan cara di accept.
b. Impact/dampak medium (sedang) dan probability/ kemungkinan
medium (sedang) maka metode penanganan risiko dengan cara di
shere.
c. Impact/ dampak low (rendah) dan probability/ kemungkinan higt
(tinggi) maka metode penanganan risiko dengan cara di control.
d. Impact/ dampak ligh (tinggi) dan probability/ kemungkinan high
(tinggi) maka metode penenganan risiko dengan cara dilakukan
mitigasi dan control.
5. Monitoring dan evaluasi
Monitoring dan evaluasi adalah bagian dari proses manajemen risiko
yang memastikan bahwa seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen
risiko memang berjalan dengan baik. Monitoring adalah pemantauan
rutin terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan
dengan rencana yang akan dihasilkan. evaluasi adalah peninjauan atau
pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.
Monitoring dan evaluasi merupakan bagian yang mendasar dan
sangat penting dalam proses manajemen risiko, terutama dalam proses
manajemen risiko bagi keseluruhan organisasi. Pelaksanaan monitoring
dan evaluasi secara berkelanjutan bertujuan untuk memberikan jaminan
yang wajar terhadap pencapaian sasaran penerapan sistem manajemen
risiko secara keseluruhan.
Pelaksanaan monitoring dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu
pemantauan berkelanjutan (on going monitoring) dilakukan oleh
pelaksana pekerjaan dan pemantauan terpisah (separate monitoring)
dilakukan oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP).
Sasaran dari monitoring dan evaluasi adalah untuk memberikan
jaminan terhadap pencapaian sasaran penerapan sistem manajemen
risiko secara keseluruhan. Oleh karenanya, laporan monitoring dan
evaluasi lebih merupakan pelaporan terhadap kelemahan yang masih
ada, tanpa meninggalkan hal-hal positif yang telah dicapai. Pelaporan
kelemahan ini menjadi fokus karena kegagalan penerapan manajemen
risiko berarti memperbesar kegagalan pencapaian sasaran organisasi.

3
C. Pelatihan Staf
Pelatihan manajemen risiko diikuti:
1. Direksi
2. Ka. Unit kerja/ Ka. Bidang/ Ka. Bagian
3. Sub. Manajemen risiko
4. Tim K3 RS
5. Komite PPI
6. SPI
7. Staf yang ditunjuk

3
 BABV
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring
Pelaksanaan monitoring dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu
pemantauan berkelanjutan (on going monitoring) dilakukan oleh pelaksana
pekerjaan dan pemantauan terpisah (separate monitoring) dilakukan oleh
Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP).
B. Evaluasi
1. Pelaksanaan evaluasi dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu
pemantauan berkelanjutan (on going monitoring) dilakukan oleh
pelaksana pekerjaan dan evaluasi terpisah (separate monitoring)
dilakukan oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP)
2. Dilakukan minimal 6 bulan sekali
C. Pelaporan
1. Laporan profil risiko merupakan kumpulan risiko kunci yang disusun
masing-masing satuan kerja. Pelaporan profil risiko dilaksanakan setiap
tahun anggaran pada saat penyusunan Program Kerja tahunan
2. Laporan proses manajemen risiko pada masing-masing satuan kerja
yang memuat informasi mengenai risiko kunci yang dikelola, rencana
mitigasi/ pengelolaan, dan realisasi mitigasi/ pengelolaan Risiko yang
telah dijalankan.
3. Laporan pemantauan dan evaluasi proses manajemen risiko pada
masing-masing satuan kerja minimal 6 bulan sekali, merupakan hasil
pemantauan

3
 Lampiran 1. Proses Manajemen Risiko

Unit kerja/ Bidnng

NO Ruang lingkup/ Katcgori Ruang Suml>er Risiko/ Kondisi
RiskSaal
Asscss1ucnt
ini Tekuik Pengclolaan RisikoP(Trent
Su-atcgi WaktuRisk)
mitigasi I Mon.iloring & Evuluasi
I I lnforums Pcmbiaya IC an Risiko -cduksi (Financial isiko
Bagian Area Risk)
Kontrol Risiko (Risk Control) Re-assessment

ProbabiL Impact/ lnt.emal Yang Ada

KonrrolScm, Controll
Santability
JuiTotnl
( 1-4)
Sco1-c
Rungking Prioritas
I.Hindnri
Risiko
risiko1. Transfer risiko 'rol>ab Impact/ fatal isk
Couu·
scoreoil1,ikclih
lily /Oampak ability
rot.RI1-5
Score
Rangking rrioritas
Waktu risiko
ty /O,unpak LikclihocRisk
(1-5) Asumnsi ood (l 1-4)
d (1-5) 2.
Pencegal1a n kcrugWn
"
2. Terima / Retensi Risiko
3. Reduksi l en1gian

4. Segreg/lsi
5. Transfer dgn Kontrek

l. OPF.RASIONAL
proses internal / cksternal ynng mempcngarul11 oper-asional organisasi

2. KEPATU HAN
tidak mematuhi atautidAk melaksnnakan pcraturanI
kctcntuanyg

bcrlaku kepatuhanI

tcrhadap hukum dan peraturan

3. Kr:UANGAN
scgala scsuntu yang menimbulkan tekanan tcrhadap keuangan dan bclanja organisasi

4. LEGAL
tuntuLan hukum terhadap
 orp.aniaasi
5. REP\JTASI
mcnun.,nnya kepcrcayaa.n publik masye.rakat

I
kan::na pe epsi OCftHlif
FRAUD kccurangan olch pihak internal yang men1giknn keuangan ncgam.
KEBIJAKAN Rb,ikoyg diAr.baUkan adnnya pcnetapim kebijokan orgnrnsasi
internal/ eki,tcrnal yg bcrdAmpak langsung terhadap organisasi