BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI

TAHUN 2024

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Bandung
Kecamatan : Sumur Bandung
Desa/Kelurahan : Merdeka

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai Penerima Bantuan Pengganti yang
ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah
menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:

Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda

No Nama NIK Alamat Penggantian* Tangan
Penerima
PBP
Bantuan
Pengganti
1 Sri Yaningsih Ayo 3273190904620005 Jl. Sumbawa no. 111 Meninggal
RT 04/RW 02 dunia
2 Mintarsih Ngadiman 3273190407510002 Jl. Banda no. 8/S Meninggal
RT 01/RW 03 dunia
3 Ani Rohani Yani 3273195505660004 Jl. Tongkeng no. 48 Meninggal
RT 01/RW 07 dunia
4 Lilis Titi Iwan Carwan 3273191506570003 Jl. Sumbawa II no.86 Meninggal
Gustinah RT 03/RW 02 dunia
5 Imas Wati Rian Purnama 3208203112890002 Jl. Gudang Utara no.23 Meninggal
Maemunah RT 06/RW 04 dunia
6 Kasmin Darsinah 3273195504640002 Jl. Sumbawa no. 87 B Meninggal
RT 03/RW 02 dunia
7 Mumun Ai Rosita 3273164603810004 Jl. Sumbawa no. 46 Meninggal
RT 02/RW 02 dunia
8 Aminah Rumsiyah 3273194607710004 Jl. Tongkeng no.48 Meninggal
RT 07/RW 07 dunia
9 Lilis Ani Djuariah 3273194205450001 Jl.Tongkeng no. 48 E.41 Pindah
Aryani RT 05/RW 07 Domisili
10 Dedi Sumidi 3273190501540001 Jl. Sumbawa no. 25 Pindah
Wahyudi RT 01/RW 02 Domisili
11 Yoyo Alpip Anderino 3273190803600001 Jl. Belitung no. 2 Blk Pindah
RT 03/RW 01 Domisili
12 Masita Yani Herliani 3204166710630001 Jl. Jawa no. 56 Pindah
RT 02/RW 01 Domisili
13 Suryadi Iso Suwarso 3273192305550004 Jl. Sumbawa no. 11 Pindah
RT 01/RW 02 Domisili
14 Yati Mulyati Rukmanul 3217040105960015 Jl. Bangka Pindah
Hakim RT 01/RW 02 Domisili
15 Iman Nunung Aisah 3273196607630001 Jl. Sumbawa no. 11 Pindah
Kurniawan RT 01/RW 02 Domisili
16 Johan Ryan Trisakti 3273191506980001 Jl. Bangka Pindah
RT 01/RW 02 Domisili
17 Rohmadi Ai Siti. P 3273195505940002 Jl. Bangka Pindah
RT 01/RW 02 Domisili
18 Asep Adang Dendi Wahyudi 3273161705840005 Jl.Sumbawa no.30 Pindah
RT 01/RW 02 Domisili
19 Tenten Ujen 3210141909610021 Jl. Sumbawa no. 9 Pindah
Asmara RT 01/RW 02 Domisili
20 Sohari Sosro Rahayu Sutarto 3273191211580002 Jl. Lombok no. 3 S Pindah
RT 01/RW 03 Domisili
 21 Yafatelase Nana Juhana 3273191005680002 Jl. Tongkeng no. 48 Pindah
RT 04/RW 07 Domisili
22 Endid Ijoh Sutijah 3273196712600002 Jl. Sumbawa no. 4 Pindah
RT 01/RW 02 Domisili
23 Budi Agus Hendra Suryana 3273193103780003 Jl. Sumbawa no. 4 Pindah
Prayogo RT 01/RW 02 Domisili
24 Anggip Agus Efendi 3273191208750005 Jl.Gudang Utara Dalam I Pindah
no. 6 RT 06/RW Domisili
25 Wawan Iis Maryati 3273195301950001 Jl. Sumbawa no.9 Pindah
Suwandi RT 01/RW 02 Domisili
26 Agus Cici Atilah 3273195701840001 Jl. Sumbawa no. 32 Tidak
Susanto RT 03/RW 02 ditemukan
27 Hana Erum 3273195601600001 Jl. Sumbawa II no. 72 Tidak
Andriana RT 03/RW 02 ditemukan
28 Deris Udeng Rahmat 3273190605600003 Jl. Bangka Tidak
Suntara RT 01/RW 02 ditemukan
29 Sutisna Andi Setiawan 3205221509870001 Jl. Sumbawa no. 112 Mampu
RT 04/RW 02
30 Markin Rosni Hasnita 3273195609790003 Jl. Sumbawa no.33 Mampu
RT 01/RW 02
31 Darsikin Tarsono 3273190601550001 Jl. Sumbawa no. 25 Mampu
RT 02/RW 02
32 Suroto Uus Gunadi 3273191908670001 Jl. Lombok no. 6 B/S Mampu
RT 01/RW 03
33 Syaifudin Dini Rohaeni 3273194503730004 Jl.Gudang Selatan no.39 Mampu
Zuhri RT 03/RW 05
34 Arye Yanto Suwarti 3273196807660004 Jl. Gudang Selatan no.39 Mampu
RT 03/RW 05
35 Haruman Suryati 3273194607630001 Jl. Sumbawa II no.89 ASN
RT 03/RW 02
36 Hotmaural Titi Sapti 3273194510600003 Jl. Tongkeng no.48 ASN
Rumahobo RT 04/RW 07
37 Irvan Yusri Odik Sodikin 3273191706630002 Jl. Tongkeng no. 48 TNI AD
RT 02/RW 07
38 J. Hadiyanto Eli Ernawati 3273196103670003 Jl. Tongkeng no.48 TNI AD
RT 02/RW 07
39 Samsudin Yudih 3273190405650001 Jl. Sumbawa II no.89 TNI AD
RT 02/RW 02
Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 29 Januari 2024

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Kasi Kesos Kelurahan Merdeka Transporter

Ernisyah, SE Aam Sutisna

NIP. 19740508200212 2 010 Nippos. 972354608