'KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIKINDONESTA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN KAR TANDAX" PADA KOU JWABANYANG SESUAL "SIAR DENA HURDF RAPITAL/CETAR wanseaiak [_Joranc rasan: Jeapan LJ tenoatiana {ENS PERMOHONAN Aacrvast (Cl lrenccawrian [Jorraxuuane ‘ALIDENTITAS WAJIBPAJAK wer 53.582.187.0-422.000 ~ =. PT. BATUAN MANCA WARNA TemPar aw TANGGALLANIR Wancanecars — Awvonesta Mik NEGARA Casine NOPASPOR No KITS xrrAP [B.IDENTITAS WAKIL WAJIB PATAK / PFJABAT ATAU PIHAK YANG DI TUNJUK SEBAGAI PENDAHARA. (UNTUKWAJIBPAJAK BADAN ATAU BENDAHARA) ‘NPWP 07.141.142.5-424,000 EFIN Naa IRWAN SETIAWAN WWAYA ‘TEMPAT LAHIR BANDUNG ‘TANGGALLAHIR 14-07 - 1965 WARGANEGARA —— KZINDONESIA Mik 3273111407650008 NEGARA sine NOFASPOR NO xITAS/KITA (C IDENTITAS KUASA WAIIBPAJAK/ KUASA KHUSUS WAJIBPAJAK (DIS OLEH KUASA WAI PAJAK / KUASA KHUSUS WAIIB PJAK) NewP TEMPATLANIR Sy Case D. TELEPONDANALAMAT EMAIL, (omOn TELEPON DAN EMAIL SERRA! SARANAKOMUNAS DALAM RANG PELARSANAANHAK TAN EWAIBANPERPAAKANMELAL AYA PAK ONE) TTELEPON SELULER ‘0811213220 ALAMAT EMAIL, [pajakbmw7Ogmail.com E.PERNYATAAN Dengan ni, saya mengajukan permiohonan akivasi EFIN dan mendafarkan alamatemai seta nomortlepon yang digunakan sebagai ‘srana komunikasi dalam rangkapelaksanaan hak dan kewajiban molaluiLayanan Pajak Online Berkenaan dengan permohonan di tag menyatalan dengan seaunggubnya bahwa sya 1 tah mengisi data datas dengan benar dan lenghap: 2 siap untukimelakakan transaksi lektonik dengan icekturJenderal Pajakterkait pelaksanaan hak dan kewajiban perpajalan; {3 menjamin nomor telepon dan alamatsuratelektronikyang didaftarkantetap alti 4 alan menjage kerahasiaan dan keamanan Seria Ellaronlk, IN, token, username dan password dan bertanggungjawab ‘enuh akan seals kerugian dan stu Konsekvens hulu spats melanggarkerahasian tersebut dan 55 menyadartsepenuhnya kan hak kewajan, dan segalaakibat penyampaian SP Elekroniknelalssluran wertentu yang. LAKE a Status Perkawinan: KAWIN i = WIRASWASTA Kewarganegaraan: WNI BerlakuHingga = SEUMUR HIDUP:-PROVINSI JAWA BARAT _ _ KABUPATEN BANDUNG ‘NIK = 3204084510710004 Nama = TempavTgitanir __- BANDUNG. 05-10-1971 jens Kalama : NPWP : 90.252.769.6-444.900 CUCU KURAESIN NIK : 3204084510710004 KOMPLEK GBIC 1 NO. 28 RT. oo4 RW. 006 BUAH BATU, BOW KAS. BANDUNG JAWA BARAT ” KPP PRATAMA MAJALAYA: 24.782.745.4-604.000 : AMING REVANDI 3515153112720001NPWP NAMA ALAMAT: + 07,054,809. 6-604 000 + GELBERT RSERGKEY JLCRAYA DARD PERNAT SELATAN 10L TERDAFTAR RT.O0L RW OLO LONTAR LAKARSANTAT 12-03-2004 SURABAYANPWP : 92.992.937.0-429.000 INGGA GANDARI NIK : 3273275403970002 | KOMPLEK GRIYA CEMPAKA ARUM H4 NO. 17 RT. 001 RW. | RANCANUMPANG, GEDEBAGF KOTA BANDUNG JAWA BAT ATAMA BANDUNG CICADAS EEE