SURAT KUASA

PELEPASAN INFORMASI DAN DATA MEDIK

(Power of Attorney to Release Information and Medical Data)

Yang bertanda tangan di bawah ini (I, the undersigned):

Nama Lengkap (Full Name) :

Tempat dan Tanggal Lahir :
(Place and Date of Birth)
Alamat (Address) :
Nomor KTP (ID Number) :
Hubungan dengan Pasien : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Saudara Kandung*
Relationship with the Patient Myself/ Husband / Wife / Child / Parent / Siblings *

Dengan ini saya memberi kuasa penuh kepada setiap dokter yang merawat, dokter mewakili rumah
sakit/klinik/puskesmas, praktisi medis, perusahaan asuransi, instansi atau pihak lain yang telah
memeriksa/merawat/mengobati atau yang mengetahui kondisi kesehatan pasien, untuk memberikan/melepas
keterangan yang meliputi data medik atau informasi medis/kesehatan (termasuk memberi salinan/fotokopi dokumen
terkait) atas nama:
Hereby grant a full power of attorney to every attending physician/doctor, doctor who represents hospital/clinic/health center,
medical practitioner, any insurance company, institution, or any other party who examine/attend/cure or who knows about
health conditions the Insured, to provide/release information on medical data or medical/health information (including to
provide duplicate/copies of the related documents) as follow:

Nama Pasien (Patient Name) :

Tempat dan Tanggal Lahir :
(Place and Date of Birth)
Alamat (Address) :
(Selanjutnya disebut sebagai Tertanggung /hereinafter referred to as Insured )

Kepada PT Asuransi Allianz Life Indonesia dalam rangka memproses klaim asuransi yang diajukan atas nama
Tertanggung di atas. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya bertanggung jawab atas pelepasan
informasi atau data medis tersebut dan membebaskan serta tidak akan menuntut dokter/rumah
sakit/klinik/puskesmas, praktisi medis, perusahaan asuransi, instansi atau pihak lain yang telah
memeriksa/merawat/mengobati atau yang mengetahui kondisi kesehatan Tertanggung dari segala konsekuensi
hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak manapun. Surat Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada
permintaan pembatalan dari Saya, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata Indonesia.
To PT Asuransi Allianz Life Indonesia with regards to the processing of insurance claim on behalf of the above. In connection
with the above, with this I responsible for the release of information or medical data and release and would not prosecute the
attending physician/doctor, doctor who represents hospital/clinic/health center, medical practitioner, any insurance company,
institution, or any other party who examine/attend/cure or who knows about health conditions the Insured all legal
consequences that arise or may arise from any party. This Power of Attorney shall not expire if there is no cancellation request
submitted by me, as well as the causes mentioned in Article 1813 of the Indonesian Civil Code.

Dcmikian Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
This power of attorney is true and duly executed and performed without any compulsion from any parties.

Yang memberi kuasa,

The principal,
___________________, ________________, 20_____

Meterai RpRp
Materai, 6.000,-
10.000,-

_______________ ________________
(Nama Jelas dan Tanda Tangan/Full Name and Signature)
Catatan (Notes):
Apabila Pasien/Tertanggung masih hidup, maka yang memberikan tanda tangan adalah Pasien/Tertanggung (If the Patient/Insured is
still alive, then the undersigned is the Patient/Insured)
Apabila Pasien/Tertanggung sudah meninggal dunia, maka yang memberikan tanda tangan adalah Ahli Waris (If the Patient/Insured
has passed away, then the undersigned is the Beneficiary)
Tanda * coret yang tidak perlu (Sign * choose the right one)