TANDA a ren apm ELEKAL Caton Peirtentinpel a _ VARATAN ADMINIHTHARL 4 (IPA) PABA, PEMTLIAR "uM TAN 028 “n NO, PENDAPTARAN 1 TINQKATAN RADAN AD oc WHAYATURERIA nt Balle PESERTA a avai tod du lainton LIGIOO GLO GO FOS ” PRN! PANQQAL PENYRRAHAN DORUMEN : ("T Qagembtr 202 DOKUMEN PERS} YARATAN 4, Surat Pendaftaran Ditandatangant v 2, Fotokopl Kartu Tanda Penduduk Elektronik v x Fotokopttazah Sekolah Menengah Atas/Sederaat atau ljazah Terabe v 4. surat Pernyataan sesual format i i tig tata tas eater 10,000, (vu rib rupiah) cohen I S. surat Keterangan Sehat Jasmanl Dan Rohat yang kerk oleh Puskewma, Rumah Salt atau Klink yang termastk dl dalamny terdapat pemerksan ekanan da sgula darah, dan kolesterol 6. Daftar Riwayat Hidup mw) ivi 7. Pas foto Berwarna 4x6 dart partal poltik yang bersengkutan bag! eslon vane! ik*) hanya dperuntukan bag! Yo" paling singkat S t 8 Surat Ket (ima) tahun enjadl anggota paral pot. tidak lg! menjadl anggota Pata! Pot pernah mm 9. Lain-Lain (Dokumen Pendukun ata dirt dan dokumen perayaratan Yan S78 sampaikan ‘tia Pemungutan Suara (pps) sebagalpersyaratan feksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pesmungutan, Sure adalah benar seria saya men aul bate seth ata dan ii milik KPU. kepada Pani administrasi scl (KPPS) tersebut okumen yang saya sampalkan sepenuhnye menja ima dokumen, Yang menyerabkan doKUseh Tenet" Peserta Selekct Colom AnRRO PRS. 024 PPS Desa Tem! [Mth G Dipindai dengan CamScanner