SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua KPPS TPS …………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………
Kota : Administrasi Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh Anggota KPPS dan Pamsung pada TPS
…………….Kelurahan …………………………Kecamatan ……………………………….. tidak
berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (PNS/PPPK).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, ………………………..2024
Yang Menyatakan

Materei Rp.10.000,- & ditandatangai

( Nama )
No HP/WA: