INFORMED CONSENT. jo, Dokumen = (00. 7.2.13/305/PKM-SDR 0 eyusinus But | BLUD ‘Bindanto, M.Si PUSKESMAS. ‘SANDARAN NiP.19790415, 2010011022 i leh pasien atau reetujuan yang diberikan ol ue ‘akan dilakukan terhadap pasien tersebut rapan langkah langkah untuk pelaksanaan 2. Tujuan ‘Sebagai acuan pene kegiatan informed ‘consent. S-Kebjakan TSK Kepala Puskesmas B-400.7.2.19/302/PKM-SDR —Tentang Keb Pelayanan Kiinis di BLUD Puskesmas Sandaran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.O! OTIMENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat 4, Referensi | 1. '5. Prosedur | 7. Pelugas memberi tahu pasien atau keluarga tentang Kondisi penyakitnya yang memerlukan suatu tindakan medis. 2. Pasien atau keluarga diberi penjelasan tentang pengertian, tujuan, indikasi, komplikasi dan prosedur tindakan medis yang akan dilakukan. 3. Penjelasan diberikan oleh dokter, perawat atau bidan yang telah ‘mendapatkan limpahan tugas dari dokter. 4. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh, ‘suamil ist dan orang tua atau wali, Pastikan pasien atau keluarga mengerti tentang tindakan medis yang akan dilakukan, 8. Pasien atau keluarga membaca format Informed Consent yang akan ditandatangani t Kelirze atau pasien menandatangani formulir Informed Consent. ter dan petugas penanggung jawab menandatangani format Informed Consent 8. Formulir Informed Consent i yang telah diisi dan ditandatangani Gitempel pada Rekam Medis pasien, : © Dipindai dengan CamScannervir Pasien atau keluarga (6. Bagan Ali ae men auc posen ata kelio® eee. tentang kondsh pesielparey penyakiny yoro ompidasi dan emerson svat at tndshon ‘indakan meds rneomn ‘éuhukan Sapna Pasthan pasien aay pereensjuan tindakan felvarga mengest adalah pasion tu sends Nentang indakan “Sengan usia >18 tahun imedis yang akon an dalam kondis sada¢ dilakukan ‘penuh, suai ist dan ‘orang tua atau wall Formuli Informed ‘Deiter dan petugas Consent yang telah ea on ‘euargn aaupasien format formed ——— ‘menandatongr c for ores — Retam Mess Consent 7. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan UGD 2, Ruang Pelayanan Rawat Inap 3, Ruang Pemeriksaan KIA 4, Ruang Bersalin &. Dokumen | 1. Kartu Identitas Pasien Terkait | 2. Rekam Medis 9, Rekaman Historis Perubahan Tanggal Revisi: No, | Yang Dirubah_| Isi Perubahan Keterangan © Dipindai dengan CamScanner