ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DI RUANG RAWAT PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DUSTIRA

TANGGAL, 8-12 DESEMBER 2020

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Tugas Praktik
Klinik Keperawatan Dasar (PKKD)

Program Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing: Winara S. Kep.,Ners

Oleh:

Kania Puji Nagayo Slamet

19025

II A

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN

DI RUANG PERAWATAN DALAM RS. DUSTIRA CIMAHI

TANGGAL 7 DESEMBER 2020

Kasus

Tn. S dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan utama sesak nafas. Hasil
pengkajian diperoleh data objektif S: 36,5, N: 90x/menit, TD: 140/90 mmHg, R:
32x/menit. Pasien terpasang terapi oksigen 3,8 lpm dengan nasal kanul, batuk dengan
mengeluarkan dahak, adanya pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas,
bentuk dada simetris, gerakan pernafasan ekspansi dada yang simetris, adanya suara
nafas tambahan yaitu ronchi, irama nafas tidak teratur. Hasil pemeriksaan Laboratorium
PCO2 55 mmHg (35-45 mmHg), PO2 72 mmHg (80-100 mmHg), Ph : 3,34 (7,35-7,45),
Hb 18,67 (13,5-18,0).Diagnosa Medis: Pneumonia, BB: 74 Kg.

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 45
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Pneumonia
Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2020
No. Medrec : 180201
 Alamat : Perum SBG
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Jenis Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Perum SBG
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan Sesak nafas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan merasakan sesak nafas ± dari
tanggal 8 samapi tanggal 9 . selama 3 hari disertai batuk
dengan mengeluarkan dahak. sebelum masuk RS klien
memakan obat dari klinik tetapi sesak nafasnya belum
sembuh juga, sehingga Tn. S dilarikan ke RS diantar istrinya
dan.
b) Keluhan Saat di Kaji
Pasien merasa sesak di bagian dada dan pasien sering
mengeluarkan dahak
3) Riwayat Kesehatan Dulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit
saat ini, klien mengatakan baru pertama kali masuk RS dan baru
pertama kali karena sesaknya baru terasa sakit.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada di keluarganya yang mempunyai
penyakit yang sama dengan yang dialami pasien.
 c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola Persepsi
Klien mengatakan sejak dirinya sakit klien berhenti merokok
(tembakau) dan tidak meminum alcohol dan pasien baru menyadari
bahwa kesehatan itu sangat penting.
2) Pola nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal hygiene

No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

1. Nutrisi & Metabolisme
a. Makan
Frekuensi
Jenis 3x sehari 3x sehari
Diet Nasi, buah dan sayur Bubur
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum Tidak ada keluhan Tidak ada
Frekuensi
Jenis 1 liter 1 liter
Keluhan Air putih dan teh Air putih
Tidak ada Mual, sesak, pusing
2. Eliminasi
- BAB
Frekuensi 1-2x/sehari Belum sejak pagi tadi
Konstitensi lembek lembek
Warna kuning kecoklatan kecoklatan
Bau bau khas Bau khas
Keluhan tidak ada Tidak ada
- BAK
Frekuensi 5-7x/sehari (±300cc) 3-5x/hari (±300cc)
Warna Kuning khas Kuning khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat tidur
- Siang
Kualitas nyenyak Kurang nyenyak
Lama 1 jam 30 menit
- Malam
Kualitas Baik Kurang baik
Lama 6-8 jam 4-5 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Personal hygiene
Mandi 2x/hari 2x/hari
Keramas 3x/seminggu Tidak keramas
Gosok gigi 2x/hari 1 hari sekali
Gunting kuku 1x/seminggu belum
Masalah Tidak ada Tidak ada

3) Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perwatan diri meliputi:
Skor: 0 = mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung atau tidak mampu

Akttivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi di √
tempat tidur
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapihkan √
Rumah

4) Pola Toleransi-Koping Stres

Pasien dapat menangani masalahnya dengan tenang, tabah dan
selalu berserah diri kepada Allah SWT.
5) Kognitif – perceptual
Pasien mengatakan paham mengenai penyakit yang dideritanya
dan pasien menurut pada apa yang disarankan oleh suami maupun
keluargnya.
6) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai tubuhnya karena semua orang
tidak ada yang sempurna, klien biasa saja.
b) Peran Diri
Klien mengatakan merasa sedih klien merasa sedih karena
anaknya belum bisa menjenguk di rumah sakit.
c) Harga Diri
Klien mempunyai perilaku yang sabar
d) Identitas Diri
Pasien mengatakan sebagai pekerja wiraswasta dan
sebagai kepala rumah tangga
e) Ideal Diri
Klien ingin cepet pulang dan sembuh
7) Pola Hubungan dan Peran
 Pasien merupakan seorang suami dan seorang ayah. Pasien
mengatakan bahwa yang paling penting dalam hidupnya adalah
orang tua, istri dan anaknya.
8) Pola Nilai dan Keyakinan
Klien adalah penganut agama islam yang rajin dan tidak pernah
meninggalkan ibadahnya.
d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum : Pasien mengatakan sesak nafas.
Kesadaran : Conposmentis
G :
C :
S :
2) Pemeriksaan TTV
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Denyut nadi : 90x/menit
Respirasi : 32x/menit
Suhu : 36,5 ºC
3) BB : 74 Kg
4) TB : 174 cm
5) IMT = BB/(TB)² : 24,4 cm
6) Pemeriakasaan kulit dan rambut
Kulit berwarna sawo matang, tidak adanya edema,dan rambutnya
tidak adanya lesi, warna kulit merata, turgor kembali kurang dari 2
detik. Rambut berwarna hitam, tidak ada keluhan.
7) Kepala & Leher
a) Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada luka, tidak ada ketombe,
kulit kepala tidak kotor, tidak adanya nyri tekan atau
benjolan. Warna rambut hitam, di rambut bersih, dirambut
 tidak beruban dan rontok. Selama sakit pasien belum pernah
keramas.
b) Mata
Alis mata simetris, bulu mata ektropion, kelopak mata tidak
adanya pembengkakan dan tidak ada lingkaran hitam,
Konjungtiva merah muda, tidak memakai kaca mata, tidak
ada secret di mata, sklera warna putih, pupil simetris dan
reflex terhadap cahaya, klien tajam dalam penglihatannya,
lapang pandang normal. Mata normal.
c) Hidung
Hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung,
terdengar suara nafas ronchi, penciuman normal, tidak
terdapat secret, tidak ada nyeri sinus, tidak ada polip,
terpasang nasal kanul, tidak adanya nyeri tekan.
d) Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi,
telingga bersih tidak mengeluarkan cairan serta tidak ada
luka di telinga, tidak ada nyeri tekandan benjolan, fungsi
pendengaran normal.
e) Mulut
Mulut simetris, tidak ada kelainan, warna mukosa mulut
merah muda, tidak ada luka stomatitis, bentuknya normal,
kebersihan mulut baik, tidak ada gusi berdarah atau
bengkak, ovula baik dapat bergetar saat klien mengucapkan
“aaa”,dan tidak ada bibir sumbing, bisa membedakan rasa
yang baik.
f) Leher
Leher simetris, Tidak ada pembesaran tiroid, tidak punya
riwayat penyakit amandel atau lembab, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran getah bening, reflek menelan
baik, pemeriksaan, tidak ada peningkatan JVP.
 8) Dada/ thorak (payudara, jantung & paru)
Bentuk dada simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, terdapat kesulitan dalam respirasi. Terdengar suara
ronchi, irama nafas tidak teratur. Penggunaan otot bantu nafas,
ekspansi dada simetris. Suara jantung tidak terdapat suara
tambahan. Bunyi perkusi paru resonan, bunyi auskultasi pada paru
bronkeal (tinggi keras).
9) Abdomen
Abdomen simetris. Tidak terdapat nyeri tekan pada keseluruhan
abdomen. Warna merata, tidak ada bekas luka oprasi, Suara.
bagian kiri atas, bawah kanan dan bawah kiri timpani. Pada bagian
abdomen kuadran kanan bawah tidak ada nyeri tekan. Tidak ada
hiperpigmentasi maupun hipopigmentasi. Bising usus dalam batas
normal, nyeri perkusi abdomen timpani normal.
10)Genetalia, Anus dan Rektum
Kebersihan baik, rambut pubis berwarna hitam, tidak ada lesi atau
luka, warna kulit merata, buang air kecil normal, urin berwarna
kuning jernih, bau urin normal, tidak ada benjolan.
11)Eksternitas atas dan bawah
a) Eksternitas atas
Bentuk dan ukuran tangan kanan dan kiri simetris, warna
kulit merata, jumlah jari normal, warna kuku merata, akral
hangat, bentuk kuku normal, CRT kembali 2 detik, kekuatan
otot normal, reflex (triseps dan biseps) normal.
b) Eksternitas bawah
Bentuk simetris, tidak adanya edema, jarinya lengkap
normal, warna kuku normal, tidak adanya lesi, kekuatan otot
normal, akral hangat, adanya reflex (patella, achiles,
babynski) normal.
e. Data penunjang
1) Labolatorium
 No Tanggal Jenis Hasil Nilai Satua Ket
pemeriksa LAB normal n
1. 08/12/2020 PCO2 55 35-45 mmHg
PO2 72 80- mmHg
100
Ph 3,34 7,35- Ph
7,45
Hb 18,6 13,5- g/d1 meningkat
7 18,0

2) Pemeriksaan Darah pada tanggal 06 Desember 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan N. Rujukan

Hemoglobin L 11.4 9/dL 11,7 – 15,5
3
Leukosit H 14,6 10 /uL 3,6 – 11,0
Hematokrit L 34 % 35 – 47
Eritrosit L 6,4 106/uL 3,80 – 5,20
3
Trombosit 355 10 /uL 150 – 440
MCH L 18 Pg 26 – 34
MCHC 34 9/dL 32 – 36
Mcv L 53 tL 80 – 100
Eosinofil L 0,0 % 2–4
Basofit 0,10 % 0–1
Netrofil H 92,10 % 50 – 70
Limfosit L 3,20 % 22 – 40
Monosit 4,60 % 2–8
GDS H 128 Mg/dL 80 – 110
Ureum 18 Mg/dL 10 – 50
Kreatinin L 0,50 Mg/dL 0,6 – 1,1
SGOT 13 u/L < 30
SGPT 14 < 32
HBSAG, Rapid Non Reaktif
 3) Thorak photo
4) USG
5) CT Scan
6) Lain-lain
f. Therapi

No Nama obat Dosis Rute

1. Ventolin 2,5 mg Oral
2. Pumicort 2 mg Peroral
3. Cefotaxin 350 mg IV
4. Dexamethason 2,5 mg IV

2. Analis Data
Nama Pasien : Tn. S No. Medrec : 180201
Umur : 45 Tahun Ruang : penyakit dalam

No Data Etiologi Masalah/Problem

1. DS: Bakteri Pola nafas tidak
a. Klien mengatakan efektif
sesak nafas
b. Klien mengatakan Masuk saluran pernafasan
batuk dengan Paru-paru
mengeluarkan
dahak Bronkus dan alveolus
DO:
TD : 140/90 mmHg Mengganggu kerja makrofag
N : 90x/menit
R :32x/menit Infeksi
S : 36,5 ºC
Peradangan/ infeksi

Odema

Dyspnea
 Pola nafas tidak efektif

Sumber
Pathway

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspasi paru d/d penggunaan otot
bantu pernafasan.
2. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan meran alveolar kapiler d/d
penglihatan kabur.
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d ketidak mampuan untuk batuk secara
efektif d/d tidak mampu batuk.
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. S
Ruang : Penyakit dalam
No. Medrec : 180201

No DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Pola napas tidak SLKI SIKI
efektif Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
intervensi keperawatan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui pola napas
selama 3x24 jam maka (frekuensi kedalman pada pasien
pola napas tidak efektif usaha napas) 2. Mengetahui adanya bunyi napas
dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Ventilasi semenit tambahan (mis. 3. Untuk mengetahui hasil monitor
meningkat Gurgling, mengi, sputum
2. Kapasitas vital wheezing, ronkhi 4. Untuk memberikan kenyamanan
meningkat kering) pada pasien
3. Tekanan ekspirasi 3. Monitor sputum 5. Untuk mengetahui penyakit
meningkat (jumlah, warna, pasien
4. Penggunaan otot aromamonitor
bantu napas 4. Posisikan semi-
menurun fouler atau fouler
5. Pernapasan cuping 5. Lakukan fisioterapi
hidung dada, jika perlu
Promkes Promkes
6. Ajarkan Teknik batuk 6. Untuk mengajarkan kepada
 efektif pasien bentuk efektif
Kolaborasi Kolaborasi
7. Kolaborasi 7. Untuk mengefektifkan jalan
pemberian napas
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolotik

D. Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Tn. S
Ruang : Penyakit dalam
No. Medrec :180201

No Diagnoa Hari tanggal/jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

keperawatan
1. Pola nafas tidak Selasa 1. Memonitor pola napas Selasa, 08-12-20 Pukul
efektif 08-12-2020 (frekuensi kedalman 14:00
08:00 usaha napas). S: Klien mengatakan sesak
Respon: nafas dan Klien mengatakan
DS: pasien mengatakan batuk dengan mengeluarkan
sesak nafas sudah lebih dahak
dari 3 hari. O: TD : 140/90 mmHg
DO: pasien diberikan N : 90x/menit
oksigen 3,8 lpm. R :32x/menit
 2. Memonitor bunyi napas S : 36,5 ºC
tambahan (mis. Gurgling,
A: Masalah belum teratasi
mengi, wheezing, ronkhi
kering). P: Intervensi dilanjutkan
Respon:
DS: pasien mengatakan
bahwa seperti ada nafas
tambahan yaitu ronchi
DO: pasien terdapat bunyi
nafas tambahan ronchi.
Rabu 1. Memonitor sputum S: Klien mengatakan sesak
O9-12-2020 (jumlah, warna, nafas berkurang dan klien
10:00 aromamonitor mengatakan batuk sudah
Respon: tidak berdahak
DS: pasien mengatan O: TD : 120/80 mmHg
sering keluar dahak. N : 80x/menit
DO: Pasien diberikan R :18x/menit
Teknik batuk efektif dan S : 36,5 ºC
memberikan simple A: Masalah sebagian teratasi
dahak. P: Interve\nsi dilanjutkan
2. Memposisikan semi-
fowler atau fowler
Respon:
DS: Pasien mengatakan
lebih nyaman posisi
setengah duduk.
DO: Pasien diberikan
posisi fowler.
 Kamis 1. Melakukan fisioterapi
10-12-2020 dada, jika perlu.
12:00 Responsi:
DS: pasien mengatakan
menyetujui akan
dilakukan fisioterapi
dada.
DO: Pasien terlihat begitu
teliti dan memperhatikan.
2. Ajarkan Teknik batuk
efektif
Respon:
DS: pasien mengatakan
mengetahui cara batuk
efektif.
DO: pasien mengikuti
arahan yang diberikan.

E. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Tn. S
Ruang : Penyakit Dalam
No. Medrec : 180201
No. Hari/ Tanggal SOAP Paraf
DX
1. 2 hari sesudah S.
Pasien mengtakan masih sesak nafas.
O.
Pasien terlihat masih sesak nafas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi belum selesai