KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI wy ‘ UNIVERSITAS BRAWIJAYA ) PANITIA PELAKSANA KEJURNAS RAJA BRAWIJAYA OPEN V Email : kejurnasrajabrawijaya@gmail.com Instagram : kejumasbrawijaya Sekretariat: Gedung UKM Brawijaya Kavling 4 Lt. 3 JL MT. Haryono 169 Malang -65145 FormB Nama Lengkap Kontingen vets ‘Tempat, tanggal lahir Alamat Tinggi, Berat Badan Golongan Darah Didaftarkan dalam, pada kelas yang telah tertera* usia pint |[ praremaia |[ remaia || dewasa alfelfe] fo] fe]fe| | eutra || runccausensara TUNGGAL FULL 6] [x 4 | | sepas | | purer |] [ tancan kosone TUNGGAL GANDA. REGU SOLO KREATIF |} PUTRA TUNGGAL GANDA REGU ‘SOLO KREATIF PUTRI Catoton: Lingkori yong diikuti* PAS FOTO 3x8 3x4 3x4 MALANG, woos 2024KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI wy ‘ UNIVERSITAS BRAWIJAYA ) PANITIA PELAKSANA KEJURNAS RAJA BRAWIJAYA OPEN V Email : kejurnasrajabrawijaya@gmail.com Instagram : kejumasbrawijaya Sekretariat: Gedung UKM Brawijaya Kavling 4 Lt. 3 JL MT. Haryono 169 Malang -65145 FormE SURAT IZIN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Orangtua/Wali Pekerjaan No. Telepon Status terhadap anak Ayah/Tbu/Wali* (coret dengan ini memberikan izin kepada: tidak perlu) Nama ‘Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin Kontingen Untuk mengikuti KEJURNAS RAJA BRAWUJAYA OPEN V bersama dengan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya tethadap kelancaran jalannya kejuataan yang dimaksud dan tidak akan menuntut panitia pelaksana atau pelatih ke pihak berwenang jika seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (antara lain cedera, dll) dikarenakan pertandingan setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang, Dengan surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, 20. Materai 10.000