Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010224P000536

*021114010224P000536*
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JELITA SIMBOLON Umur : 39 Tahun : 31-Oct-1984

No. Kartu BPJS : 0001492582329 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Maternal care for breech presentation
(O32.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 February 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Feb-2024

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 14:30, 09:00 - 14:30;09:00 - 14:30

SOLAFIDE BINSAR HAMONANGAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-May-2024
LUMBANTORUAN

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JELITA SIMBOLON

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)