No : FM-IBPE-HSE-081

FORM Tgl terbit : 12-02-2023

BERITA ACARA PELAPORAN Revisi : 00
Halaman : 1

Pada hari ini ………………… tanggal…… ( ………………………………………)

bulan………………… tahun………………………….
Sebagai kelengkapan berkas Laporan Investigasi Kecelakaan.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomer ID :

melaporkan kejadian sbb :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara dibuat rangkap 3 ( tiga ) dan dikirimkan kepada :

1. HSE
2. Dept Head
3. Kepala Teknik Tambang

................. , ……………….
Yang membuat Berita Acara Dept. Head

Mengetahui,
Kepala Teknik Tambang