‘Nama Pemohon ‘Tarik No. Telefon Kepada 2 Pendaftar Hakomilik:/ Penta Tanah, ‘Negori Perak / Daccah ‘Tuan, ermohonen Halon Sunbengrn, No.Halomilike No. LotT Bandar/Peken/Miukim ‘Mernjuke kepada peclara di sins, saya ingin membust Halmilik Sambungen kerana halmilik saya telah * Rosal/Pemb/Hilang 2, Bersuma-sema ini alon seya kepill : (-) + Hakmnilikyang RoselPearch ( —) Surat Alum membiltilan Surtan Halonilik tersebut telah hilg (Dasipadg Pemilik Bein) Salinan Rest Casi Tanzh (Tabu Semase) Selinen Asal Leporm Polis / Caria Pemendicim Halil Selinan Kad Pengenaln f ——————» Sate lfore ‘Surat Pengesahm Pihake Berkepeatingsn Selina Boreng /P /T Fam 49 / Sil Keetan ) > Slip Pengessban Cap Jeri-Biomotrike di kexmter penryerahan 3, Bersame-sama ini disertalam bayaran proses sebanyak RM .. Selian, terima kasi. ‘Tandatangn Pemobori Bama 1 ; 9) ete tnt faa wane Dale Pen ar 1000 9) Popes Hain Sect Behm soamaro 2 2) Pesan Hsimife Fea! Bantangm sanaao0 Deft Hes rac iso Fl St Alaan ae 3000 Baye Not 33300 Baye Pewate 3543000 1) Roda Bini Sanaa Seatonen sonmap Fil Son Alas od 300 ayena Not ot 3200 ‘yeas Pearman oq 300 4 SthAsigtae Bryan Def haa RNIOD0 dan Bryans Pewaruan ISO ~ Eeyarn mele Ca)(am 80) SURAT AKUAN Saya; .. yang beralamat ol ; on No.KIP ; dengan sesungguh dan sebenamya mengaku bahawa > 1. Hakmilk ‘Mukim .. telah hilang didatam simpanan saya; 1. Usaha untuk mengesan Hakmnk tersebut pada rakan Kongs! yang lain telah saya lakukan, tetapi gagal lI. Saya telah memakluinkan dengan rakan Kongsi untuk memohon Hakmiik bans dan “seKranya terdapat permohonan bertindih, saya Gdak akan memohon untuk dikembalikan wang pérmohonan saya ; fan IV. Dengan ini saya memchon urtuk mendapatkan Hakmilik yang bart. Dan saya membuat surat ekuan ini dengan Kepercayaan bahawa aps-eba yang fersebut di dalamnya adatah benar, serta menurut Undang-undang Surat Akuan, 1960. he i . | biperbuat dan dengan sebenarbenahya | diaku oleh yang tersebut namanya di atas initu : haribulan datangen Yang di-Pertue, Mahkamah | Dihadapan saya, [aa SR ee | i \ | Tengah, Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah)“Saya / Kami yang bertandatangani di bewah ini bersetiju dengan permohonan yang dibuat oleh... No. Kad Pengenalan. - yang beralamat di Bagi mendapatkan Gantian Suretan Hakmilik Baru Kerana Hilang bagi Hakmilik. LE a 1 Nama "No. KIP Alamat Tandatangan 2 Nama “No. 4UP Alamat Tandatangan 3. Nama No. KIP Alamat Tandatangan 4. Nama No. KIP Alamat Tandatangan 5. Nama No. KIP Alamat, Tandatangan