KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
64000403071106047
No. Identitas KTP : 7406011703040004
Nama Akun : RISKY MANGULUANG
Nama Sesuai Ijazah : RISKY MANGULUANG
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : PALLIMAE / 17-03-2004
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BOMBANA / 17-03-2004
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMK NEGERI 03 BOMBANA
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : M-SMK/K13-3/1468661 / 2022
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (PRIA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM SULAWESI
TENGGARA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Mandiri Kemenkumham Sulawesi Tenggara

Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2023 / 10:10:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan berwarna Surat lamaran yang diketik menggunakan komputer atau ditulis tangan yang ditujukan kepada Menteri
1 [ ]
Hukum dan Hak Asasi Manusia di Jakarta dan wajib dibubuhi e-meterai Rp10.000,- (e-meterai diperoleh melalui
https://meterai-elektronik.com) serta ditandatangani dengan pena bertinta hitam (format surat lamaran dapat diunduh pada
laman https://casn.kemenkumham.go.id);

2 Scan berwarna Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; [ ]
Scan berwarna Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Rumah Sakit TNI/Polri (asli)
3 [ ]
yang berlaku maksimal 3 (tiga) bulan sebelum tanggal pendaftaran. Bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan SLTA
Sederajat (jabatan Penjaga Tahanan) dalam surat keterangan tersebut wajib mencantumkan tinggi dan berat badan, sesuai
dengan hasil pengukuran pada saat pemeriksaan tersebut;
Scan berwarna Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Perekaman E-KTP asli yang masih
4 [ ]
berlaku yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil)/ Instansi yang berwenang;

Scan berwarna Surat Pernyataan Data Diri Pelamar yang wajib dibubuhi e-meterai Rp10.000,- (e-meterai diperoleh melalui
5 [ ]
https://meterai-elektronik.com) dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (format surat pernyataan dapat diunduh pada
laman https://casn.kemenkumham.go.id);
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
64000403071106047
No. Identitas KTP : 7406011703040004
Nama Akun : RISKY MANGULUANG
Nama Sesuai Ijazah : RISKY MANGULUANG
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : PALLIMAE / 17-03-2004
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BOMBANA / 17-03-2004
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMK NEGERI 03 BOMBANA
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : M-SMK/K13-3/1468661 / 2022
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (PRIA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM SULAWESI
TENGGARA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Mandiri Kemenkumham Sulawesi Tenggara

Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2023 / 10:10:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan berwarna Surat keterangan domisili asli yang diterbitkan oleh Kelurahan/Kantor Desa setempat, apabila lokasi
6 [ ]
kebutuhan yang dipilih tidak sesuai dengan domisili pelamar pada e-KTP atau Surat Keterangan Perekaman e-KTP;

7 Scan berwarna Ijazah asli; [ ]

8 Scan berwarna Transkrip/Daftar Nilai asli atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional asli; [ ]

9 Pas foto terbaru ukuran 4x6 dengan pakaian formal dan latar belakang berwarna merah; [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Nomor Registrasi 64000403071106047

Nama RISKY MANGULUANG
Jabatan PENJAGA TAHANAN (PRIA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM SULAWESI
TENGGARA)