Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Erikson Saragih

Anggota
(pastikan semua area
terkait terwakili)
Petugas pencatat
(notulis)
3. Tanggal pelaksanaan RCA.
Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
 -

d. Waktu (kronologi) kejadian:

Waktu

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice
(kalau ada)

Masalah Pelayanan
e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf Pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
5. Analisis sebab masalah

a. Tehnik mengapa

Masalah: Petugas Kurang

Mengapa Belum ada tambahan tenaga dari dinas
Mengapa Belum ada usulan permintaan petugas dari puskesmas
Mengapa
Mengapa

Masalah: Dokumen Kebijakan, pedoman & Prosedur belum ada

Mengapa Petugas sibuk hingga draft dokumen belum siap
Mengapa
Mengapa

Masalah: Petugas di Pelayanan Obat tidak sesuai kompetensi

Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa Petugas yang bertanggung jawab utk membuat ABK & analisa kebutuhan tenaga belum
terlatih

Masalah: Penulisan identitas pasien tidak lengkap

Mengapa
Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

PENYIMPANGAN TERHADAP
SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN SOP

Dokumen eksternal Nama psien di resep disingkat

 tentang penulisan resep
obat

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apa saja yang Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier)
sudah ada terkait masalah ini ada/dilakukan gagal, dan apa dampaknya
Resep sudah ditulis oleh dokter Dilakukan
Nama pasien di resep sudah lengkap

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

Belum ada usulan Kapus Petugas yg membuat ABK belum telatih

 Petugas Kurang dan tidak sesuai
kompeten

Belum ada tenaga tambahan Belum ada usulan pelatihan

Blm buat ABK & Analisis kebut.tenaga

Petugas blm terlatih Belum ada usulan pelatihan

Dokumen Eksternal & Internal

belum ada

Petugas Sibuk Petugas banyak rangkap tugas

Petugas blm terlatih Jumlah petugas kompeten kurang

Petugas tidak sesuai kompeten

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan -
b). Lingkungan -
c). -
Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan -
konsultasi
b). Konsistensi
pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan
terhadap kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Dalam bentuk draft
b). Ketersediaan dan
akurasi hasil test
c). Faktor penunjang
dalam validasi/kalibrasi
alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan
interpersonal staf dan
pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis
6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumber daya yang Bukti Paraf
pelaksana dibutuhkan Penyelesaian
SOP
penulisan
resep dan
belum ada
SOP
Pemberian
obat
difarmasi
Jumlah Menambah Pimpinan Tergantung Dokumen usulan
tenaga yg jumlah Puskesmas Dinkes Kab kebutuhan
kompeten tenaga yang
kurang kompeten
Belum ada
usulan
penambahan
tenaga oleh
Puskesmas
 Belum
membuat
ABK &
analisis
kebutuhan
tenaga
Belum Mengusulkan Pimpinan Pimpinan 1 hari
terlatih pelatihan ke Puskesmas Puskesmas
membuat Dinkes Kab.
ABK &
analisa
kebutuhan
tenaga
Beban kerja
petugas
tinggi

Belum ada
dokumen
eksternal
&internal

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Dari hasil observasi,pemeriksaan dokumen & wawancara terhadap petugas pelayanan terkait adanya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) didapatkan beberapa factor yang menjadi penyebab, yaitu membuat SOP penulisan resep, dan SOP
pemberian obat, Jumlah tenaga yg kompeten kurang,Belum ada usulan penambahan tenaga oleh Puskesmas, Belum
membuat Analisis Bebab Kerja& analisis kebutuhan tenaga, Belum terlatih membuat ABK & analisa kebutuhan tenaga,
Beban kerja petugas tinggi dan Belum ada dokumen eksternal & internal.
Adapun rekomendasi yang kami sarankan, yaitu Menambah jumlah tenaga yg kompeten, Membuat usulan kebutuhan
tenaga, Membuat ABK & analisis kebutuhan tenaga, Mengusulkan pelatihan ke Dinkes Kab, Membuat analisa beban kerja
dan Menyediakan dokumen eksternal & membuat dokumen internal,membuat SOP penulisan resep, dan SOP pemberian
obat.