Lampiran 1 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA

MENDERITA..................DI LINGKUNGAN.............. KELURAHAN........

A. PENGKAJIAN (tanggal :__________________________)

I. Data Umum
1. Kepala Keluarga KK :_____________________________________
2. Alamat dan Telepon :_____________________________________
3. Pekerjaan KK :_____________________________________
4. Pendidikan KK :_____________________________________
5. Komposisi Keluarga :_____________________________________

Status Imunisasi
Pendidikan
Hub Kel. KK
Jenis Kel.

Ket.
Umur

No Nama Polio DPT Hepatitis

Campak
BCG
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

Keterangan Genogram :
 : Laki -laki : garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: Meninggal : tinggal serumah

6. Tipe Keluarga :_______________________________________

a. Jenis tipe keluarga…………………………………………………………………………..
b. Masalah yg terjadi dengan tipe tersebut………………………………………………….
7. Suku Bangsa : ______________________________________
a. Asal suku bangsa…………………………………………………………………………….
b. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan……………………………………………
8. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan……………………………………
9. Status sosial ekonomi keluarga :_______________________________________
a. Anggota keluarga yang mencari nafkah……………………………………………………
b. Penghasilan……………………………………………………………………………………
c. Harta benda yang dimiliki (perabot,alat tranportasi,dll)…………………………………..
d. Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan…………………………………………………

10. Aktivitas rekreasi keluarga

....................................................................................................................................
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan usia anak tertua)
....................................................................................................................................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya
....................................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini……………………………………………….
b. Riwayat penyakit keturunan…………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga…………………………..
…………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….
d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan...........................................
e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya………………………………………..
III. Data lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Luas rumah………………………………………………………………………….
b. Tipe rumah…………………………………………………………………………..
c. Kepemilikan………………………………………………………………………….
d. Jumlah dan rasio kamar/ruangan…………………………………………………
e. Ventilasi/jendela……………………………………………………………………
f. Pemanfaatan ruangan…………………………………………………………….
g. Septik tank:ada/tidak………………..letak……………………………………….
h. Sumber air minum…………………………
i. Kamar mandi/WC……………………………………………………………………
j. Sampah……………………limbah RT……………………………………………
Kebersihan lingkungan…………………………………………………………....

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

a. Kebiasaan…………………………………………………………………………..
b. Aturan/kesepakatan……………………………………………………………….
c. Budaya………………………………………………………………………………
3. Mobilitas geografis keluarga………………………………………………………….
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
.............................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga
.............................................................................................................................
IV. Struktur keluarga
1. Struktur peran (peran masing-masing dalam keluarga)
.............................................................................................................................
2. Nilai dan norma kleuarga
.............................................................................................................................
3. Pola komunikasi keluarga
.............................................................................................................................
4. Struktur kekuatan keluarga (siapa pengambil keputusan)
 .............................................................................................................................
V. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif
.............................................................................................................................
2. Fungsi sosialisasil
a. Kerukunan hidup dalam berkeluarga……………………………………………
b. Interaksi dan hubugan dalam berkeluarga……………………………………..
c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan…………..
d. Kegiatan keluarga waktu senggang…………………………………………….
e. Partisipasi dalam kegiatan social……………………………………………….
f. Fungsi perawatan kesehatan……………………………………………………
3. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan, Pengertian tanda dan gejala,….dstnya
.............................................................................................................................
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
...............................................................................................................................
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
…………………………………………………………………………………………….
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang
sehat……………………………………………………………………………………
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehat
……………………………………………………………………………………………….
4. Fungsi reproduksi
a. Perencanaanjumlah anak……………………………………………………………………
b. Akseptor: Ya…………….yang digunakan………………lamanya………………………..
c. Akseptor: Belum/tidak………..alasannya………………………………………………….
d. Keterangan lain………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan………………………………………………………
b. Pemanfaatan sumber di masyarakat………………………………………………………
VI. Stres dan koping keluarga
1. Stresor jangka pendek dan panjang
.........................................................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor
 .........................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
........................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional (pengambinghitaman,penggunaan ancaman,dll)
........................................................................................................................................
VII. Keadaan gizi keluarga
1. Pemenuhan gizi……………………………………………………………………………….
2. Upaya lain……………………………………………………………………………………..
VIII. Harapan keluarga
1. Terhadap masalah kesehatannya…………………………………………………….
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada……………………………………………..
IX. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga (menggunakan table)
1. Riwayat penyakit saat ini……………………………………………………………….
2. Keluhan yang dirasakan………………………………………………………………..
3. Tanda dan gejala…………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit sebelumnya…………………………………………………………
5. Tanda-tanda vital…………………………………………………………………………
6. Sistem kardiovaskular…………………………………………………………………..
7. Sistem respirasi………………………………………………………………………….
8. Sistem saluran pencernaan……………………………………………………………
9. Sistem persarafan………………………………………………………………………..
10. Sistem musculoskeletal…………………………………………………………………
11. Sistem genitalia…………………………………………………………………………..

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sintesis data

No Simtom/Data Etiologi/Penyebab Problem/masalah

1 Subjektif :
Objektif :
2 Subjektif :
Objektif :
3 Subjektif :
 Objektif :

II. Perumusan diagnosis keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1
2
3

Cara Pembuatan Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Aktual
Problem + Etiologi (Ketidakmampuan / Ketidaktauan / Ketidakmauan + 5 Tgs Kluarga)
2. Diagnosa Resiko
Problem + Etiologi (Ketidakmampuan / Ketidaktauan / Ketidakmauan + 5 Tgs Kluarga)
3. Diagnosa Potensial/Sejahtera/promkes
Problem tanpa etilogi

III. Penilaian (Skoring) diagnosis keperawatan

No Kriteria Skor bobot

1 Sifat masalah
Skala 1
a. Skala: Tidak/kurang sehat 3
b. Ancaman kesehatan 2
c. Keadaan sejahtra 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala 2
a. Mudah 2
b. Sebagian 1
c. Rendah 0

3 Potensial masalah untk dicegah

Skala
a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1

4 Menonjolnya masalah 1
Skala
 a. Masalah berat harus segera ditangani 2
b. Ada masalah, tapi tidak perlu harus 1
Segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan 0

Total

Penetapan Skoring Prioritas Diagnosa Perawatan

Skor yang diperoleh

________________________ x Bobot
Skor Tertinggi

IV. Prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA (POA)

Diagnosa Keperawatan : ...........................................................................................................
............................................................................................................

Diagnosa Keperawatan Tujuan/SLKI Intervensi/SIKI

D. IMPLEMENTASI

No. Har,i Diagnosa Keperawatan Implementasi

Tanggat,l waktu, & tempat
E. EVALUASI

No. Hari,
Diagnosa
Tanggal & Implementasi
Keperawatan
waktu
1 S:
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

Catatan :

Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama perawat
sebagai bukti identifikasi