PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

SEKRETARIAT DAERAH
Kantor Bupati Nunukan, Jl. Sei Jepun Nunukan Selatan, Kabupaten Nunukan Kalimantan Utara (77480)
Telepon (0556) 2705203 Faksimile (0556) 2706204, Laman www.nunukankab.go.id

Nunukan, 14 Februari 2024

Nomor : B/101/200.1.2/PIPKK/II/2024
Sifat : Biasa
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Hal : Pemberitahuan Seleksi Paskibraka
Tahun 2024.

Kepada

Yth. Kepala Sekolah SMA/MA sederajat

Se Kabupaten Nunukan.

di –
Tempat

Dalam rangka mempersiapkan penyelenggaraan Kegiatan Seleksi

Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) Tingkat Provinsi dan
Kabupaten Tahun 2023, dengan ini Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Nunukan akan melaksanakan seleksi/rekruitmen anggota
Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) dari tiap-tiap Sekolah
SMA/sederajat, untuk mewakili Kabupaten Nunukan di Provinsi
Kalimantan Utara dan menjadi petugas Paskibraka di Kabupaten
Nunukan.
Bagi Peserta Seleksi Paskibra di luar Pulau Nunukan pada saat
mengikuti seleksi terpadu (Seleksi Kesemaptaan dan Seleksi
Kepribadian), transportasi ke kota Nunukan tidak ditanggung oleh
Panitia tetapi menggunakan anggaran dari sekolah masing-masing,
namun akomodasi dan konsumsi selama seleksi berlangsung ditanggung
oleh Panitia. (Ketentuan dan Persyaratan sebagaimana terlampir).
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sekretaris Daerah,

SERFIANUS, S.IP, M.Si

Pembina Utama madya, IV/d
NIP. 19690112 199803 1 006
Tembusan :
1. Bupati Nunukan sebagai Laporan
2. Kepala Disdikbud Prop. Kalimantan Utara
3. Camat se Kabupaten Nunukan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Contact Person : Emiliana (0813 2071 0716 / 0821 5507 3914)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KETENTUAN PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA
TAHUN 2024

A. KOMPOSISI PESERTA.
KUOTA
No NAMA SEKOLAH JUMLAH
PUTRA PUTRI
1 SMA NEGERI 1 NUNUKAN 7 6 13
2 SMA NEGERI 1 NUNUKAN SELATAN 6 7 13
3 SMA NEGERI 1 SEBATIK 7 6 13
4 SMK NEGERI 1 NUNUKAN 6 7 13
5 SMA NEGERI 1 LUMBIS 4 4 8
6 SMA NEGERI 2 NUNUKAN 4 4 8
7 SMK NEGERI 1 SEBATIK BARAT 4 4 8
8 SMA NEGERI 1 KRAYAN 4 4 8
9 SMK NEGERI 1 KRAYAN 4 4 8
10 SMA NEGERI 2 NUNUKAN 4 4 8
11 SMK NEGERI 1 TULIN ONSOI 4 4 8
12 SMA NEGERI 1 SEBUKU 4 4 8
13 SMA NEGERI 1 SEBATIK TENGAH 4 4 8
14 SMA NEGERI 1 SEMBAKUNG 4 4 8
15 SMA KATOLIK FRATERAN NUNUKAN 4 4 8
16 SMK NEGERI 1 SEIMENGGARIS 4 4 8
17 SMK KESEHATAN PUTRA BORNEO 3 3 6
18 SMK MUTIARA BANGSA SEBATIK 3 4 7
19 SMA NEGERI 1 KRAYAN SELATAN 3 2 5
20 SMA MUHAMMADIYAH NUNUKAN 3 2 5
21 SMK NEGERI 1 SEMBAKUNG ATULAUI 2 3 5
22 SMA BORDING SCHOOL IBNU SINA 3 2 5
23 MA AL-IKHLAS NUNUKAN 2 3 5
24 SMA TARUNA SEBATIK 2 2 4
25 SMK NURUL IMAN SEBATIK 1 1 2
26 SMA NEGERI 3 NUNUKAN 1 1 2
27 MA AL-MAARIF NUNUKAN 1 1 2
28 MA YIPS SEBATIK 1 1 2
29 MA ASSYADIAH SEBATIK 1 1 2
30 MA NUR ISLAM NUNUKAN 1 1 2
31 MA AL-KHAIRAT NUNUKAN 1 1 2
JUMLAH 102 102 204

B. JADWAL PENDAFTARAN SELEKSI PASKIBRAKA.

1. Pendaftaran administrasi akan dimulai pada tanggal 15 s/d 29
Februari 2024.
2. Pendaftaran peserta secara online pada situs
https://paskibraka.bpip.go.id
3. Seleksi paskibraka tahun 2024 terdiri dari :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 a. Seleksi Administrasi.
b. Seleksi Pancasila dan Wawasan Kebangsaan (Tes Online)
c. Seleksi Intelegensi Umum (Tes Online)
d. Seleksi Kesehatan dan Parade
e. Seleksi Peraturan Baris Berbaris
f. Seleksi Kesamaptaan
g. Seleksi Kepribadian
4. Berkas yang diperlukan pada pendaftaran administrasi
a) Kartu Keluarga
b) Surat ijin dari Kepala Sekolah
c) Surat persetujuan dari Orangtua/wali
d) Surat pernyataan persetujuan memenuhi peraturan Pembentukan
dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka Tahun 2024.
e) Surat Pernyataan persetujuan Pemerikasaan Kesehatan
f) Salinan Rapor yang mencantumkan nilai akademik minimal
berkategori baik.
g) Surat keterangan sehat yang ditandatangani dari fasilitas kesehatan
setempat.
h) Pas photo berwarna menggunakan pakaian sekolah dengan latar
belakang merah, ukuran 4X6 sebanyak 4 (Empat) Lembar,
dimasukan ke dalam Plastik klip (tulis nama dan asal sekolah
dibelakang photo)
i) Seluruh berkas tersebut diatas dimasukan kedalam Map Diamond
untuk Putra berwarna Hijau dan Putri berwarna Merah
j) Semua berkas dibuat dalam file .pdf dan di upload di aplikasi
Paskibraka.go.id pada saat pendaftaran.

C. PERSYARATAN CALON PESERTA.

1. Warga Negara Indonesia
2. Siswa–Siswi pada waktu melaksanakan seleksi, duduk di Kelas X (Kelas
Sepuluh)
3. Siswa-siswi yang pada 17 Agustus 2024 duduk di Kelas XI (Kelas
Sebelas)
4. Tinggi Badan :
a. Putra minimal 170 cm dan maksimal 180 cm
b. Putri minimal 165 cm dan maksimal 175 cm
5. Berkepribadian dan berakhlak mulia
6. Tegak dan tidak cacat (kaki berbentuk O atau X), serta sehat jasmani
dan rohani, terutama gigi, kulit dan mata dinyatakan general check up
satu bulan terakhir dari dokter Rumah Sakit setempat (Kabupaten/Kota)
7. Berpenampilan segar, gembira dan simpatik
8. Belum pernah menjadi PASKIBRAKA tingkat Nasional, Provinsi dan
Kabupaten yang dibuktikan oleh Surat Pernyataan yang ditandatangani
calon peserta bersangkutan.
9. Menguasai Seni Budaya yang dimilki
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 10. Berat Badan sesuai ketentuan
11. Lulus seleksi dari tingkat sekolah SMA/Sederajat
12. Mendapatkan Surat ijin tertulis dari Orangtua dan Sekolah
13. Diutamakan yang aktif mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan
kemasyarakatan
14. Nilai Rapor diatas rata-rata
15. Untuk Putri atas dasar keyakinan diperbolehkan menggunakan jilbab.
16. Peserta seleksi berjumlah 52 orang terdiri dari 42 orang untuk tingkat
Kabupaten dan 10 orang untuk tingkat Provinsi
17. Seluruh Peserta seleksi dari Kecamatan tidak ada jaminan secara
otomatis untuk menjadi Paskibraka Provinsi maupun Kabupaten,
penentu kelulusan peserta PASKIBRAKA adalah Penilaian selama seleksi
berlangsung.

D. KELENGKAPAN PRIBADI
1. Membawa obat-obatan pribadi
2. Membawa kelengkapan Ibadah
3. Membawa pakaian olahraga (training+sepatu olahraga)
4. Membawa pakaian seragam sekolah masing-masing (Batik dan Putih
Abu-abu)

E. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN SELEKSI

Seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Provinsi dan Tingkat Kabupaten Tahun
2024 di laksanakan di GOR Dwikora Sei Sembilang Nunukan.

F. LAIN-LAIN
1. Peserta Seleksi Calon Paskibra yang berasal dari luar Nunukan akan
ditempatkan di Mess Diklat BKPSDM Kab. Nunukan.
2. Akomodasi dan konsumsi selama kegiatan ditanggung Panitia.
3. Panitia tidak menanggung akomodasi dan konsumsi pendamping.
4. Hal-hal lain yang belum tercantum pada ketentuan ini akan dijelaskan
kemudian.

Sekretaris Daerah,

SERFIANUS, S.IP, M.Si

Pembina Utama madya, IV/d
NIP. 19690112 199803 1 006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
A. Surat Izin Kepala Sekolah

IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah : ..............................................................................................
NIP/NIK* : ....................................................................................................................
Nama Sekolah : ..........................................................................................................
Alamat Lengkap Sekolah : ..........................................................................................
No. Telepon/No. HP : ................................................................................................
E-mail Sekolah : .........................................................................................................

dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:

Nama Lengkap Peserta Didik : ....................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Alamat Lengkap Peserta Didik : ..................................................................................
Kelas : ..........................................................................................................................
NIS/NISN* : ..................................................................................................................

untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan

Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia
Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024. Sekolah mematuhi semua
keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan tidak akan
mengajukan tuntutan apapun atas keputusan Panitia tersebut.

Demikian Surat Izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……….-……………- 2024

Yang menyatakan,

Meterai Rp10.000,00

(………………………..)
Nama Lengkap

Kepala Sekolah ………………………..

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
B. Surat Izin Orang Tua/Wali

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Alamat Lengkap : ..................................................................................
*
Nomor Telepon/HP : ..................................................................................
Email : ..................................................................................

Orang Tua/Wali* dari:

Nama Lengkap Anak : ..................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Nama Sekolah : ..................................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................
Provinsi : ..................................................................................

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas
Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang ditetapkan oleh Panitia
Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia
Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024 dan tidak akan mengajukan
tuntutan apapun terkait keputusan Panitia tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,.……..-……….……- 2024
Yang menyatakan,

Meterai Rp10.000,00

(………………………..)
Nama Lengkap Orang Tua/Wali*

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
C. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan Pembentukan dan
Pelaksanaan Tugas Paskibraka Tahun 2024

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN

PELAKSANAAN TUGAS PASKIBRAKA TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................
NIK : ……..................................................................................
Nama Sekolah : ..................................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................
Provinsi : ..................................................................................

dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan
Pelaksanaan Tugas Paskibraka;
2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari pernyataan ini; dan
3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka
apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan
angka 2 tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,.……..-……….……- 2024
Yang menyatakan,

Meterai Rp10.000,00

(………………………..)
Nama Lengkap Peserta

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 D. Pernyataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan ( Informed Consent)

PERNYATAAN PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN ( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin :L/P
No. Peserta : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…..…………………………………

Alamat : …………………………..………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Setuju untuk dilakukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium (termasuk
pemeriksaan Narkoba dan penyakit menular HIV/ AIDS) oleh Tim Pemeriksa
Kesehatan Calon Paskibraka dalam rangka seleksi kesehatan Calon Paskibraka.
2. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan termasuk kesimpulannya akan
dilaporkan secara berjenjang oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka
mulai dari tingkat kabupaten/ kota, provinsi hingga tingkat pusat sebagai
pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai Calon Paskibraka.
3. Setuju bahwa berkas lengkap resume medik hasil pemeriksaan kesehatan saya
menjadi milik BPIP dan disimpan oleh Panitia Seleksi Kesehatan.
4. Setuju bahwa hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan
Seleksi Calon Paskibraka ini bersifat final dan mengikat dan hasil pemeriksaan
ini tidak dapat dipertentangkan dengan pemeriksaan lain di luar yang dilakukan
oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,

Meterai Rp10.000,00

(...............................................................)
Nama Lengkap Peserta

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)