-1-

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 210/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 225.000,-
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran
: Biaya Pembelian Vitamin

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

Toko : ALIF
Alamat : SEMANDING
Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 -2-

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 209/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 100.000,-
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran
: Biaya Pembelian Paket Data

Wonorejo, 11 Februari 2024

Penerima

Toko ANIS AL ARAFAH

Alamat : Wonorejo, Semanding, Pagu
Semanding, 11 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 -3-

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 211/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 225.000,-
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya pembelian ATK

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

TOKO ALIF
Alamat : WONOREJO
Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 -4-

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 213/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp 345.000

Terbilang : Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Papan Triplek

Semanding, 12 Februari 2024

Penerima

TOKO PANDU

Alamat : SEMANDING

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 KUITANSI
Nomor : 214/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 175.000,-

Terbilang : Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa kursi

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

MI SUNAN AMPEL
Alamat : WONOREJO

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 -6-

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

KUITANSI
Nomor : 215/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 008 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Meja

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

MI SUNAN AMPEL
Alamat : WONOREJO

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 KUITANSI
Nomor : 216/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 400.000,-

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Sound System

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

MI SUNAN AMPEL

Alamat : Wonorejo

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 -8-

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

KUITANSI
Nomor : 217/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 20.000,-

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Nama TPS

Semanding, 12 Februari 2024

Penerima

TOKO PANDU

Alamat : Semanding

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 KUITANSI
Nomor : 218/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 32.000,-

Terbilang : Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Petunjuk

Semanding, 12 Februari 2024

Penerima

TOKO PANDU

Alamat : Semanding

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 - 10 -

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

KUITANSI
Nomor : 219/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 18.000,-

Terbilang : Delapan Belas Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Label KPPS

Semanding, 12 Februari 2024

Penerima

TOKO PANDU
Alamat : Semanding

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAHI FARIDATUL KASANAH

 KUITANSI
Nomor : 220/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 700.000,-

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Tempat/Ruang

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

SITI MUNIFAH

Alamat : Wonorejo

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 - 12 -

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

KUITANSI
Nomor : 221/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 210.000

Terbilang : Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pembuatan TPS berupa Lampu

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

TOKO ALIF

Alamat : WONOREJO

Nomor Hp : -

Semanding, 12 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

 - 13 -

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

KUITANSI
Nomor : 212/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp 500.000,-
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran
: Biaya Sewa Alat Penggandaan Dokumen

Wonorejo, 12 Februari 2024

Penerima

MI SUNAN AMPEL
Alamat : WONOREJO
Nomor Hp : -
Staf Sekretariat Urusan
Keuangan Semandig, 15 Februari 2024
Ketua KPPS 011 Setuju Dibayar
Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 222/PL.01.1-Kw/3506112008/2024
 - 14 -

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 477.000,-

Terbilang Rupiah : Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh

Untuk Pembayaran : Belanja Mamin Tungsura 1

Semanding, 14 Februari 2024

Penerima

CATERING PKK SEMANDING

Alamat : SEMANDING
Nomor Hp : -
Semanding, 14 Februari 2024
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

Format DN.08
 - 15 -

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

KUITANSI
Nomor : 223/PL.01.1-Kw/3506112008/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 011 Desa Semanding

Uang Sejumlah : Rp. 477.000,-
: Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh
Terbilang Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Mamin Tungsura 2

Semanding, 14 Februari 2024

Penerima

CATERING PKK SEMANDING

Alamat : SEMANDING
Nomor Hp : -
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
Ketua KPPS 011 Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH FARIDATUL KASANAH

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TPS 011 DESA SEMANDING KECAMATAN PAGU
KABUPATEN KEDIRI
 - 16 -

1. FORMAT DN.08 KUITANSI

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FARIDATUL KASANAH
NIP :—
Jabatan : Ketua KPPS
Desa : Semanding
Kecamatan : Pagu
Kabupaten : Kediri
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penyaluran secara tunai honorarium/belanja operasional kegiatan

Tahapan Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar Rp. 13.645.000,00 (Tiga belas juta enam
ratus empat puluh lima ribu rupiah).
2. Adapun penyaluran honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu dilakukan secara
tunai dikarenakan KPPS tidak memiliki Rekening Dana Penyaluran Pemilu.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja
operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti
kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja operasioanal kegiatan
Tahapan Pemilu tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke kas negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Semanding, 15 Februari 2024

Ketua KPPS

FARIDATUL KASANAH