PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Teuku Firmansyah Julianto
NIK : 3376041807010001
Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 18 Juli 2001
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin, RT 1, RW 4, Kel. Cabawan, Kota Tegal
Telepon/HP : +62 898-8260-604
Jenis kejuaraan yang diikuti : PON Aceh-Sumut 2024
Cabang Olahraga : Barongsai;ovghjgruy56
Status Atlet : Pelatda PON Jawa Tengah
Sasana/Klub : Setia Dharma Tegal (FOBI Kota Tegal)
Pengprov Cabor : Pengprov FOBI Jawa Tengah
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Pelatda PON Jawa Tengah dan PON Aceh-Sumut 2024 atas kemauan sendiri
dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan
Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti kegiatan Pelatda PON Jawa Tengah dan PON Aceh-Sumut 2024
sesuai jatah Latihan minimal 3 kali dalam seminggu atau 12 kali dalam sebulan, dengan
jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan baik secara tertulis
maupun tidak tertulis, selama mengikuti Pelatda PON Jawa Tengah dan PON Aceh-Sumut
2024 sebagaimana diatur oleh;
1. Pengurus Setia Dharma Tegal,
2. Pengurus Cabang FOBI Kota Tegal,
3. Pengurus Provinsi FOBI Jawa Tengah.
4. Mematuhi semua Keputusan Pengurus FOBI Kota Tegal. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya bersedia menerima konsekwensinya dengan digantikan
oleh Atlet yang lain, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut waktu latihan, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya untuk segara mencarikan alternatif (waktu lain).
6. Atas akibat dari poin dua, tiga dan empat (2, 3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Setia Dharma Tegal, Pengurus Cabang FOBI Kota Tegal dan Pengurus
Provinsi FOBI Jawa Tengah.
Surat pernyataan/

pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 27 November 2023

Yang menyatakan,

Materai
10.000

Teuku Firmansyah Julianto