BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI
HULU
di –
Rengat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat / Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan Pertama dengan seorang WANITA / LAKI-LAKI
sebagai tersebut dibawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat /Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil dalam Rangkap dua ASLI.
b. Salinan Sah Surat Nikah /Akta Perkawinan dalam Rangkap dua & di legalisir.
c. Foto copy SK PNS dalam Rangkap dua dan di legalisir.
d.Pas Photo Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 warna sebanyak 3 ( tiga ) Lembar.
3. Sehubungan dengan ini maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan Pemberian (KARIS / KARSU) bagi Istri / Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

-------------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

SUSUNAN KELUARGA

a. ISTRI / SUAMI

Tgl. Tanda
No. Nama Tgl. Lahir Alamat
Perkawinan tangan

1.

b. ANAK

No. Nama Jenis Kelamin Tgl. Lahir Nama Ayah/Ibu Keterangan

1.

2.

Dst
…

Rengat,

Mengetahui : Hormat saya,

------------------------------------- -------------------------------------
NIP. NIP.
SYARAT KARIS / KARSU :

a. Laporan Perkawinan Pertama dalam Rangkap dua ASLI.

b. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil dalam Rangkap dua ASLI.

c. Salinan Sah Surat Nikah /Akta Perkawinan dalam Rangkap dua & di legalisir.

d. Foto copy SK PNS dalam Rangkap dua dan di legalisir.

e. Pas Photo Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 warna sebanyak 3 ( tiga ) Lembar.

Bagi PNS yang akan mengajukan pembuatan Kartu Istri atau Kartu Suami dapat
melengkapi dan melampirkan persyaratan berikut ini :

PERSYARATAN ADMINISTRASI :

1. Surat Pengantar dari Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)

2. Laporan Perkawinan Pertama atau Kedua apabila Janda/Duda (Formulir
Terlampir)
3. Daftar Keluarga PNS(Formulir terlampir)
4. Fotokopi sah Surat Nikah (Legalisir Kasubbag Umum dan Kepegawaian SKPD )
5. Fotokopi sah SK PNS dan SK Pangkat Terakhir (Legalisir Kasubbag Umum dan
Kepegawaian SKPD)
6. Pasfoto istri (KARIS) atau suami (KARSU) ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
7. Fotocopi sah Akta Cerai pernikahan pertama Apabila Pernikahan Kedua
(Legalisir Kasubbag Umum dan Kepegawaian SKPD)

Tambahan syarat untuk pembuatan Karis/Karsu Pengganti karena hilang :

1. Fotocopy Karis/Karsu Lama(Apabila ada)

2. Surat Keterangan Hilang Kepolisian

Seluruh Berkas disampaikan rangkap 2, kecuali pasfoto