FORMULIR TUTUP POLI (SURRENDER & COP) Saya yang bertanda tangen di bawah Nama Pemagang Polis: RE TNO RAGT RI ‘Nomor Polis HYNP919602-6619 Dengan in saya mongslukan penuaypan pola: rhamnre [M{surencier [| cvoting of Period (COP) A Pengoluan Sutfender: inarhnaysinncnce Alasan Tutup Polis. |Kesulitan Finansial | Tidak diizinkan keluarga {ia ]froduk ticlak sesuat P ivi 2 rae, < [oTaengan penfelasan pemesor {]Fidok ida slasan [| Manfaet produk tidelsesuat [_}Lainnya 8, Pengajian Cooling of Petiod (COP) ain aetm nen sngenennin ‘Alasan Tutup Polis {| Kesulitan Finansial |” Tidak dizinan kelus. Recpciktitak soxial P Fe) mA elena penjlssan pemesar Z [ Jidak dia slasan’ []Monfaat produ tidak sesua | ~]Belum terima pots Saya lampirkan kelengkepen berkas [y|Salinan (Copy) KTP Pemegang Polis [/ Suku Polis slicer Polis era eeee ‘ae eis ‘Saye thanyskan bah pongoiuon transis pada formu eleh ay is dengan sebenarbenernya dn tanpa = adanya unsur passa dar pak manapun. Denge in saya tembebastan PT BM Lie Insarnce ike komad: th tmbul gugatan,tntten, upaya hukim darn bent epapan bak pldona der/atou perdata balk nw cova ‘apie hak ana Tanggal 2023 “Ditandatangani di. MITARAM Pamegang Polis, ont east) “fonds tanger! dan Nama Jlas) = 5 (GH) #EozylifeBNiLifePOLIS ASURANSI JIWA Nomor Poli HYNP9196026619 LAE PT BNI LIFE INSURANCE {Selanjutnya disebut "Penanggung”) ® Gerdeséikan Surat Pengajuan Asuranst Jiwa den- semua. pernyataan dan. Kelecangan yang " disampalkan kepada Penanggung yang telah diterima dari Nama RETNO RASTRI Alamat : BSA BLOK TAMAN RINJANI NO.41 RT/RW 03/02 KEL.MIDANG KEC.GUNUNG SART LOMBOK TENGAH 83351 (Selanjutnya disebut "Pemegang Polis") Penanggung dengan int setujy untuk membayar Manfast Acuransi berkenaan dengan diri Tertanggung (atau para Tertanggung) berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum di dalam Ringkasan Polis, Ketentuan Umum, Ketentuan Khusus dan Ketentuan lainnya (apablla diadakan) yang dilampirkan atau dicantumkan dalam Polis ini dan " merupakan bagian yang tidak terpisahkan dati Pols ini. MOHON DIPELAJARI POLIS INI DENGAN SEKSAMA, Jakarta, 03 Januari 2020 PT BNI LIFE INSURANCE , a Fajar Edhi Hutomo: Head ofSBN] Life RINGKASAN POLIS ternParoeoze019 RAN SURAT PENGAJUAN ASURANSI JWA (SPAI) NO. ST0B026619, TANGGAL 02 DESEMBER 2019 DAR RETNORASTRI : BSA BLOK TAMAN RINJANINO 4s RT 0312 KELMIDANG KEC-GUNUNG SARI LouBOK TeNGA ster (SEBAGA PEMEGANG POLIS) IRV MEMPERTANGGUNGHAYAGURANG A ATAS: RETNORASTRE ‘RTANOGAL LA SANGATA, OD NOVEMER 1998 Usa: 21 TaHUN (SEBAGN TERTAN@GUNG) IK ASURANSI JWA SEBAGAI BERKUT: BUFEHY-END PRO + Rp 10000.000,00 (9 JANUAR! 2029 02 JANUAR! 2025 Rup SeKAUIGUS Rp 100.000.000.00, + Rp72.000.200,00 Rp 28.000000.00, w P| AbicanDuNe ‘wan | 2 eaova rans aicnns aaraow | 2 [Raa aNGTIAS : = [robe ramon | ae Til aarmunn ialmetereioa osnaoia