PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT DINAS KESEHATAN BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PENGUJIAN DAN KALIBRASI ‘JL Catur Warga- Mataram 83231 Telp.(0370) 7841918 Email: blkpkatbprov@igmail.com SURAT KETERANGAN SEHAT 1. ENTITAS PRIBADI: Nama : Yandi Prio Utomo Jenis Kelamin : Laki - Laki Umur :22Th Tempat Tgl. Lahir _: Mataram, 04-03-2001 Alamat : BTN Vila anggrek Blok B/31 gerisak Agama Islam Pekerjaan Mahasiswa No. HP - ; Keluhan ‘ elegy Riwayat Penyakit — :~ Riwayat Pengobatan : - Keperluan : Melamar Pekerjaan I. PEMERIKSAAN FISIK: Kesadaran Compos Mentis Tinggi Badan 70 em Berat Badan 3 kg Tekanan Darah 10/80 mmHg Denyut Nadi 8 x/ menit ; Irama teratur (+); Kuat angkat(+) Pernapasan 216 x/ menit Mata + Anemis (-/-) Ikterik (-/-) ; Refleks pupil (+/-+) Kelainan pada mata (-) Visus : 6/6 ODS Berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pada hari Selasa, tanggal 12 Desember 2023, yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, 12 Desember 2023 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT. DINAS KESEHATAN BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PENGUJIAN DAN KALIBRASI Hl Catur Warga- Mataram 83231 Telp(0370) 7841918 Email: blkpknthprow@igmail.com "No. X1 / DK/ LHU BLKPK / XII/ 2023 No. Spesimen XL_/ DK / XU/ 2023, Nama Penderita/ usia i Prio Utomo/ 22 Th ; Senis Klin Yana rio ma) Toga 134-12 2003 ‘Alamat BTW Vila anggrek Bik B/31 Keka ye Pengirim 2 Bahan : Serum Tes yang diminta (605, CHOLES KIMIA DARAH SENIS PEMERIKSAAN | | HASIL Ny | spestrnvast MevoDe al ‘A. GULA DARAH® + Puasa +70 105 small |e WE=M=C.1/ BLKM- PLY + 2P + <200 + mgjai | + WE-M-C.1/ BLKM - PL* + sewaktu 93 |- <20 + maja | + WE-M-C.1 / BLKM - PL* 8. TES FAL HATT + Bilirubin Diek 1 592s raid | aBorsaK + Bilirubin +34) : > kor {Sagar DOU | wren cay ous 1 soe 241 (370) sun |S WEEM=c5/BLKM- PL 2 All Phosphate + 180-306, tut | boxe + Protein Total 1 Dewase: 67-87 Anak 54-87 |+ cya | BIURET ibe 238-51 sora | ace. $ Getnma cr sun [+ curaneTeasrerase TES FAAL GINJAL + Kreatinin Lgg-13. P:05-14 smgia | MARFE say ean + 15-39 s maid | + ENZIMATIK KINETIK D. LEMAK DARAH + Cholesterot™ 168 | + < 200 + mg/dl | + WE-M-C2/ BLAM - PL? + Trigseridat + 150 + mgfal |» WE-M-C3/ BLKM- PL + HOL- Cholesterol 2335 + mgjal | + CHOD= PAP 2 LDL-cholesterol + < 150 + magia E.AAIN-LAIN, \ y + Ue Acd® +L:35-72 P:26-60 + mall | + WE-M-C.6 / BLKM - PL o_cK—MB + 10,(25%) cut |e enzmaric ets #) Terakredital Catatan:: + Data a hana bert trap cont asl ~ Sa ste alan = WAU teak bis ganda ecu oa tn UPRPM = Laboratorium melon pengadven pong lama (sty) minggy Stl menerina LAU, had 12- 2023 Kes, Pengujan dan Kalibrast a Tehnik Laboratorium Kini, (DP/S 10.BLKMEPL:Rev 0:3 September 2007 © Dipindai dengan CamScanner