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Texto de revisão

Por: Ddo. Vitor de Mello Netto


Dr. Luiz André Fernandes
Adaptado de: N Egl J Med 2003;349:259-66.

Diagnóstico da Apendicite Aguda

Caso
Dá entrada na Emergência uma paciente jovem, 22anos, previamente hígida, com dor abdominal aguda de
início há 18h no quadrante inferior direito (QID). Ao exame físico está afebril, com dor à palpação profunda no
QID, mas sem sinais de peritonite. O exame pélvico revela dor em região anexial direita sem massa. Como
deverá ser conduzido este caso?

O Problema Clínico
A dor abdominal é uma das principais queixas nos serviços de Emergência em todo mundo. Porém, nem
sempre é tarefa simples diferenciar as condições benignas daquelas cujo diagnóstico tardio tem graves
consequências. Neste contexto, a apendicectomia se destaca como a cirurgia mais comum, relacionada ao
abdome agudo, cujo diagnóstico nem sempre é de fácil evidência como ocorre na maioria dos pacientes
masculinos jovens. Em mulheres em idade fértil ou na peri-menopausa alguns diagnósticos diferenciais se
impõem diante da mesma apresentação clínica.
A dor abdominal nos extremos de idade pode constituir um desafio diagnóstico, seja pela procura tardia pelo
atendimento médico ou mesmo pela dificuldade de se obter uma história adequada e um exame físico acurado.
O retardo no diagnóstico da apendicite está associado ao maior risco de perfuração, representando significativa
morbi-mortalidade. Devido à importância da intervenção precoce e aos riscos relacionados à conduta
expectante, muitos cirurgiões defendem a laparotomia precoce, mesmo na ausência de um diagnóstico
definitivo. No entanto, cerca de 20% dos pacientes submetidos à laparoscopia por suspeita de apendicite,
apresentam o apêndice normal e este índice pode chegar a 40% nas mulheres mais idosas.
Num esforço para aumentar a acurácia diagnóstica, a reavaliação clínica do paciente, a laparoscopia e os
exames de imagem têm sido importantes ferramentas quando a apresentação clínica é duvidosa.

Estratégias e evidências
História e exame físico
Sem dúvida, a história e o exame físico são a principal referência na avaliação de dor no QID e, apesar de
nenhum aspecto clínico isolado ter acurado valor preditivo de apendicite, a combinação de vários sinais e
sintomas pode sustentar este diagnóstico.

Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%)


Sinais
-Febre 67 69
-Defesa 39 -74 57 - 84
-Descompressão Dolorosa 63 69
-Sinal de Rovsing 68 58
-Sinal do Psoas 16 95

Sintomas
-dor QID 81 53
-Náuseas 58 -68 37 - 40
-Vômitos 49 -51 45 - 69
CURSO PRÓ-R

-Dor antes dos vômitos 100 64


-Anorexia 84 66

Tabela 1 especificidade e sensibilidade de cada sinal e sintoma

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Os três sinais e sintomas mais importantes são: dor no QID, rigidez abdominal e migração da dor da região
periumbilical para o QID; sendo a duração aguda da dor também considerada um bom preditor de apendicite.
No caso de mulheres com suspeita de apendicite, os principais diagnósticos diferenciais devem incluir:
doenças inflamatórias pélvicas(DIPs), gastroenterites, ITU, folículo ovariano roto, gravidez ectópica e a
própria dor abdominal de origem desconhecida. Um estudo retrospectivo de sinais e sintomas que
diferenciavam a apendicite de doença inflamatória pélvica (DIP) em mulheres com dor abdominal em P.S.
mostrou que os achados de maior predição de DIP incluíam: história de DIP, corrimento vaginal, sintomas
urinários, anormalidade no EAS, dor fora do QID e à mobilização cervical. Por outro lado, verificou-se que a
presença de anorexia não contribui na diferenciação.

Exames laboratoriais
Na avaliação inicial de dor no QID, alguns exames podem confirmar desordens específicas. Em mulheres em
idade fértil com dor abdominal aguda, a dosagem do nível sérico de beta gonadotrofina coriônica humana pode
denunciar uma prenhez uterina ou ectópica.
Apesar de cerca de 90% das apendicites cursarem com leucocitose, este achado é considerado pouco
específico, pois é muito prevalente em outras causas de dor abdominal como nas doenças pélvicas.
Aproximadamente 10% dos pacientes com dor abdominal apresentam ITU e o EAS pode indicar causas
urológicas de dor abdominal. Apesar da apendicite poder cursar com piúria, hematúria, bacteriúria em até 40%
dos pacientes, a contagem de hemácias na urina maior que 30 células por campo ou de leucócitos maior que 20
células por campo, sugere fortemente desordem do trato urinário.

Observação e laparoscopia
Quando a história e os achados do exame físico são consistentes com o diagnóstico de apendicite, a cirurgia é
realizada sem necessidade de maiores investigações. Porém, quando a clínica inicial não sugerir necessidade de
cirurgia imediata, o paciente deve permanecer em observação por 6 a 10 horas com o objetivo de esclarecer o
diagnóstico. Esta prática é capaz de reduzir o número de laparotomias desnecessárias sem aumentar a taxa de
perfuração do apêndice. Contudo, a acurácia diagnóstica da Tomografia Computadorizada (TC) e o seu uso
precoce nestes casos pode reduzir o custo total e o uso dos recursos hospitalares a despeito da estratégia
observacional.
A laparoscopia diagnóstica tem sido advogada para esclarecer os casos duvidosos e parece reduzir as
apendicectomias desnecessárias. Seu uso é mais eficaz em mulheres, uma vez que causas ginecológicas de
dor são identificadas em 10 a 20% de tais pacientes. Contudo, é um procedimento invasivo com taxas de
complicações em torno de 5 a 10%, sendo a maioria destas relacionada à anestesia geral.

Radiografia convencional
A radiografia abdominal tem sensibilidade e especificidade reduzidas no diagnóstico da apendicite
aguda, assim como os exames de enemas contrastados, apresentando, também, baixa acurácia.

Ultra-sonografia
Estudos que avaliaram a eficácia da ultra-
sonografia evidenciaram uma sensibilidade de 75
a 90% contra uma especificidade de 86 a 100%,
com valor preditivo positivo de 89 a 94%. Além
disso, a USG permite a realização de diagnósticos
alternativos, tais como a piossalpingite ou a torção
de ovário, que podem ser observados em 33% das
mulheres examinadas com suspeita de apendicite.
Embora a apendicite possa ser praticamente
descartada diante de um exame normal, vale
lembrar que este achado pode estar presente em até
5 % dos pacientes. Muitos médicos hesitam na
decisão clínica sobre a apendicite quando este
segmento não é observado em estudos de imagem,
afinal, a não observação do apêndice, seja este
doente ou normal, limita a utilização deste método
para diagnóstico.
CURSO PRÓ-R

Fig. 1. USG - Apêndice distendido,


com paredes espessadas e
apendicolito não radiopaco (seta)
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Tomografia Computadorizada
Atualmente, com a TC espiral, todo o abdome pode ser “escaniado” em cortes cada vez mais finos realizados
durante uma breve pausa respiratória, oferecendo imagens de alta qualidade e resolução do apêndice e tecidos
adjacentes. Nos casos suspeitos, a TC espiral oferece sensibilidade de 95 a 97% e acurácia de 94 a 100%. A TC
provou ser acurada nos pacientes com diagnóstico duvidoso. Num estudo realizado com 107 pacientes com
apresentação clínica duvidosa, todos realizaram TC contrastada de abdome antes de serem submetidos a
apendicectomia. Os achados histopatológicos provaram uma sensibilidade de 92% e especificidade de 95%
com acurácia global de 90%. Os principais achados da apendicite na TC são: distensão do apêndice,
espessamento da parede e inflamação peri-apendicular.
Além disso, a visualização completa do abdome permite a identificação de diagnósticos alternativos como
colite, diverticulite, obstrução de intestino delgado, doenças inflamatórias intestinais, cistos anexiais,
colecistite aguda, pancreatite aguda e obstrução uretral.

TC x USG
A comparação da eficácia da TC e da USG em
adultos mostraram a superioridade da TC no
diagnóstico da apendicite. Os valores de
sensibilidade, especificidade e valor preditivo
positivo e negativo foram: 95 X 87%, 89 X
74%, 97 X 92% e 83 X 63% respectivamente.

Fig. 2 TC - Apêndice perfurado com


abscesso complexo e
coleção fluida pélvica (Seta) BL - Bexiga

Efeito dos estudos de imagem na conduta final


Apesar da TC ter elevada acurácia no diagnóstico da apendicite, estudos retrospectivos sobre os efeitos da TC
no desfecho da decisão e sobre as taxas de apendicectomia desnecessária apresentaram resultados conflitantes.
Num estudo com 100 pacientes o plano inicial era dividido em duas possibilidades: cirurgia imediata ou a
internação para observação clínica. O plano inicial então fora comparado com a conduta dirigida pela imagem
tomográfica. Dessa forma, observaram-se 59 mudanças na conduta inicial, incluindo a prevenção de
apendicectomias desnecessárias, admissão para observação desnecessária, cirurgia imediata e a identificação
de outras patologias resultando numa economia de U$447 / paciente.
Outro estudo com 99 pacientes, comparou a avaliação cirúrgica inicial diante da suspeita de apendicite com a
conduta sugerida pelas imagens de TC e USG do QID. Cada paciente fora reavaliado clinicamente após 2 horas,
sendo o plano final traçado com base em todas as informações disponíveis. Das 18 mulheres indicadas
inicialmente para cirurgia, apenas 9 tinham apendicite (50%), sendo que seis das 9 que não tinham apendicite
foram poupadas da cirurgia pelo uso da TC. A taxa de apendicectomia desnecessária foi reduzida de 50% para
17%, uma diferença estatisticamente significativa. O fato de apenas 50% das mulheres com diagnóstico inicial
cirúrgico realmente terem indicação de apendicectomia enfatiza a dificuldade em estabelecer o correto
diagnóstico em mulheres.
Por outro lado, das 26 mulheres que foram submetidas à cirurgia, 24 (92%) tinham apendicite e 2 (8%) não.
Nestes casos, a adição da TC não influenciou a decisão cirúrgica e também não houve nenhum paciente no qual
a USG tenha levado ao cancelamento do plano cirúrgico inicial.
Entre os 49 pacientes mantidos em observação, os achados da TC associados à avaliação repetida do exame
físico levaram a mudança de conduta em 13 pacientes que foram liberados do hospital e em outros 10 pacientes,
os quais foram submetidos à cirurgia de urgência. Dado os custos da observação hospitalar, TC e da
apendicectomia aplicada a ambos os grupos, os autores calcularam uma economia de U$ 206/paciente.

Áreas de incerteza
CURSO PRÓ-R

A realização da TC com uso de contraste iodado IV ou contraste entérico é um assunto controverso. Trabalhos
recentes indicam que o contraste venoso melhora o delineamento da espessura da parede do apêndice, bem
como a detecção de inflamação dentro do apêndice e suas adjacências, com melhora da acurácia diagnóstica. A
razão primária do uso de contraste entérico é permitir a identificação do íleo e ceco terminais, uma vez que a
ileíte terminal pode simular apendicite tanto clínica quanto radiologicamente. O contraste entérico tem a
vantagem da administração oral ou retal. 3
Alguns autores defendem o “escaneamento” direcionado da região do apêndice, enquanto outros, de todo
abdome e pelve. A utilização de TC espiral com cortes menores que 5mm é crucial para a acurácia
diagnóstica. Além da técnica de imagem, a experiência e a habilidade do radiologista são de grande
influência na utilidade do exame.

Conclusões e Recomendações
A avaliação da dor aguda no QID é um problema clínico comum. O diagnóstico se baseia fortemente na
história acurada e no exame físico.
História e exame físico

Apresentação clássica de apendicite Apresentação duvidosa

Dor aguda
Migração para QID
Rigidez abdominal Homem ou Paciente grávida
Dor centrada no QID mulher não
Palpação dolorosa grávida
em QID
Anorexia

USG e/ou TC USG

Apendicite Indeterminada ou Achados normais ou


Não visualização diag. alternativo

Apendicectomia Observar e repetir Tratamento de


Ex.: físico ou laparoscopia suporte

Fig. 3. Abordagem proposta

Um paciente,seja masculino ou feminino, com dor aguda em QID que migrara da região umbilical deve ser
prontamente submetido a apendicectomia. A acurácia do diagnóstico esperado nestes casos é superior a 95%
e não se espera ser melhorado pelos exames de imagem.
Porém, nos casos duvidosos ou diante da suspeita de massas ou perfuração com formação de abscesso, a
TC deve ser empregada para auxiliar no diagnóstico, como no caso da paciente apresentado no início do
texto. Nestes casos, a TC mostrou-se superior a USG transabdominal na identificação de apendicite,
abscesso associado ou diagnósticos alternativos.
A USG deve ser reservada para avaliação de mulheres grávidas ou naquelas com elevada suspeita de
doença ginecológica. Caso a doença ginecológica seja suspeitada, deve-se considerar a USG abdominal ou
transvaginal.
Os resultados de imagem podem ser classificados como positivos, negativos ou indeterminados para
apendicite. Caso a imagem seja sugestiva, recomendamos a realização da apendicectomia sem demora. Por
outro lado, caso o apêndice não seja visualizado ou diante de resultados indeterminados sugerimos a
observação clínica complementar e a repetição do exame físico ou então, laparoscopia seguida de
intervenção apropriada. Finalmente, caso a TC evidencie outras desordens ou ausência das mesmas, não há
CURSO PRÓ-R

necessidade de apendicectomia e o tratamento de suporte ou alternativo deve ser instituído.


Estas estratégias podem reduzir os custos da observação, uma vez que a TC normal descarta a apendicite
com elevada acurácia.A observação deste protocolo aumenta a acurácia diagnóstica, levando a intervenções
no momento adequado, ao mesmo tempo em que reduz as taxas de apendicectomias desnecessárias e reduz
de forma significativa os custos desnecessários com exames de imagem e observação clínica.
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