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COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

Pregunta 50 R: 4 Preguntan por la patología ocular que no se asocia con una papila ede-
matosa o pseudoedematosa. Resulta fácil descartar la opción 3 con cono-
Pregunta de dificultad moderada sobre evaluación de pruebas diag- cimientos básicos de neurología, ya que el papiledema constituye un
nósticas. pilar clave y bien conocido en el diagnóstico de la hipertensión endocra-
Para evaluar la validez de una nueva prueba diagnóstica, se compa- neal. La respuesta 1 también se puede descartar fácilmente, ya que si
ran los resultados que obtiene con los de una prueba de referencia, el nos acordamos de la encefalopatía hipertensiva, un dato típico es la
llamado patrón oro. El tipo de estudio más frecuente es el transversal existencia de edema de papila (para más detalle, corresponde con el
(respuesta 1 no falsa): a un grupo de pacientes sin diagnosticar le aplico grado IV de la clasificación de Keith-Wegener de la retinopatía hiperten-
ambas pruebas independientemente, y comparo los resultados que siva). También nos debemos acordar de que el principal diagnostico
obtengo. Sin embargo, puede hacerse un estudio de casos y controles: diferencial del edema de papila se establece con la papilitis (descarta-
tengo un grupo de pacientes diagnosticados con mi patrón oro, y un mos respuesta 5), así que no nos dejemos liar, ya que generalmente al
grupo de controles descartados también por mi patrón oro, y les apli- pensar en una neuropatía óptica, pensamos en una neuritis retrobulbar
co mi nueva prueba. Este otro diseño puede dar problemas de validez olvidándonos de las neuritis anteriores que cursan con una papila ede-
interna (respuesta 2 no falsa) y sobre todo de validez externa cuando matosa. Por tanto la duda razonable es entre las respuestas 2 y 4. Pode-
los casos no representan todo el espectro de gravedad de la enferme- mos acertar la pregunta si sabemos que es un dato típico de la hiperme-
dad sino a los casos mas graves. La sensibilidad estará sesgada en el tropía el poder cursar con una papila pseudoedematosa. Sin embargo
sentido de ser mayor que la real (respuesta 3 verdadera). Si en este podríamos sacar la pregunta acordándonos que el glaucoma crónico sim-
estudio de casos y controles no respetamos la proporción, la prevalen- ple NO cursa con una papila edematosa, sino que lo que le caracteriza es
cia de la enfermedad, no podremos calcular los valores predictivos un aumento de la excavación papilar (respuesta 2 correcta).
(respuesta 5 no falsa), sólo la sensibilidad y especificidad, aunque con
ellos cada médico en concreto podrá calcular sus valores predictivos Bibliografía: Manual CTO de Oftalmología, 4ª Edición, pág. 32.
para su población concreta. La respuesta falsa es la 4. Un seguimiento
no es válido como patrón oro, puesto que introduce un sesgo. Una Pregunta 54 R: 4
prueba diagnóstica se aplica una vez, y detectará o no un caso en
función de sus características y del momento de evolución de la enfer- Nos encontramos ante un caso clínico muy frecuente en el MIR. La órbita,
medad. El seguimiento, en cambio, permite la progresión de la enfer- si bien no es uno de los temas más preguntados de oftalmología, incluye
medad y que esta rebase con el tiempo el umbral de detección clínica. en su estudio la enfermedad de Graves que si debe conocerse bien.
Así, casi cualquier test diagnóstico de cáncer resultaría sesgado al com- Nos plantean a una mujer con exoftalmos axial (recordar que la
pararlo con el seguimiento, en el sentido de que su sensibilidad que- causa mas frecuente de exoftalmos en el adulto es la enfermedad de
daría reducida al poder diagnosticarse con el seguimiento casos inde- Graves) que le condiciona un lagoftalmos (ausencia de cierre com-
tectables inicialmente por ningún método. pleto de la hendidura palpebral, con queratitis de exposición en
Bibliografía: Manual CTO de Epidemiología y Estadística, 4ª Edición, tercio inferior corneal). Nos cuentan además un signo típico de la
pág. 10. enfermedad de Graves en su fase tirotóxica, como es el signo de
Dalrymple (retracción del párpado superior). Además como nos in-
dican, en la fase inicial de la enfermedad, no existe oftalmoplejia, ni
Pregunta 51 R: 5
neuropatía óptica compresiva. El resto de respuestas las podemos
La retina es el tema estrella de la oftalmología en el MIR. No debemos descartar: con la presencia de retracción del párpado superior des-
dejar de estudiarlo, y sobre todo tener los conceptos muy claros, ya que cartamos las respuestas 1 y 2. El pseudotumor inflamatorio es un
nos va a permitir sacar al menos dos preguntas. diagnóstico de exclusión (respuesta 3), y en este caso es perfectamen-
te compatible con un Graves. En la queratoconjuntivitis, en principio
En este caso nos plantean el diagnostico diferencial de la disminu- en el MIR, no encontramos exoftalmos, este lo encontramos en las
ción de la agudeza visual (AV). En primer lugar nos dicen que la celulitis orbitarias (respuesta 5).
pérdida es lenta y progresiva, e indolora lo que nos permite descartar
el glaucoma agudo y la papilitis (respuestas 3 y 4). Como nos pregun- Bibliografía: Manual CTO de Oftalmología, 4ª Edición, pág. 9.
tan que es lo más probable, descartamos directamente la distrofia
corneal ya que no son muy frecuentes (respuesta 2). Cabe pensar Pregunta 55 R: 1
que el error de refracción, el paciente lo habría tenido toda su vida,
no le va a aparecer a los 65 años (respuesta 1). Por tanto la opción Esta pregunta no se puede fallar. Es un tema constante en el MIR, la
correcta es la degeneración macular asociada a la edad, que además pupila en la uveítis anterior aguda y el glaucoma agudo.
constituye la causa principal de ceguera bilateral irreversible en paí- En la uveítis anterior aguda la pupila se encuentra en MIOSIS,
ses occidentales. mientras que en el glaucoma agudo encontramos MIDRIASIS. El res-
Bibliografía: Manual CTO de Oftalmología, 4ª Edición, pág. 26. to de opciones nos completan la clínica típica de la uveítis anterior.
Bibliografía: Manual CTO de Oftalmología, 4ª Edición, pág.19-21.
Pregunta 52 R: 1
Otra pregunta de retina, y otra vez sobre el diagnostico diferencial de Pregunta 56 R: 4
la disminución de la agudeza visual en un paciente con retinopatía Pregunta de dificultad alta sobre el paciente terminal.
diabética, otro tema que hay que conocer muy bien de cara al MIR.
En este caso nos están preguntando por el tratamiento de una obs-
En este caso nos plantean una disminución brusca con lo que se trucción intestinal por un cáncer en fase terminal, es decir, nos están
descarta el glaucoma crónico simple, la catarata y la atrofia óptica preguntando por un tratamiento paliativo y no por uno curativo. De
(respuestas 3, 4 y 5) y con la superficie ocular normal, con lo que todas las opciones, la única que cumple estas características es la op-
descartamos el edema corneal (respuesta 2). Además debemos re- ción 4. La morfina es un opiáceo de referencia para el tratamiento del
cordar que la hemorragia vítrea es una causa frecuente de pérdida dolor del paciente terminal, debido a su gran potencia analgésica y su
de agudeza visual en la retinopatía diabética. alta afinidad y actividad por los receptores mu, careciendo, práctica-
Bibliografía: Manual CTO de Oftalmología, 4ª Edición, pág. 23-24. mente de techo analgésico. La buscapina (escopolamina) es una anti-
colinérgico que se utiliza como espasmolítico con la intención de
disminuir el dolor producido por la contracción refleja de la muscula-
Pregunta 53 R: 2
tura lisa del intestino que aparece en la obstrucción intestinal. El halo-
Esta es una pregunta de dificultad media, atípica con respecto a las peridol es un neuroléptico que actúa bloqueando el sistema dopami-
clásicas preguntas de oftalmología. Es un pregunta directa, pero que nérgico y que se usa, fundamentalmente, por su efecto sedante.
podría lucharse con pocas ideas básicas incluso con picardía y recu- Bibliografía: Manual CTO de Paciente Terminal, 4ª Edición, pág. 7.
rriendo al conocimiento de las asignaturas médicas. Farmacología Humana, J.Flórez, 3ª Edición, pág. 201.
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Pregunta 57 R: 2 La opción 2 es correcta, ya que toda otitis media secretora unila-


teral persistente en el adulto obliga a descartar un cáncer de cavum
Pregunta de dificultad media del tratamiento del dolor crónico. (el 25 % de estos cánceres tienen esta forma de presentación).
Es una pregunta directa en la que hay que conocer que la mepe- La opción 4 puede plantearnos algunas dudas, pero está descrito
ridina (respuesta 2) es un agonista opiáceo no recomendado en el que entre 2/3 y ¾ de los cultivos de muestras obtenidas por
tratamiento del dolor crónico de cualquier etiología por varias razo- miringocentesis dan positivo.
nes. Tiene un metabolito con la mitad de potencia analgésica y una La opción 5 también es correcta, ya que el aspecto típico en la
vida media de 15-20 horas, tras administraciones repetidas puede otoscopia es un tímpano íntegro, retraído y opaco, con niveles hi-
acumularse y producir hiperexcitabilidad del SNC con alteraciones droaéreos y burbujas en la caja.
del humor, temblor, mioclonías e incluso convulsiones. El resto de La opción 3 es la falsa, ya que el dato epidemiológico que nos
opciones son agonistas opiáceos que sí se usan en le tratamiento del presenta es el característico de la otitis del nadador (otitis externa
dolor crónico, concretamente la metadona, la morfina y el fentanilo difusa bacteriana).
son de alta potencia, mientras que el tramadol es un opiáceo débil. Bibliografía: Manual CTO de Otorrinolaringología, 4ª Edición, pág. 11.

Pregunta 57. Tabla dosificación opioides débiles.


Pregunta 60 R: 3
Pregunta fácil respecto a la exploración funcional de la audición, tema
repetidamente preguntado en convocatorias anteriores.
El Rinne es una prueba monoaural, en la que como explica el
enunciado se compara la vía aérea con la ósea. Se considera que es
positivo cuando la vía aérea es mejor que la vía ósea, como ocurre en
los individuos normales y en las hipoacusias perceptivas. Es negativo
si la vía ósea es mejor que la aérea, y esto ocurre en las hipoacusias de
transmisión. Un término más complicado es el de falso Rinne negati-
vo, que tiene lugar en las cofosis unilaterales. A partir de todo lo
dicho, podemos señalar como verdadera la respuesta 3.
Pregunta 57. Tabla dosificación opioides potentes.
Bibliografía: Manual CTO de Otorrinolaringología, 4ª Edición, pág. 6-7.

Pregunta 61 R: 5
Pregunta fácil respecto a la patología glótica benigna.
La presentación clínica del caso nos orienta directamente hacia los
nódulos vocales (opción 5 correcta), que son la formación benigna
glótica más frecuente en las mujeres. En la laringoscopia se aprecian
como nódulos bilaterales en la unión de los tercios anterior y medio,
y su presentación típica es en profesoras o cantantes con disfonía
persistente sin ninguna otra clínica (diferencia con los tumores glóticos
malignos, respuesta 1 falsa). La presentación del edema de Reinke
(respuesta 2 falsa) suele ser en varones fumadores empedernidos con
voz grave, diplofonía y estridor. Es una lesión bilateral, que en la larin-
goscopia se aprecia como una cuerda edematosa entre el epitelio y el
ligamento vocal. La lesión del nervio laríngeo recurrente suele presen-
tarse tras cirugías previas del cuello, tumores malignos cervicales o
intubaciones bruscas. La cuerda paralizada se queda en posición pa-
Bibliografía: Manual CTO de Paciente Terminal, 4ª Edición, pág. 6 y 7.
ramediana y presentan disfonía con voz bitonal (respuesta 3 falsa).
Pregunta 58 R: 4
Pregunta 61. Tumoraciones glóticas benignas.
Pregunta de dificultad baja del tema de laringología, preguntado ante-
riormente en el MIR 93-94.
La traqueotomía es una maniobra quirúrgica indicada en casos
de obstrucción respiratoria alta (abscesos, tumores...), pacientes intu-
bados en los que se espera mantener la ventilación artificial durante
más de 48-72 horas, y en pacientes con retención o riesgo de aspira-
ción de secreciones. Se ha de realizar siempre entre el 2º y 3º anillos
traqueales (respuesta 4 correcta) y nunca en el 1º (respuesta 3 falsa)
por el alto riesgo de estenosis traqueales residuales (complicación
tardía fundamental, la precoz más frecuente es la hemorragia). En la
membrana cricotiroidea (opción 1 falsa) es donde se realizan las
coniotomías, que sólo se han de realizar en caso de extrema urgen-
cia en el medio extrahospitalario.
Bibliografía: Manual CTO de Otorrinolaringología, 4ª Edición, pág. 37.

Pregunta 59 R: 3
Pregunta de dificultad media-alta respecto a la otitis media serosa, en
la que se mezclan conceptos clínicos, epidemiológicos y microbiológi-
cos de esta patología.
La opción 1 es correcta, ya que es más frecuente en niños (por la
hipertrofia adenoidea), especialmente si tienen malformaciones
velopalatinas, así como en el síndrome de Down. Bibliografía: Manual CTO de Otorrinolaringología, 4ª Edición, pág. 35.
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Pregunta 62 R: 2 C. Otras: rechazo del injerto, enfermedad venooclusiva, recurrencia


de la leucemia.
Pregunta fácil sobre los tumores de orofaringe.
Aunque podamos dudar entre varias de las opciones que nos pre- Las complicaciones son más frecuentes cuanto mayor sean las
sentan, no podemos equivocarnos al señalar que el factor pronóstico diferencias entre el donante y el receptor (opción 1 correcta). Por lo
más importante de los tumores malignos de orofaringe es la presencia que se resuelve esta pregunta con facilidad (opción 4 falsa), en los
de adenopatías cervicales, concepto que hay que tener muy claro TMO autólogos es poco frecuente que ocurra una (EICH).
(respuesta 2 correcta). En la mayoría de los casos son asintomáticos o
con síntomas vagos hasta fases evolutivas muy avanzadas, lo que origi- Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 34-35.
na un diagnóstico tardío (respuesta 1 falsa). Evolucionan pudiendo
infiltrar zonas vecinas, por lo que la respuesta 3 es falsa. En su etiología Pregunta 64 R: 3
es fundamental el papel de tabaco y alcohol como factores de riesgo,
no así la infección por el VEB que en cambio si está implicado en el Esta es una de esas preguntas que no debéis de fallar, porque ya fue
cáncer de cavum (respuesta 4 falsa). El tratamiento de elección es la preguntado en el MIR con anterioridad.
cirugía; en estadios precoces (T1 y T2) puede emplearse en su lugar la Los factores incluidos en el índice pronóstico internacional (IPI)
radioterapia, y en estadios avanzados la cirugía debe asociarse con la de los LNH agresivos incluyen:
radioterapia y en ocasiones añadir quimioterapia (respuesta 5 falsa). 1. Edad <60 frente a > 60 años.
Bibliografía: Manual CTO de Otorrinolaringología, 4ª Edición, pág. 36-37. 2. LDH sérica.
3. Estadio (I o II frente a III o IV).
4. Estado de rendimiento del paciente.
Pregunta 63 R: 4
5. Afectación extraganglionar (<1 localización frente a >1 ).
Últimamente en el MIR las complicaciones del trasplante de médula
ósea (TMO) se están haciendo más frecuentes, y estas preguntas exigen Estos permiten distinguir diferentes grupos de riesgo. Además de
conocer algunos conceptos básicos. Hay tres tipos de TMO: los factores descritos en IPI se ha informado de otros pero que no
1. Singénicos: el donante y el receptor son genéticamente idénticos. pertenecen a este índice; estos factores pueden ser clínicos (siendo el
2. Alogénicos: el donante y el receptor son genéticamente diferentes principal la respuesta al tratamiento) y de laboratorio (expresión Ki-
aunque HLA compatibles. 67, PCNA, aumento de la captación de timidina, aumento de B2-
3. Autológos: del propio paciente. microglobulina, alteraciones cromosómicas y del cariotipo).
La B2- microglobulina se emplea en uno de los sistemas de esta-
diaje del mieloma múltiple, no en los linfomas, y está muy relaciona-
En la actualidad hay fuentes de progenitores hematopoyéticos do con la masa tumoral.
alternativas como el cordón umbilical (con menor incidencia de
EICH) o sangre periférica (opción 3 correcta). Las complicaciones Bibliografía:Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, página 25.
más frecuentes son: Harrison, Principios de Medicina Interna, 14ª Edición, pág. 805.
A. Infecciosas: Se clasifica en tres periodos distintos, uno comprende
las primeras cuatro a ocho semanas (infecciones debidas a neu- Pregunta 65 R: 4
tropenia intensa, opción 2 correcta); otra que va desde los dos
meses a los seis meses (cuya infección típica es la neumonía por Esta pregunta ha caído en otras convocatorias, por lo que no se debería
CMV); y un último periodo a partir de los 6 meses donde las fallar.
infecciones se parecen a las de la comunidad. La sangre es un tejido que se mantiene en estado líquido gracias a
B. Enfermedad injerto contra huésped: es la agresión que sufre el un equilibrio entre los factores protrombóticos y los anticoagulantes
receptor del trasplante por los linfocitos T del injerto (ver figura). naturales. De modo que si fallan, terminan formándose trombos. Los
trastornos protrombóticos o trombofilias pueden ser hereditarias (pri-
marias) o adquiridas. El síndrome de resistencia a la proteína C activa-
da (también conocida como alteración del factor V de Leiden); es la
trombofilia primaria más frecuente (opción 4 correcta), la incidencia
varía de una serie a otra, pero en los sujetos homocigotos el riesgo de
padecer trombosis es 90 veces mayor. Se hereda de forma autosómica
dominante, y presenta en un 95% de los casos una mutación puntual
(G por A) del factor V de coagulación; en el 5% restante no se puede
identificar las alteraciones responsables de esta resistencia, y no es
infrecuente que se asocie a otras trombofilias. Una alteración descu-
bierta recientemente es la mutación del gen de la protrombina (en el
nucleótido 20210) que se asocia con un aumento de la concentra-
ción plasmática de protrombina, y por lo tanto una elevación del
riesgo de trombosis venosa. Dentro de las formas adquiridas, deberías
recordar el síndrome antifosfolípido y la hiperhomocistenemia, esta
última considerada actualmente como congénita; ambas se diferen-
cian por predominar las trombosis en territorio arterial.
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 30-31.
Farreras, Medicina Interna, 14ª Edición, pág. 2043.

Pregunta 66 R: 4
Esta pregunta consiste en la interpretación general de un hemograma
en un niño cuya patología de base desconocemos.
Los valores normales de hemoglobina oscilan entre 12-16 g/dL,
aunque dependerá de la edad y sexo del paciente. Ante un niño
con unas cifras de 14 g/dL de hemoglobina, no debemos alarma-
mos y, en principio, descartaríamos una anemia (opción 3). Los
valores normales de plaquetas oscilan entre 150000-400000 por
Pregunta 63. Complicaciones del TMO microlitro, por lo que las cifras de este niño están dentro de la
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normalidad. Las cifras de leucocitos son claramente anormales (op- La eritrocitosis puede presentarse independientemente de la esti-
ción 4 correcta), pues la cifra normal en un adulto oscila entre mulación de eritropoyetina (conocida como Policitemia Vera); o por
4000-12000 por mililitro, siendo algo mayor en la infancia, por lo procesos que inducen un aumento de la eritropoyetina, de manera
que las opciones 1 y 2 son falsas (no existe linfocitosis como tal, lo fisiológica como la hipoxemia arterial o el tabaco; y por aumentos
que ocurre es que representan un porcentaje elevado respecto al inapropiados de eritropoyetina donde no debemos olvidar tumores
total de leucocitos). La opción 5 es falsa, pues la interpretación de productores como el hipernefroma, el hemangioblastoma, el hepa-
un hemograma depende de la edad y sexo, además de que el que tocarcinoma o el feocromocitoma o enfermedades renales (estenosis
nos presentan es claramente anormal (las cifras de leucocitos están de arteria renal, poliquistosis renal rechazo de transplante).
disminuidas). Por último, el aumento de andrógenos induce una mayor pro-
ducción de eritropoyetina con la consiguiente eritrocitosis, incluso
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 6.
se usa este como tratamiento en algunas aplasias de medula ósea
selectiva a la línea roja; por tanto el hipoandrogenisrno no es causa
Pregunta 67 R: 4 de eritrocitosis como indica la respuesta 5 que es la falsa.
Es una pregunta directa sobre las complicaciones de la leucemia linfá- Bibliografía: Manual CTO de Hematología 4ª Edición, pág. 15.
tica crónica, un tema del que suelen caer preguntas todos los años.
Inicialmente, los enfermos están asintomáticos, y puede hacerse el Pregunta 69 R: 2
diagnóstico por un hallazgo casual de linfocitosis en sangre periférica;
En esta pregunta nos plantean un caso clínico en el que destaca una
en estadios avanzados la leucemia comienza a ocupar de forma im-
ANEMIA SINTOMÁTICA grave (la paciente ingresa en una unidad coro-
portante la M.O. generando un efecto mieloptísico sobre las otras
naria por cardiopatía isquémica, probablemente debida a hipoxia
líneas celulares, por lo que aparecerá anemia y trombopenia. Ade-
miocárdica por déficit de hemoglobina).
más cursan con hepatoesplenomegalia y adenopatías generalizadas.
No es propia la afectación del SNC, debido a que los linfocitos madu- Esta situación requiere sin duda alguna una actitud terapéutica
ros no presentan neurotropismos, a diferencia de los linfomas/ leuce- inmediata, por lo que descartamos la opción 1 (actitud expectante) y
mias linfoblásticas (formas inmaduras) donde sí es característica (op- las opciones 4 y 5, en las que tanto el hierro IV como la EPO reque-
ción 4 falsa). rirían días para comenzar a mejorar la cifra de hemoglobina. La
Aunque los pacientes presentan linfocitosis, desarrollan manifes- respuesta correcta es la 2 (transfundir hematíes) porque en el enun-
taciones de inmunodeficiencia que se producen debido a que los ciado no se nos dice que la paciente tenga hipotensión o shock
linfocitos maduros son anómalos, el paciente presentará predisposi- hipovolémico por hemorragia, en cuyo caso sí estaría indicado trans-
ción a padecer neumonía de origen neumocócico (secundaria al fundir sangre total (opción 3).
déficit humoral), infecciones por herpes (inmunodeficiencia celu-
Bibliografía: Manual CTO de Cardiología 4ª Edición, pág. 23.
lar), además de presentar hipogammaglobulinemia.
Por último es típico la presencia de anemia y trombopenia de
origen autoinmune, que no presentan un curso paralelo a la enferme- Pregunta 70 R: 1
dad y que requerirá la utilización de corticoides como tratamiento.
Pregunta básica, en la que hay que tener claros algunos conceptos para
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 18. hacer diagnóstico diferencial entre distintos tipos de anemia. Es muy
útil estudiar la siguiente tabla:
Pregunta 68 R: 5 Desde el punto de vista analítico, la ferritina es un parámetro muy
útil para valorar las reservas de hierro en el organismo, siendo tam-
Pregunta directa sobre conocimientos básicos, que se han repetido
bién de utilidad para establecer un diagnóstico diferencial entre las
varias veces en las últimas convocatorias.

Pregunta 70. Diagnóstico diferencial de las anemias

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dos opciones que nos presenta (trastornos crónicos, con ferritina Pregunta 72 R: 3
alta, y anemia ferropénica, donde está disminuida). Por este motivo,
la que es claramente falsa es la opción 1. Respecto al resto de las El diagnóstico de Mieloma Múltiple (MM) no suele plantear muchas
respuestas, hacen referencia a ideas básicas sobre las anemias a las dificultades, puesto que la mayoría de los pacientes presentan la tríada
que refieren. Te recomendamos que vuelvas a leer la pregunta, com- clásica de:
parando lo que dice con la tabla que adjuntamos. Consideramos • Componente M sérico y/o urinario.
que la opción 2 merece especial atención: cuando encuentres una • Infiltración medular por células plasmáticas (criterio mayor cuan-
microcitosis con el número de hematíes normal o elevado, no olvi- do es >30%).
des la posibilidad de un rasgo talasémico. Una característica diferen- • Lesiones osteolíticas (compatible en este paciente con los dolores
cial con la ferropenia es que, en estos casos, la CHCM es normal, a óseos).
diferencia de la ferropenia, donde está disminuida. También se de-
tecta un ligero aumento de hemoglobina A2. Sin embargo el paciente de esta pregunta tiene algunos datos que
Por último, en referencia a la opción 3, debéis tener claro que la no se ajustan al MM tradicional; como la VSG normal y la hipogam-
anemia de trastornos crónicos suele presentarse como una anemia maglobulinemia severa sin componente monoclonal. Inicialmente
normocítica, aunque en algunos casos puede haber una ligera mi- podemos descartar las opciones 4 y 5. La enfermedad de las cadenas
crocitosis. pesadas es un trastorno linfoproliferativo que secreta un componen-
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 6,11. te M anómalo compuesto por moléculas incompletas de cadenas
pesadas y se asocia a adenopatías (ausentes en nuestro paciente). La
Macroglobulinemia de Waldenström secreta siempre Ig M (provo-
Pregunta 71 R: 1 cando muchas veces síndrome de hiperviscosidad) y presenta tam-
Es una pregunta directa de dificultad media, pero que hace referencia bién adenopatías.
a conceptos que son difíciles de deducir y por tanto requieren datos de La duda puede surgir con la amiloidosis primaria, pero es impor-
memoria. tante conocer que los límites entre el MM con amiloidosis asociada
y la amiloidosis primaria son arbitrarios. Por lo que la infiltración
Los cuerpos de Howell-Jolly son inclusiones redondeadas, den- medular, las lesiones osteolíticas y la proteinuria de Bence-Jones es
sas y en general únicas, debidas a fragmentos de cromosomas proce- poco compatible con este diagnóstico (opción 1 falsa). Luego debéis
dentes de mitosis eritroblásticas anómalas. Se observan en pacientes recordar que el 1% de los MM son NO secretores y no se detecta el
esplenectomizados, en el hiposplenismo, en el saturnismo y en las componente M en plasma ni en orina (y por lo tanto la VSG sería
anemias megaloblásticas y refractarias. Por tanto la respuesta correcta normal como en este paciente), pero es muy raro y nuestro paciente
es la 1, asplenia. tiene lesión renal. Por lo que sólo nos queda un diagnóstico posible:
Para el mir se deben conocer otros datos morfológicos del estu- el MM de cadenas ligeras (conocido como mieloma de Bence-Jones,
dio de extensión de la sangre periférica. En el déficit de G6PDH son que cursa con VSG normal (por el escaso o nulo componente M
los cuerpos de Heinz, en los procesos hemolíticos aparecen los secretado), lesión renal compatible con la clínica de este enfermo y
esferocitos. su frecuencia es superior al MM no secretor. Los enfermos con MM
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 4. Farreras, tienen hipogammaglobulinemia difusa debido a la menor produc-
Medicina Interna, 14ª Edición, pág. 1836-1837.

Pregunta 71. Diferentes tipos de células sanguíneas

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ción y mayor destrucción de anticuerpos normales. Además, a veces Pregunta 73 R: 5


existen poblaciones celulares circulantes capaces de suprimir la sín-
tesis de anticuerpos normales. Esto explica la alta frecuencia de in- Es un tema bastante preguntado en los últimos exámenes por lo que se
fecciones bacterianas que presentan estos pacientes. debe estudiar a fondo los síndromes mieloproliferativos crónicos.
La leucemia mieloide crónica está claramente relacionada con
Pregunta 72. Diferencias entre el MM y la macroglobulinemia un marcador citogenético, el cromosoma Philadelphia, que aparece
de Waldeström en cerca del 95% de los casos. Dicho cromosoma consiste en una
translocación del material genético entre los cromosomas 9 y 22.
Dicha translocación cromosómica da lugar a la unión del oncogén
abl del cromosoma 9 con el oncogén bcr del 22, originando un
híbrido anormal bcr/abl, que es el causante de la enfermedad.
De todos modos el cromosoma Philadelphia no es exclusivo de
las células precursoras de la serie blanca, sino que también de la roja
y megacariocitos, aunque es exclusivo de las células hematológicas.
Aunque el cromosoma Philadelphia aparece en el 95%, lo carac-
terístico es la traslocación, puesto que es el causante de la síntesis
anómala y por tanto la respuesta correcta es la 5.
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 17.

Pregunta 74 R:4
El tratamiento de la leucemia mieloide crónica es la primera vez que
lo preguntan en el MIR. De todos modos es una pregunta fácil que se
puede contestar conociendo cuál es el tratamiento de otras neoplasias
hematológicas.
Con recordar que solamente es curativo el transplante de médula
ósea, por sus propiedades antileucémicas, sabemos ya que la res-
puesta correcta es la 4, el transplante alogénico de progenitores he-
matopoyéticos.
En el supuesto caso que el paciente sea adulto mayor de 50 años,
o este contraindicado el transplante, el tratamiento de elección sería
el interferón alfa.
Por último, un tratamiento que ha aparecido recientemente, y
que por tanto es de nuevo preguntable, es el mesilato de imatinib
(inhibidor de la proteína tirosina-cinasa bcr/abl).
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 18.

Pregunta 75 R: 1
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son un tema muy impor-
tante y, al ser multidisciplinar (enfermedades infecciosas, dermatolo-
Bibliografía: Manual CTO de Hematología, 4ª Edición, pág. 26-27. gía...) pueden aparecer en diferentes bloques. Es muy importante que
Farreras, Medicina Interna, 14ª Edición, pág. 1994-1999. sepas distinguirlas entre sí, para lo que te ofrecemos un cuadro de
diagnóstico diferencial de las ETS.

Pregunta 75. Diagnóstico diferencial de los chancros

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En este paciente, el diagnóstico más factible es el herpes genital, • Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
muy probablemente una primoinfección, dada la repercusión sisté- • Bacteriemia recurrente por Salmonella.
mica de la enfermedad. En las recurrencias, no suele haber fiebre ni • Toxoplasmosis cerebral.
malestar general. La presencia de las lesiones vesiculosas es muy su- • Síndrome de emanciación por VIH.
gerente de esta infección. Estas vesículas suelen ulcerarse más tarde;
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.
de hecho, la causa infecciosa más frecuente de úlceras genitales es el 38-39. Harrison, Principios de Medicina Interna, 14ª Edición,
virus herpes simple. La opción 2 es claramente falsa, pues de un pág. 2081.
secundarismo luético no cabría esperar la aparición de lesiones de
este tipo. Debes asociar a la sífilis secundaria manifestaciones como
la roséola, la lengua en pradera segada y los condilomas planos. La Pregunta 77 R: 3
primoinfección por VIH puede ser asintomática, pero suele cursar Tanto la tuberculosis como el VIH son temas de capital importancia
como un síndrome mononucleósico, con un rash maculopapular para el examen MIR.
(opción 3 falsa). El citomegalovirus puede transmitirse por vía sexual,
pero no se incluye en el diagnóstico diferencial de los chancros En muchas ocasiones, pueden interrelacionarse, por la especial
(opción 4 falsa). Por último, el condiloma acuminado es una infec- susceptibilidad de los pacientes VIH positivos a ser infectados por
ción por papilomavirus que produce unas lesiones de aspecto micobacterias. Este tipo de enfermos suelen padecer formas más gra-
sobreelevado y verrucoso (opción 5 falsa). ves de tuberculosis que los inmunocompetentes, debido precisa-
mente a la incompetencia de su inmunidad celular (opción 1 falsa, 3
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. correcta). No es necesario un grado de inmunosupresión muy severo
26-27. Manual CTO de Dermatología, 4ª Edición, pág. 9.
para que el paciente VIH sufra una tuberculosis (respuesta 2 falsa). El
límite de 50 CD4/mL es donde suelen estar los pacientes con SIDA
Pregunta 76 R: 4 que son infectados por micobacterias atípicas. Desde el punto de
vista del diagnóstico, los métodos microbiológicos para el diagnósti-
El tema más importante para el MIR, dentro de las enfermedades
co de tuberculosis no tienen por qué tener un menor rendimiento
infecciosas, es la infección por VIH. Si alguna vez te has planteado qué
que en pacientes inmunocompetentes. De hecho, el número de
aspectos de ella debes estudiarte más a fondo, la respuesta es: TO-
bacilos en las muestras puede incluso ser mayor en el paciente con
DOS.
SIDA, por el deterioro de sus defensas (opción 4 falsa). En cuanto al
Las infecciones bacterianas son una importante causa de muerte tratamiento, la respuesta al mismo de los pacientes VIH positivos es la
en pacientes con infección por VIH. El neumococo y el H. influen- misma que en inmunocompetentes, es decir, suele ser satisfactorio
zae representan dos de las infecciones bacterianas más frecuentes en (opción 5 falsa).
este tipo de pacientes (respuesta 3 correcta). Los enfermos con infec-
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.
ción por VIH muestran un incremento de seis veces en la incidencia 39.
de neumonía neumocócica, y de 100 veces en la de bacteriemia por
neumococo (respuestas 1 y 2 correctas). Todos los pacientes con
infección por VIH deben recibir la vacuna antineumocócica desde Pregunta 78 R: 3
el momento en que se diagnostica; no hay que esperar a que tengan El síndrome del shock tóxico estafilocócico ha sido preguntado en algu-
un grado determinado de inmunodepresión (respuesta 4 falsa). Los na ocasión, pero siempre de forma bastante asequible. También po-
pacientes VIH positivos, cuando sobrepasan determinado nivel de dría aparecer en el bloque de Dermatología.
inmunodepresión, comienzan a sufrir infecciones por microorganis-
mos oportunistas. Debes conocer muy bien a partir de qué nivel de Debes recordar que es una enfermedad producida por toxinas
linfocitos CD4 comienzan a ser más probables los distintos gérmenes, del Staphylococcus aureus, la clínica que produce y su asociación al
lo que te facilitará la resolución de muchos casos clínicos. Por ejem- uso de tampones intravaginales. Centrándonos en la pregunta, la
plo, en el caso del criptococo, el nivel de CD4 suele oscilar en torno respuesta falsa es la 3, puesto que este cuadro se debe a la disemina-
a 100 o menos. Sin embargo, otras infecciones no precisan un grado ción hematógena de toxinas (TSST-1), no de la bacteria en sí. Clínica-
tan intenso de inmunodepresión, pudiendo aparecer con el sistema mente, el cuadro típico consiste en la aparición de fiebre, exantema
inmunológico relativamente intacto, como es el caso del neumoco- con posterior descamación (típicamente palmoplantar), hipotensión
co (respuesta 5 correcta). Aprovechamos la ocasión para recordarte y afectación de al menos tres sistemas orgánicos (digestivo, muscular,
las complicaciones clínicas que definen la categoría C en la infec- renal, hepático, trombopenia o sistema nervioso), en ausencia de
ción por VIH, entre las cuales se encuentra el presentar dos o más otro diagnóstico alternativo. El tratamiento debe hacerse con anti-
episodios de neumonía en un año. bióticos antiestafilocócicos (cloxacilina o, si es resistente, vancomici-
na) y mantenimiento hemodinámico del paciente.
Pregunta 76. Complicaciones clínicas de la Categoría C. Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. 7.

• Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial. Pregunta 79 R: 5


• Coccidioidomicosis extrapulmonar.
• Criptococosis extrapulmonar. La tuberculosis es una enfermedad muy importante en el examen MIR,
• Carcinoma cervical invasivo. y lo es cada vez más, por ser también una infección oportunista para los
• Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes). pacientes VIH. Debes insistir en estas dos infecciones en la preparación
• Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios del examen, puesto que cae todos los años.
linfáticos.
• Encefalopatía por VIH. En el caso que nos presentan, el paciente padece una neumonía,
• Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de con buena respuesta a amoxicilina - clavulánico, por tanto lo lógico
evolución, bronquitis o neumonía. será elegir una opción que incluya este tratamiento (descartamos la
• Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. 3). Además, dan algunos datos muy importantes: tiene una neumo-
• Isosporiasis crónica (más de un mes). coniosis y una prueba de intradermorreacción positiva. En estos ca-
• Sarcoma de Kaposi. sos, lo que debe hacerse es valorar si administrar quimioprofilaxis
• Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblástico, linfoma ce- antituberculosa, puesto que las neumoconiosis (como la silicosis)
rebral primario. pueden suponer una condición predisponente a esta enfermedad.
• Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar. Antes de administrar la quimioprofilaxis, debe descartarse que el
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. paciente padezca una tuberculosis, para lo que se solicitará una
• Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares. baciloscopia de esputo (negativa, en este caso, ya lo dicen en el
• Neumonía por Pneumocystis carinii. enunciado) y un cultivo (Löwenstein). Si el cultivo es positivo, no se
• Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año). administraría quimioprofilaxis, sino el tratamiento de la tuberculosis

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como tal, con tres fármacos (opción 4 falsa). En cambio, si es negati- gramnegativos son la causa más frecuente de septicemia grave. Re-
va, queda razonablemente descartado que el paciente tenga una cuerda, de todas formas, que los grampositivos están haciéndose
tuberculosis, con lo que se le administraría quimioprofilaxis con iso- cada vez más frecuentes, por el creciente uso de catéteres intravascu-
niacida. Es importante que te estudies bien las indicaciones de qui- lares y otros dispositivos. Por último, el síndrome de distrés respirato-
mioprofilaxis, pues han sido motivo de pregunta MIR con mucha rio del adulto (SDRA) tiene la presión capilar pulmonar normal, es
frecuencia. decir, menor de 18 mmHg (opción 5 correcta), a diferencia del ede-
ma agudo de pulmón por insuficiencia cardíaca izquierda. Aunque
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.
19-20.
esto es materia de Neumología, y no de Enfermedades Infecciosas,
observa cómo las distintas especialidades médicas pueden entre-
mezclarse en el examen.
Pregunta 80 R: 1
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.
Esta pregunta entraña una dificultad considerable. 7-8.
Manual CTO de Neumología y Cirugía, 4ª Edición, pág. 53-
Hace referencia a un aspecto muy concreto de Pseudomonas 54.
fluorescens, que hasta ahora nunca se había preguntado. De todas
formas, las opciones 2, 3, 4 y 5 son bastante más asequibles y, si se
han estudiado los temas a los que hacen mención, no debería haber Pregunta 81 R: 5
problemas para saber que son correctas. Pseudomonas fluorescens Las infecciones del tracto urinario (ITUs) son un tema fundamental en el
causa en ocasiones enfermedad en el ser humano. Está implicada examen MIR y son preguntadas todos los años. Pueden aparecer tanto
con particular frecuencia en infecciones relacionadas con la admi- en el bloque de Urología como en el de Enfermedades Infecciosas,
nistración de hemoderivados contaminados (almacenados) y en los como en esta convocatoria, lo que incrementa aún más su probabilidad
casos de las pseudoinfecciones, donde sólo es contaminante de de aparición.
muestras y en realidad no está infectando al paciente (opción 1
falsa). El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica puede desen- El diagnóstico diferencial entre una ITU alta y una baja es funda-
cadenarse por gran variedad de enfermedades, no siempre infeccio- mentalmente clínico. Una cistitis aguda suele cursar con tenesmo
sas (opción 2 correcta). La opción 3 define correctamente el con- vesical, aumento de la frecuencia miccional y escozor al orinar, a
cepto de shock séptico. En cuanto a la respuesta 4, es cierto que los veces con hematuria terminal. Puede haber dolor hipogástrico y,

Pregunta 82.

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más raramente, febrícula. En cambio, la pielonefritis se presenta como importante de inmunosupresión (50 CD4/mL), lo que hace realmente
un cuadro febril, con hipersensibilidad de la fosa lumbar, fiebre, probable la infección criptocócica como causa de su meningitis. El
náuseas, vómitos y puño percusión positiva en la exploración física. dato que dan de la TC (ligera atrofia cortical) no debe confundirte. Esto
De las cuatro primeras opciones que nos presenta la pregunta, no es algo relativamente frecuente en los pacientes VIH positivos, por efec-
podríamos emplear ninguna para distinguir un cuadro de otro. La to del propio VIH, pero este virus no justificaría por sí solo un cuadro
diferencia fundamental es la opción 5, pues en una cistitis es rarísima meníngeo como el que padece, ni el patrón analítico del líquido
la presencia de fiebre, mientras que en una pielonefritis aguda sería cefalorraquídeo. Aprovechamos para recordarte la importancia del
excepcional que no apareciese. LCR para el diagnóstico diferencial de las distintas etiologías de la me-
ningitis. Te adjuntamos una tabla, presente en el Manual, para que
Bibliografía: Manual CTO de Urología, 4ª Edición, pág. 3.
repases lo más importante en relación con este tema.

Pregunta 82 R: 1 Pregunta 84. Características del LCR según su etiología.


La sífilis es un tema bastante preguntado en el MIR, y no sería raro que
su importancia creciera aún más, dado que cada vez es más frecuente
entre pacientes VIH-positivos. Debes estudiar con especial cuidado la
interpretación de las pruebas serológicas.
En el caso que nos presentan, el paciente tiene una lesión genital
ulcerada, cuya etiología difícilmente será la sífilis (opción 1 correcta),
como ahora explicaremos. Existen dos tipos de pruebas serológicas,
treponémicas y no treponémicas. Para facilitarte el estudio, recuerda
que las treponémicas son las que incluyen la letra T en su nombre
(FTA-Abs, TPHA). Las no treponémicas no incluyen la T (VDRL, RPR).
Las primeras en positivizarse son las treponémicas, persistiendo posi-
tivas de por vida. En cambio, en las no treponémicas puede observar-
se una disminución del título de anticuerpos cuando se instaura un
tratamiento correcto. En el caso que nos presentan, para considerar
que la lesión ulcerada es consecuencia de una sífilis, debería tener la
prueba treponémica (FTA-Abs) positiva. Al ser negativo, debes pensar
en otra causa. La positividad del VDRL tiene un valor muy relativo,
porque es una prueba poco específica, pudiendo positivizarse por Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.
circunstancias muy distintas a la sífilis (lupus eritematoso, embarazo, 23 y 38.
ciertas conectivopatías,...). Por tanto, recuerda en adelante que un
paciente con FTA-abs negativo debe hacerte pensar que muy proba-
blemente no padece (ni ha padecido) una sífilis. En la página anterior Pregunta 85 R: 2
te presentamos una tabla que te será útil para repasar esta enferme- Esta es la tercera pregunta sobre parásitos que aparece en este examen,
dad y sus manifestaciones más importantes. cuando el número habitual de preguntas sobre este tema es de una o
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. 26. ninguna por convocatoria. Afortunadamente, no suelen preguntar as-
pectos muy difíciles sobre los parásitos. Bastan los datos clínico-epide-
miológicos más típicos para llegar a la solución.
Pregunta 83 R: 3
En este caso, se trata de un caso de hematemesis en el que además
Como dijimos en la pregunta nº 9, las cuestiones sobre parásitos pueden hay esplenomegalia y fibrosis periportal. Si hubiera que atribuirlo a un
parecer muy complejas, pero en realidad se responden a partir de unos parásito, el primero en el que habría que pensar es Schistosoma man-
pocos datos típicos de cada uno. Te remitimos a la tabla que hemos inclui- soni, que es un ejemplo muy clásico sobre una causa de hipertensión
do en el comentario de la pregunta 9, para que compruebes que es así. portal de origen presinusoidal (respuesta 2 correcta). Esta pregunta
Centrándonos en esta pregunta, la respuesta incorrecta es la 3. El puede resolverse con la tabla-resumen de los parásitos que te ofreci-
Ancylostoma duodenale es un helminto que se fija a la pared intesti- mos en la pregunta nº 9, que deberías consultar si no lo has hecho ya.
nal, de cuya sangre se alimenta, gracias a un gancho con el que se fija El resto de las opciones mencionadas pueden afectar al hígado o a vías
a la mucosa. El hecho de ser un helminto y poseer un gancho, le ha biliares, pero no de la misma forma que la esquistosomiasis:
valido el cariñoso apodo de “hookworm” en la literatura de habla
inglesa. Dado que se alimenta de sangre, el tipo de anemia que • Clonorchis sinensis: parásito de vías biliares. Asociado a colangio-
produce es FERROPÉNICA, no megaloblástica; de ahí la falsedad de carcinoma.
la respuesta 3. Existe otro helminto que sí es capaz de producir ane- • Fasciola hepática: dolor en hipocondrio derecho, con diarrea y
mia megaloblástica, por consumo de vitamina B12, llamado fiebre. Hay eosinofilia en la analítica. Muy típica su relación con
Diphyllobotrium latum. El resto de las respuestas pueden contestarse la ingesta de berros.
con la tabla de la pregunta 9, que deberías leer para un mejor apro- • Ecchinococcus: productor del quiste hidatídico. Masa asintomá-
vechamiento de este comentario. tica en hipocondrio derecho, a veces con hipersensibilidad en
esta zona, hasta que se complica (rotura a vías biliares, infec-
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. ción...).
43-44.
• Enthamoeba hystolitica: absceso amebiano (“pus achocolatado”
o “en pasta de anchoa”).
Pregunta 84 R: 3
Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.
La infección por VIH es tan importante para el MIR que pueden aparecer 43-44.
varias preguntas sobre ella en la misma convocatoria. Las infecciones
oportunistas se preguntan con mucha frecuencia y debes dominarlas. Pregunta 86 R: A
El caso que nos plantean es el de un paciente con cefalea y leves H. influenzae es una bacteria fundamentalmente implicada en infec-
signos meníngeos, aparte de que es VIH positivo y tiene un líquido ciones del aparato respiratorio, tema bastante frecuente en el MIR. Sin
cefalorraquídeo con las características que ya has visto en el enuncia- embargo, esta pregunta es bastante difícil porque exige ciertos conoci-
do. De las opciones que nos plantean, hay dos posibilidades compa- mientos sobre las peculiaridades de este microorganismo.
tibles con el análisis del LCR que nos dan como dato, que son la 2 y la
3 (Listeria y Criptococo). El elemento que nos hace decantarnos por la Existen dos grupos de H. influenzae, la cepa capsulada (tipo b) y
segunda es que se trata de un paciente VIH positivo con un grado muy las no capsuladas (llamadas también no tipificables). H. influenzae
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tipo b afecta fundamentalmente a lactantes o niños muy pequeños tos de la misma (etiología, clínica, tratamiento), así que no puedes
(opción 1 falsa), con infecciones como meningitis y epiglotitis. Las descuidar ningún punto. Ten en cuenta que se trata de un tema bastan-
cepas no capsuladas producen infecciones localizadas, como bron- te rentable: ocupa poco más de dos páginas del manual y sin embargo
quitis, mientras que las capsuladas (tipo b) tienen mayor tendencia a de asegura al menos una pregunta cada convocatoria.
la diseminación (opción 2 correcta). H. influenzae es capaz de pro-
Respecto a la pregunta en cuestión, debes saber que, hasta hace
ducir betalactamasas, lo que le hace resistente a ampicilina, pero
poco, los estreptococos eran la causa más frecuente de endocarditis
esto sólo ocurre en un 25% de las cepas (opción 3 falsa). Moraxella
infecciosa, con gran diferencia, especialmente S. viridans. Sin embar-
catarrhalis, otro patógeno implicado en infecciones respiratorias, tam-
go, desde los años 80 ha existido una disminución de la endocarditis
bién produce betalactamasas, pero con mucha mayor frecuencia
por estreptococos, coincidiendo con un aumento de las producidas
que Haemophilus. Existe una vacuna frente a H. influenzae tipo b,
por estafilococos, que suponen del 30-50% del total. Dentro de este
pero no contra las cepas no capsuladas, que son las que afectan
grupo, el S. aureus es 5-10 veces más frecuente que el S. epidermidis,
preferentemente a los adultos. Las infecciones cuya incidencia ha
que sí deberías tener en cuenta si te preguntan por la endocarditis
disminuido por el uso de la vacuna son las producidas por H. in-
protésica precoz. La duda razonable está, por tanto, entre las opciones
fluenzae tipo b, que afectan sobre todo a niños (opción 4 falsa). En
2 y 5. De todas formas, desde un punto de vista más práctico, tienes
cuanto al uso de cotrimoxazol en infecciones por H. influenzae, una
que intentar intuir la INTENCIÓN de la pregunta. Date cuenta que, en
posible opción es este antibiótico, pero existen trabajos que señalan
el enunciado, te están diciendo una serie de cosas que, en principio,
un índice de resistencias relativamente elevado. Esta pregunta fue
no son necesarias para preguntarte la causa más frecuente de endo-
anulada, quizá por la ambigüedad de la opción 5 en este sentido.
carditis aguda: “se ha producido un cambio muy importante en la
Bibliografía: Harrison, Principios de Medicina Interna,14ª Edición, pág. etiología...”. Aunque estuvieses seguro de que la respuesta era S. viri-
1056-1057. dans, no debes despreciar ninguno de los datos que aparezcan en el
enunciado. Si te están diciendo que últimamente ha cambiado la
Pregunta 87 R: 3 etiología, probablemente no sea la que estabas pensando. En adelan-
te, acostúmbrate a leer muy bien las preguntas y, sobre todo, a pensar
El Streptococcus pyogenes (o grupo A de Lancefield) aparece en el MIR qué es lo que pretenden que contestes según los datos que te ofrecen.
con relativa frecuencia. No obstante, esta pregunta hace referencia a
aspectos bastante concretos sobre el tratamiento de esta bacteria que Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág. 9.
precisan ciertos conocimientos de antibioterapia, por lo que no es fácil.
Pregunta 89 R: 2
Esta bacteria puede producir infecciones muy variadas, como fa-
ríngeas, escarlatina, impétigo... Además, pueden producirse complica- Pregunta de dificultad moderada que se contesta sin problemas si se cono-
ciones no supurativas en relación con ella, como la glomerulonefritis ce el algoritmo de tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal.
postestreptocócica y la fiebre reumática. El tratamiento de la faringoa-
migdalitis por S. pyogenes admite varias alternativas. En caso de alergia La decisión del manejo de los pacientes con aneurismas abdomi-
a betalactámicos, los macrólidos orales son una opción válida (res- nales depende fundamentalmente del TAMAÑO y del ESTADO SIN-
puesta 5 correcta). La amoxicilina oral es también un tratamiento efi- TOMÁTICO. Se operan por tanto los aneurismas sintomáticos y los
caz (respuesta 4 correcta). Date cuenta que la respuesta dice “amoxici- de 5 ó más centímetros de diámetro. Con ello ya podemos descartar
lina”, y no “amoxicilina-clavulánico”. Si se sabe a ciencia cierta que se la respuesta 3 (aneurisma de 4 cm). Además se debe realizar un
trata de S. pyogenes, no es necesario añadir ácido clavulánico, porque estudio preoperatorio prestando especial énfasis al despistaje de la
hasta la fecha no se ha visto que esta bacteria produzca betalactama- cardiopatía isquémica (principal causa de muerte en el postoperato-
sas. La única penicilina activa vía oral es la penicilina V (fenoximetil- rio), con lo que descartamos la respuesta 1 (IAM reciente). Finalmen-
penicilina), que es útil como tratamiento si se siguen las pautas que te, en las respuestas 4 y 5 (VEMS de 0,5L y creatinina de 6,2) hay
dice la opción 2. Para prolongar la vida media de la penicilina en el datos que sugieren alto riesgo quirúrgico, por lo que la opción co-
organismo, una opción es unirla a una sal, que puede ser procaína o rrecta es la 2, por reunir criterios de tamaño y bajo riesgo quirúrgico.
benzatina. La combinación penicilina G – benzatina permite una úni-
ca inyección intramuscular como tratamiento de esta infección (op-
ción 1 correcta). En cambio, la penicilina G – procaína tiene una vida
media considerablemente inferior, por lo que la opción 3 no es válida.

Pregunta 87. Amigdalitis purulenta.

Bibliografía: Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición, pág.


11-12.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 14ª Edición, pág.
1012-1013.

Pregunta 88 R: 2
La endocarditis infecciosa es una enfermedad que se pregunta prácti-
camente todos los años. Han aparecido en el examen múltiples aspec- Pregunta 89. Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal
Pág. 10
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Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª la presión diastólica coronaria, por lo que mejora el flujo corona-
Edición, pág. 72. rio al depender éste fundamentalmente de la diástole (opción 4
falsa). El desinflado brusco durante la sístole facilita el vaciamiento
Pregunta 90 R: 4 del ventrículo izquierdo, y por tanto una disminución de la post-
carga y de la tensión del VI (opción 2 falsa), pero no influye en la
Se trata de una pregunta de baja dificultad sobre un tema muy repeti- precarga (opción 5 falsa). Por todo ello, el gasto cardiaco aumenta
do en el MIR como es la estenosis mitral en fibrilación auricular. 0,5 - 0,7 litros/minuto. De esta forma, si recordamos la fórmula “TA
Esta pregunta se puede responder conociendo simplemente la = Gasto cardiaco x Resistencias vasculares”, vemos como la TA
definición de esta patología. En esta arritmia existe una actividad aumenta a expensas del primer componente y no de la vasocons-
auricular desorganizada que se traduce en una AUSENCIA DE ON- tricción periférica (opción 1 falsa). Más bien ocurre todo lo contra-
DAS P en el ECG (respuesta 4 falsa), que son sustituidas por las rio, es decir, una vasodilatación periférica que mejora el flujo renal
ondas “f” (una ondulación irregular del segmento T-QRS) con una (opción 3 verdadera). No debemos olvidar que el balón de contra-
conducción IRREGULAR al ventrículo, y por tanto, una respuesta pulsación está contraindicado en la insuficiencia aórtica y en la
ventricular irregular (opción 1 verdadera). Tampoco debemos olvi- disección aórtica, y que sus indicaciones principales son: shock
dar que faltan las ondas “a” en el pulso yugular o el refuerzo presis- cardiogénico, complicaciones mecánicas del IAM, angor inestable
tólico en el soplo de estenosis mitral, puesto que con estos datos resistente al tratamiento médico en preparación para angiografía
podemos contestar preguntas similares. Una fracción de eyección urgente y bajo gasto tras cirugía cardiaca.
calculada en ecocardiograma del 57% (opción 2) es perfectamente Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
compatible con este caso clínico, igualmente ocurre con las líneas Edición, pág. 13.
B de Kerley en la placa de tórax (opción 3) y el eje derecho en el
ECG (opción 5), por hipertrofia del VD. Ambos hallazgos son expli- Pregunta 92 R: 2
cados por la hipertensión venosa pulmonar existente en la esteno-
sis mitral. Pregunta fácil en la que se nos plantea un caso clínico en el que tras
efectuar una trombolisis aparece un cuadro de hipotensión severa y
obnubilación.
La opción menos probable es la 2, el TEP, que es una patología
trombótica, puesto que la estreptoquinasa, como cualquier trombo-
lítico, hace muy improbable que se formen trombos tan sólo seis
horas después de haberla administrado. Todo lo contrario ocurre
con la opción 5 (hemorragia cerebral), que es una complicación
conocida de estos fármacos. Las opciones 1, 3 y 4 son también
posibles puesto que son complicaciones mecánicas del IAM que
pueden cursar con hipotensión y obnubilación.
Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía cardiovascular, 4ª
Pregunta 90. Fibrilación auricular Edición, pág. 32.

Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª Pregunta 93 R: 1


Edición, pág. 18.
Dentro de las miocardiopatías, la hipertrófica es sin duda la más pre-
Pregunta 91 R: 3 guntada, por lo que se deben conocer los puntos fundamentales de su
epidemiología, fisiopatología (factores modificantes de su soplo), rela-
Esta pregunta trata de un tema que nunca se había preguntado, pero no ción con la muerte súbita y tratamiento.
es difícil si dominamos la fisiología cardiovascular.
Esta miocardiopatía se caracteriza por una hipertrofia del miocar-
El balón de contrapulsación intraaórtico consiste en introducir dio ventricular (generalmente es una hipertrofia septal asimétrica),
un catéter provisto de un balón en una arteria periférica y avanzar que conlleva un fallo en el llenado, estableciéndose con el tiempo
hasta la aorta torácica inmediatamente distal a la arteria subclavia una insuficiencia cardiaca diastólica con aumento de la presión tele-
izquierda. diastólica del VI, por lo que la opción 1 es verdadera. No se debe
confundir el concepto de la presión con el del volumen, que en este
caso es normal, a diferencia por ejemplo de la miocardiopatía dila-
tada, en la que tanto la presión como los volúmenes están aumenta-
dos (fallo sistólico, corazón dilatado). La opción 2 es falsa puesto que
la obstrucción sistólica en el tracto de salida del VI aparece única-
mente en el 25% de los casos.

Pregunta 93. Maniobras y soplos

Pregunta 91. Funcionamiento del balón de contrapulsación.

Lo más importante es conocer que el balón se infla en diástole y


se desinfla en sístole. El inflado en diástole provoca un aumento de

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La opción 3 habla de una herencia AR, cuando en realidad es AD En cuanto al tratamiento de las EV:
con penetrancia variable, aunque esta asociación familiar se observa • En pacientes SIN cardiopatía no está indicado el tratamiento an-
solo en el 50% de los casos. La opción 4 es falsa puesto que la mayor tiarrítmico para eliminar la extrasistolia. Únicamente en el caso de
parte de los pacientes están asintomáticos o debutan con muerte que el paciente presente síntomas relacionados con la misma
súbita. Sin embargo, en el caso de tener síntomas, la disnea sería el debe plantearse la necesidad de un tratamiento sintomático que
más frecuente. Finalmente, el soplo de la miocardiopatía hipertrófi- se basará inicialmente en la eliminación de factores desencade-
ca es sistólico, rudo, localizado en ápex y borde esternal izquierdo. nantes (café, tabaco, alcohol). En caso de persistencia de los sínto-
Entre sus características típicas no figura la superposición al primer mas, la única medicación antiarrítmica indicada son los betablo-
ruido (opción 5 falsa). Recordemos que existe un desplazamiento queantes.
sistólico anterior de la válvula mitral que se debe al efecto de succión • En pacientes CON cardiopatía estructural , no se ha demostrado
de la sangre expulsada a gran velocidad a través de un trayecto estre- que el tratamiento de las EV mejore el pronóstico (opción 4 falsa).
cho (efecto Venturi). Esto explica que la obstrucción sea un fenóme- Sin embargo, en este grupo de pacientes se ha demostrado clara-
no dinámico, que puede modificarse con determinadas maniobras mente que la administración de fármacos antiarrítmicos de clase
(ver tabla). I es nociva. En cualquier caso, si las exploraciones indican que el
paciente tiene un riesgo elevado de sufrir una muerte súbita, el
Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
Edición, pág. 54.
único tratamiento que realmente la previene es un desfibrilador
automático implantable.
Pregunta 94 R: 2 Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
Edición, pág. 17.
Sencilla pregunta directa sobre farmacología cardiovascular.
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tienen un Pregunta 97 R: 2
efecto y mecanismo de acción similares a los de los IECA, aunque en
Pregunta de dificultad moderada pero que requiere entender la he-
vez de bloquear la producción de angiotensina II, inhiben competi-
modinámica de diferentes patologías.
tivamente su unión al receptor AT1 de la angiotensina II. Las indica-
ciones, utilidad y tolerancia son similares a las de los IECA, aunque El caso clínico presenta un paciente con disminución de con-
NO producen tos ni angioedema, al no interferir sobre la degrada- ciencia e hipotenso, que tiene una presión de enclavamiento dismi-
ción de las bradiquininas (opción 2 correcta). La cininasa II es la nuida (<18 mmHg) y una presión en la aurícula derecha elevada (o
enzima encargada de metabolizar las bradiquininas, y su estructura presión venosa yugular). Esta situación se corresponde con una dis-
es idéntica a la enzima convertidora de angiotensina, por lo que los función del VD, que es incapaz de bombear sangre al VI por lo que
IECA también la inhiben, aumentando los niveles de bradiquininas. tendremos dos tipos de síntomas: los derivados del deficiente aporte
Por todo esto se suelen reservar para los pacientes con intolerancia a de sangre a los tejidos (obnubilación e hipotensión con bajo gasto
los IECA, sobre los que existen más estudios que prueban el aumento cardíaco) y los secundarios a la sobrecarga retrógrada de líquidos
de supervivencia. Recordamos que ambos grupos farmacológicos (aumento PVC).
están contraindicados en embarazadas, pacientes con hiperpotase- La presencia de líquido en el pericardio, que ocurre en el tapo-
mia, estenosis renal bilateral o estenosis de la arteria renal con riñón namiento cardíaco, y la obliteración de la cavidad pericárdica por
único. fibrosis, en el caso de la constricción pericárdica; ocasionan ambas
un aumento de la presión pericárdica. Esta presión se transmitirá
Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
primero a las cámaras derechas, por ser éstas las que trabajan a me-
Edición, pág. 7.
nor presión, lo que produciría la disfunción diastólica descrita ante-
riormente, al dificultar el llenado de los ventrículos. Por lo tanto las
Pregunta 95 R: 3 opciones 1 y 5 son ciertas.
Pregunta de dificultad moderada que requiere conocer el sustrato ana- El infarto de ventrículo derecho ocurre hasta en un 30% de los
tomopatológico y por tanto el tratamiento del flutter. IAM inferiores y cursa como en esta pregunta con clínica de insufi-
ciencia cardiaca aguda (aumento de PVC y disminución del gasto
El flutter se define electrofisiológicamente como una cardíaco). Es importante destacar que el tratamiento de esta situación
macrorreentrada a nivel de aurícula derecha, en la que la activación sería la administración de líquidos intravenosos y fármacos inotrópi-
auricular se produce de manera cráneo-caudal en la pared lateral cos positivos, dato muy preguntado en el MIR. Por lo tanto la opción
de la aurícula derecha, para alcanzar la región del itsmo 3 es cierta.
cavotricuspídeo y propagarse posteriormente de manera caudo-cra- Respecto al TEP (tromboembolismo pulmonar), se produce un
neal a nivel del septum hasta alcanzar el techo de la aurícula dere- aumento de las resistencias vasculares pulmonares debido a la dismi-
cha. Por lo tanto, la ablación del istmo cavotricuspídeo obtiene un nución del área transversal del lecho arterial y a la producción de
porcentaje de éxitos cercano al 95% en el flutter istmo-dependiente sustancias neurohumorales como la serotonina. Este aumento de las
o común (el más frecuente), en el que la reentrada utiliza esta estruc- resistencias produce hipertensión pulmonar e insuficiencia dere-
tura como parte del circuito (opción 3 correcta). No obstante, se cha aguda, que es la causa más frecuente de muerte inmediata por
puede realizar también la prevención de recurrencias con los mis- TEP. Si el VD se dilata, el tabique puede abombarse hacia el VI, con la
mos fármacos que se usan en la FA, por ejemplo la amiodarona consiguiente restricción al llenado y aparición de síntomas de bajo
(opción 5), que en este caso es menos eficaz que la ablación con gasto (presencia de pulso paradójico). Opción 4 cierta.
catéter y radiofrecuencia. Además en este paciente no habría un estado de deshidratación
ya que la PVC está elevada. Por lo tanto la opción 2 es la falsa.
Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
Edición, pág. 19.
Pregunta 97. Grados de Forrester (SWAN-GANZ)
Pregunta 96 R: 3
Pregunta sencilla pero que requiere tener muy claros los conceptos
básicos del manejo de la extrasistolia.
La extrasistolia ventricular (EV) asintomática en pacientes sin car-
diopatía NO se asocia a peor pronóstico ni requieren tratamiento
(opción 3 correcta). En aquellos con cardiopatía su presencia tiende
a indicar la gravedad de la misma, sobre todo si son frecuentes o
complejos (opción 5 falsa), y posiblemente cuando existe fenómeno
R sobre T, que puede inducir una TV o FV. Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
Edición, pág. 34.

Pág. 12
COMENTARIOS MIR 15 Febrero 2003

Pregunta 98 R: 3 El desdoblamiento fijo del segundo ruido corresponde a una CIA,


que no presenta un pulso bisfierens. Opción 5 falsa..
Las preguntas referentes a la semiología del aparato cardiovascular
están cobrando cada vez más importancia en el MIR. Por lo tanto, han Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
dejado de ser un conocimiento previo al estudio de la especialidad, Edición, pág. 3.
para ser uno de los bloques más preguntados.
En esta ocasión se trata de una pregunta teórica acerca del mane-
jo del fonendoscopio, la cual se respondía sabiendo que la campa-
na detecta mejor bajas frecuencias y la membrana detecta mejor las
altas. De este modo, el 3º tono, el 4º tono y el retumbo de la estenosis
mitral se detectarían mejor con la campana al ser tonos de baja
frecuencia. Opción 3 correcta.
El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rápido y
aunque puede ser fisiológico en personas jóvenes, generalmente es
indicativo de una insuficiencia cardiaca. El cuarto ruido es siempre
patológico y se debe a la contracción de la aurícula contra un ventrí-
culo con una distensibilidad reducida.
El chasquido de apertura es un tono diastólico de alta frecuencia
que se debe a estenosis de una válvula aurículo-ventricular, por lo
que se oiría mejor con la membrana. El prolapso mitral tiene un click
al final de la sístole que se sigue de un soplo de alta frecuencia,
piante, por lo tanto también se oiría mejor con la membrana. Es
importante recordar que el soplo del prolapso igual que el de la
miocardiopatía hipertrófica se hace más intenso cuando disminuye
la precarga o la postcarga. Opción 2 y 4 falsas.
Para determinar en qué momento se produce el ruido o soplo
hay que considerar la relación con otros fenómenos del ciclo car- Pregunta 99. Pulsos arteriales.
díaco como el pulso carotídeo, la PVY o el impulso apical, pero no
depende de la parte del fonendoscopio con la que se ausculte. Op-
ción 1 falsa. Pregunta 99. Pulsos arteriales.
En niños pequeños se puede utilizar tanto la membrana como la
campana, aunque en muchas ocasiones se utiliza la campana por
razón de tamaño. La membrana es más amplia y abarcaría gran parte
del tórax del niño, por lo que no podríamos determinar en qué foco
estamos auscultando un soplo o ruido en el caso en que éste existie-
se. Opción 5 es falsa.
Bibliografía: Manual CTO de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 4ª
Edición, pág. 5.

Pregunta 99 R: 3
Esta es otra pregunta de semiología cardiaca de dificultad moderada,
en la que se nos pide relacionar los datos del pulso arterial con la
etiología correspondiente.
Un pulso carotídeo con dos picos durante la sístole ventricular
corresponde al pulso bisfierens, que se produce cuando se eyectan
grandes cantidades de sangre en muy poco tiempo. Se puede obser-
var en la insuficiencia aórtica con doble lesión aórtica y en la mio-
cardiopatía hipertrófica. Hay que diferenciarlo principalmente del
pulso dicroto en el que también hay dos picos, pero uno es sistólico
y el otro diastólico. El pulso dicroto se observa en situaciones con
disminución del gasto cardíaco, por ejemplo la insuficiencia cardiaca.
Un soplo diastólico después de un chasquido de apertura corres-
ponde generalmente a una estenosis mitral, que tendría un pulso
hipocinético con un latido disminuido. Opción 1 falsa.
La disminución de la presión sistólica durante la inspiración es
un fenómeno fisiológico, pero si es superior a 10 mmHg se denomi-
na pulso paradójico. Este fenómeno se debe al abombamiento del
septo interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD du-
rante la inspiración, en un ventrículo que tiene dificultad para dis-
tenderse, por ej TEP, taponamiento...Opción 2 falsa.
Las maniobras de Valsalva y la bipedestación disminuyen la pre-
carga, por lo que disminuyen la mayoría de los soplos, exceptuando
la MCH y el prolapso mitral. Además ambos darían un soplo sistóli-
co, pero sería la miocardiopatía hipertrófica la que se relaciona ge-
neralmente con el pulso bisfierens ya que el prolapso daría un pulso
hipercinético. Opción 3 correcta.
La presencia de un 3º ruido sería un dato típico de insuficiencia
cardiaca izquierda, por lo que esperaríamos un pulso dicroto o un
pulso alternante, en el que se observe la dependencia que tiene el
ventrículo deteriorado de la precarga, para mantener el gasto cardía-
co. Opción 4 falsa.

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