Lampiran I. Pengumuman Sekretaris Jenderal Nomor 1O/KP.01/8J/08/2023 Tanggal 20 September 2023, FORMAT SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini Nama ‘AGUS SALIM WAHON Tempat, Tanggal Lahir Doom, 05 Agustus 1986 NomorKTP/identitas - 9271040608890001, Pendidikan Bidang studi: ILMU ADMINISTRAS! NEGARA Universitas: UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SORONG (UNAMIN) Jabatan yang dilamar denis Kelamin Pria | Wasita *) ‘Alamat JI AMD, Kota Waisai Kabupaten Raja Ampat Dengan ini menyatakan dengan sesunggunnya, bahwa saya’ 4, tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyal Kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidgna penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. tidak pemah diberhentkan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagal Pegawai Negeri Sipil, PPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia: 4. tidak peran melakukan daniatau terlibat tndakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode sseleksi calon ASN sebelumnya; 5. tidak berstatus sebagai peserta Iulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIPINI PPPK, 6 memiliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar paling singkat 2 (dua) tahun; A tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat politk praitis; ‘memilki Kualifikasi pendiikan sesuai dengan persyaratan jabatan; ‘memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifkasi keahiian tertentu yang masih beriaku dari Lembaga yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan; 40. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan pereyaratan jabatan yang dilamar, 11, bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; 12. memiliki Indeks Prestasi Kumulaif(|PK) minimal 2.60 (dua koma lima no); 13. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia 14, Bersedia mengabdi pada Badan Pengawas Pemiihan Umum dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama masa hubungan perjanjian kerja. 18. Apabila saya tetap mengajukan pindah dalam jangka waktu sebagaimana tercantum pada angka 14, maka saya menyatakan mengundurkan diri sebagai PPPK Badan Pengawas Pemilihan Umum dan tidak dapat diangkat kembali sebagai PPPK di Kementerian/Lembaga lainaya pada periode berikutnya. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian han dltemukan data yang tidak benar, maka saya meneima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaanvkelulusan saya pada seleksi PPPK Badan Pengawas Pemilinan Umum Tahun ‘Anggaran 2023, ‘Waisai, 04 Oktober 2023 ‘Yang membuat pernyataan ie (AGUS SALIM WAHON.SAN ) Catatan: *) Dapat dipiih salah satu