ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PARU

Disusun Oleh:

1. Iis Tri Rusmiati 2. Kasanah 3. Miftakhul K. 4. M. Mustaghfirin 5. Rizki Artika Putri

(1.08.033) (1.08.036) (1.08.043) (1.08.047) (1.08.062)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PARU I. Konsep Dasar A. Pengertian 1. Kanker adalah pertumbuhan sel abnormal yang cenderung menyerang

jaringan disekitarnya dan enyebar ke organ tubuh lain yang letaknya jauh. (Elizabeth J. Corwin. 2009: 66) 2. Kanker paru adalah Sebagian besar kanker paru-paru berasal dari sel-sel di dalam paru-paru; tetapi kanker paru-paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru. (Radenbeletz,

http://medicastore.com/penyakit/6/Kanker_Paru.html) 3. Kanker paru adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru).( Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003) 4. kanker paru adalah sebuah bentuk perkembangan sel yang sangat cepat (abnormal) di dalam jaringan paru yang disebabkan oleh perubahan bentuk jaringan sel atau ekspansi dari sel itu sendiri. (artikel kesehatan dan info penyakit paru,308) ,http://www.spesialis.info/?waspadai-gejala-penyakit-kanker-paru-

Kesimpulan: Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali yang terjadi di jaringan paru dan menyerang jaringan biologis didekatnya serta bermetastasis melalui sirkulasi darah dan limfatik.

B. Etiologi Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, teteapi ada beberapa factor yang bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru: 1. Merokok Tak diragukan lagi merupakan factor utama, suatu hubungan statistik yang definitive telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari 20 batang perhari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecendrungan 10 kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali pada pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun.

Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam tar dari tembakau rokok. Yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor. 2. Radiasi Efek radiasi pengion berkaitan dengan efek mutageniknya; radiasin ini menyababkan pemutusan, translokasi, dan yang lebih jarang mutasi titik pada kromosom. Secara biologis, pemutusan DNA untaiganda tampaknya merupakan hal terpenting dalam karsinogenesis radiasi. 3. Kanker paru akibat kerja Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru paru hematite) dan orang orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden. 4. Polusi udara Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer dikota. 5. Genetik Terdapat perubahan / mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni: a. Proton onkogen b. Tumor suppressor gen c. Gene encoding enzymem

Teori onkogenesis Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppressor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi / del) atau penyisipan (insersi / ins) sebagai susunan pasangan basanya, tampilannya gen erbB1 dan atau neu / erbB2 berperan dalam anti apoptosis ( mekanisme sel untuk mati secara alamiah programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pola permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif, pada jaringan sekitarnya. 6. Diet

Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.

C. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi

Paru merupakan sebuah alat yang sebagian besar terdiri dari gelembung (gelembung hawa, alveoli). Gelembung alveoli ini terdiri dari sel sel epitel dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya kurang lebih 90m2. Pada lapisan ini terjadi pertukaran udara, O2 masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah. Banyaknya gelembung paru paru ini kurang lebih 700.000.000 buah (paru kanan dan kiri) Paru dibagi 2 : 1) Paru kanan, terdiri dari 3 lobus yaitu lobus pulmo dekstra superior, lobus media, dan lobus inferior. Tiap lobus terdiri dari segmen, paru kanan terdiri dari 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior, 2 buah segmen pada lobus medialis dan 3 buah segmen pada lobus inferior. 2) Paru kiri, terdiri dari pulmo sinistra lobus superior dan lobus inferior. Sedangkan paru kiri terdiri dari 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior dan 5 buah segmen pada lobus inferior Tiap tiap segmen tersebut masih terbagi lagi menjadi belahan yang bernama lobulus. Diantar lobulus satu denga yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh darah, getah bening dan saraf, dalm tiap tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. Di dalam lobulus, bronkiolus ini bercabang cabang

banyak sekali, cabang cabang ini disebut duktus alveolus. Tiap tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya natara 0,2 0,3 mm.

2. Fisiologi a. Pernapasan Paru Pernapasan paru merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi dalam paru paru atau pernapasan eksterna, oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernapas yang oksigen masuk melalui trachea sampai ke alveoli berhubungan dengan darah dalam kapiler pulmonary. Alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen menembus membrane, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan dari jantung dipompakan ke seluruh tubuh. Di dalam paru paru karbondioksida merupakan haisl buangan yang menembus membrane alveoli. Dari kepiler darah dikeluarkan melalui pipa bronnkus berakhir sampai pada mulut dan hidung. Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner : 1) ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar 2) arus darah melalui paru paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh tubuh, karbondioksida dari seluruh tubuh masuk ke paru paru 3) distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang tempat yang bias dicapai untuk semua bagian 4) difusi gas yang menembus membrane alveoli dan kapiler karbondioksida lebih mudah berdifusi daripada oksigen. Proses pertukaran oksigen dan karbondioksida terjadi ketika konsentrasi dalam darah mempengaruhi dan merangsang pusat pernapasan terdapat dalam otak untuk memperbesar kecepatan dalam pernapasan sehingga terjadi

pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 lebih banyak. Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dari seluruh tubuh masuk ke dalam jaringan yang akhirnya mencapai kapiler. Darah mengeluarkan oksigen ke dalam jaringan, mengambil karbondioksida untuk dibawa ke paru paru. Besarnya daya muat dalam paru paru 4500 5000ml. udara yang diproses dalam paru paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10%,500ml.

b. Prinsip Fisis Pertukaran Gas Setelah udara alveolus ditukar dengan udara segar, langkah selanjutnya dalam proses inspirasi adalah difusi oksigen dari alveolus ke dalam darah paru paru, dan difusi karbondioksida dalam arah berlainan dari darah paru paru ke dalam alveolus. Semua gas yang dipertimbangkan dalam fisiologis pernapasan merupakan molekul sederhana yang bebas bergerak diantara satu dengan yang lain dinamakan proses difusi gas gas terlarut dalam cairan dan jaringan tubuh. Untuk terjadinya difusi harus ada sumber energi yang dibentuk oleh gerakan kinetic molekul itu sendiri. Semua molekul pada keadaan apapun secara terus menerus mengalami beberapa jenis gerakan, molekul bebas tidak melekat satu sama lain. Berarti gerakan molekul pada kecepatan tinggi sampai beradu dengan molekul lain. Dengan cara ini molekul bergerak cepat diantara satu dengan yang lainnya.

D. Klasifikasi Histologik Karsinoma Bronkogenik 1. SCLC (Small Cell Lung Cancer) Gambaran histologinya yang khas adalah mendominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mucus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga oat cell carcinomakarena bentuknya mirip dengan biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah. 2. NSCLC (Noon Small Cell Carcinoma) a. Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraselular, studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari dysplasia skuamosa ke karsinoma insitu. b. Adenokarsinoma Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kea rah pembentukan konfigurasi papilari. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) karrsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma

Karsinoma bronkoalveolar, meliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru. c. Karsinoma sel besar Tidak ada gambaran deferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik, tak berdeferensiasi, biasanya disertai oleh infiltrasi sel netrofil. 3. Pola Kombinasi

E. Tanda dan Gejala Gejala paling umum yang ditemui pada penderita kanker paru adalah : 1. Batuk yang terus menerus atau menjadi hebat 2. Dahak berdarah, berubah warna dan maikn banyak 3. Nafas sesak dan pendek pendek 4. Sakit kepala, nyeri atau retak tulang dengan sebab yang tidak jelas 5. Kelelahan kronis 6. Kehilangan selera makan atau turunnya berat badan 7. Suara serak atau parau 8. Pembengkakan di wajah atau leher

F. Pemeriksaan Diagnostik 1. Foto Rontgen Dada secara Posterior-Anterior (PA) dan Lateral Pola foto rontgen dada berdasarkan gambaran histology Squamous cell carcinoma Masa hilar atau prihilar Lesi parenkim < 4,0 cm > 4,0 cm 9% 19% 21% 8% 32% 45% 26% 74% 18% 41% 65% 40 % 78% 17% 32% Small cell Adenocarsinoma largecell

Obstruksi, pneumonitis, 31% kolaps/kontriksi daerah peripleural Mediastinal 2%

13%

3%

10%

enlargement

Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dada ulang diperlukan juga untuk menilai doubling time-nya. Dilaporkan bahwa, kebanyakan kanker paru mempunyai doubling time 37-65 hari. Bila doubling time >18 bulan berarti tumornya benigna. Tanda-tanda tumor benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid dan adanya kalsifikasi yang tegas. 2. Pemeriksaan Computed Tomography dan Magnetic Resonance Imaging Pemeriksaan CT Scan pada torak, lebih sensitive dari pada pemeriksaan foto dada biasa, karena bisa mendeteksi kelainan nodul dengan diameter minimal 3mm, walaupun positif palsu untuk kelainan sebesar itu mencapai 25-60%. Pemeriksaan MRI torak tidak lebih superior dibandingkan CT Scan torak. Saat ini sedang dikembangkan teknik imaging yang lebih akurat yakni, Positron Emmision Tomography (PET) yang dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dalam metabolism zat-zat seperti glukosa, oksigen, protein, asam nukleat. Contoh zat yang dipakai : methionine 11 C dan F-18 flurodeoxyglucose (FD6). Beberapa positif palsu untuk tanda malignan ditemukan juga pada lesi inflamasi dan infeksi seperti aspergilosis dan tuberculosis. 3. Pemeriksaan Bone Scanning Pemeriksaan ini diperlukan bila diduga ada tanda-tanda metastasis ke tulang. Insiden tumor NSCLC ke tulang dilaporkan sebesar 15%. 4. Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan seperti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena tergentung dari : a. Letak tomor terhadap bronkus b. Jenis tumor c. Teknik mengeluarkan sputum d. Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan 3-5 hari berturut-turut. e. Waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar) Pada kanker yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat memberikan hasil positif sampi 67-85% pada karsinoma sel skuamosa.

Pemeriksaan sitologi lain untuk mendiagnostik kanker paru dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening servikal, supraklavikula, bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopi. 5. Pemeriksaan Hispatologi Merupakan standard emas diagnosis kanker paru, untuk mendapatkan spesimennya dapat dengan cara biopsy melalui : a. Bronkoskopi b. Transtorakal biopsy c. Torakoskopi d. Mediastinoskopi 6. Pemeriksaan Serologi Sampai saat ini belum ada penanda tumor-tumor (tumor-marker) untuk diagnostic kanker paru yang spesifitasnya tinggi. Beberapa tes yang dipakai adalah : a. CEA (Carcinoma Embryonic Antigen) b. NSE (Neuro-Spesific enolase) c. Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 19) NSE diketahui spesifik untuk Small Cell Carcinoma dan sensivitasnya dilaporkan 52% sedangkan cyfra 21-1 mencapai 50% untuk kelompok LD (limited disease)-SCLC. Pada kelompok ED (extensive disease) SCLC, sensitivitas NSE 42% dan Cryfa 21-1 mencapai 50%. Bila pemeriksaan ini digabung maka sensitivitas jadi 78% untuk kelompok LD dan 82% kelompok ED. Uji serologis tumor marker tersebut di atas sampai saat ini lebih banyak dipakai untuk evaluasi hasil pengobatan kanker paru.

G. Penatalaksanaan 1. Manajemen tanpa pembedahan a. Terapi oksigen Diberikan jika pasien mengalami hipoksemia, perawat dapat

memnerikan oksigen via masker atau nasal sesuai dengan permintaan

b. Terapi obat Jika pasien mengalami bronkospasme dapat diberikan bronkodilator dan kortikosteroid untuk mengurangi bronkospasme, inflamasi, dan edema. Opiat diberikan terutama untuk membantu mengurangi nyeri dan dyspnea. c. Kemoterapi Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastasis luas, dan untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi. Agen kemoterapi yang biasa diberikan untuk menangani kanker, termasuk kombinasi dari : 1) Cyclophosphanide, deoxorubicin, methotrexate, dan procarbazine. 2) Etoposide dan cisplatin 3) Mitomycin, vinblastine, dan cisplatin d. Imunoterapi Banyak pasien dengan kanker paru paru mengalami gangguan imun. Agen imunoterapi ( cytokin ) biasa diberikan. e. Terapi radiasi Indikasi : 1) Pasien dengan tumor paru paru yang operable, tetapi berisiko jika dilakukan operasi pembedahan. 2) Pasien dengan kanker adenokarsinoma atau sel skuamosa inoperable di mana terdapat pembesran kelenjar getah bening pada hilus ipsilateral dan mediastinal. 3) Pasien kanker bronkus dengan oat cell 4) Pasien kambuahn sesudah lobektomi atau pneumonektomi. Komplikasi : 1) Esofagitis, hilang satu minggu atau sepuluh hari sesudah pengobatan 2) Penumonitis : pada rontgen terlihat bayangan eksudat sesudah penyinaran f. Terapi laser g. Torasentesis dan pleurodosis

1) Efusi pleura dapat menjadi masalah bagi pasien dengan kanker paru paru 2) Efusi timbul akibat adanya tumor pada pleura visceralis dan parietalis dan obstruksi kelenjar limfe mediastinal 3) Tujuan akhir : mencegah dan mengeluarkan cairan

2. Manajemen pembedahan Reseksi bedah adalah metoda yang lebih dipilih untuk pasien dengantumor setempat tanpa adanya penyebaranmetastatik dan mereka yang fungsi jantung paru yang baik.

Tiga tipe reseksi paru mungkin dilakukan : a. Lobektomi ( satu lobus paru diangkat) b. Lobektomi sleeve (lobus yang mengalami kanker diangkat dan segmen bronkus besar direseksi) c. Pneumonektomi (pengangkatan seluruh paru)  Pembedahan a. Dikerjakan pada tumor dengan stadium I serta stadium II jenis karsinoma sel skuamosa , adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar tidak dapat dibedakan (undifferentiated) b. Dilakukan khusus pada stdium III secara individual yang mencakup tiga criteria : 1) Karakteristik biologis tumor a) Hasil baik : tumor dari sel skuamosa dan epidermoid b) Hasil cukup baik : adenokarsinoma dan karsinoma sel besar tak terdifferensiasi c) Hail buruk : oat cell 2) Letak tumor dan pembagian stadium klinik untuk menentukan letak pembedahan terbaik 3) Keadaan fungsional penderita

H. Komplikasi 1. Hemathorak

Penimbunan darah utuh (berbeda dengan efusi berdarah) di rongga pleura, adalah suatu penyulit rupture anurisma aorta intrathoraks yang hamper selalu mematikan. Pada hemothoraks, berbda dengan efusi pleura yang mengandung darah, darah membeku di dalam rongga pleura. 2. Pneumothorak Keadaan terdapatnya udara atau gas lain dalam kantong pleura. Kelainan ini dapat terjadi pada dewasa muda yang tampak sehat, biasanya laki laki tanpa penyakit paru (pneumothoraks simple atau spontan), atau akibat penyakit thoraks atau paru (pneumothoraks sekunder), seperti emfisema atau fraktur iga. Pneumothoraks sekunder terjadi pada rupture semua lesi yang terletak dekat permukaan pleura sehingga udara inspirasi memperoleh akses ke rongga pleura. Lesi pleura ini dapat terjadi pada emfisema, abses paru, tuberkolosis, karsinoma, dan banyak proses lainnya. Alat bantu ventilasi mekanis dengan tekanan tinggi juga dapat menyebabkan pneumothoraks sekunder. Terdapat beberapa kemungkinan penyulit pada pneumothoraks. Kebocoran katup bola dapat menimbulkan tension pneumothoraks yang menggeser mediastinum. Kemudian, dapat terjadi gangguan sirkulasi paru dan bahkan dapat menyebabkan kematian. Jika kebocoran menutup dan paru tida kembali mengembang dalam beberapa mingu (baik secara spontan maupun melalui intervensi medis atau bedah), akan terjadi sedemikian banyak jaringan parut sehingga paru tidak lagi dapat mengembang secara penuh.. Pada kasus ini terjadi penimbunan cairan serosa dalam rongga pleura dan menyebabkan hidropneumothoraks pada kolaps yang berkepanjangan paru menjadi rawan terhadap infeksi, demikian juga rongga pleura jika komunikasi diantara rongga pleura dan paru menetap. Oleh karena itu, empiema adalah penyulit penting pada pneumothoraks (pioneumothoraks). Pneumothoraks sekunder cenderung kambuh jika factor predisposisinya masih ada. 3. Atelektasis Atelektasis, yang juga dikenal sebagai kolaps, adalah berkurangnya volume paru akibat tidak memadainya ekspansi rongga udara. Kelainan ini menyebabkan pengalihan darah yang kurang teroksigenisasi dari arteri ke vena paru sehingga terjadi ketidakseimbangan ventilasiperfusi dan hipoksia. Berdasarkan

mekanisme yang mendasari atau distribusi kolaps alveolusnya, atelektasis dibagi menjadi 4 kategori.

Atelektasis resorpsi,terjadi jika suatu obstruksi menghambat udara mencapai jalan napas sebelah distal. Udara yang sudah ada secara bertahap diserap sehingga kemudian terjadi kolaps alveolus. Kelainan ini dapat mengenai seluruh paru, satu lobus, atau satu atau lebih segmen, bergantung pada tingkat obstruksi saluran napas. Penyebab tersering atelektasis resorpsi adalah obstruksi sebuah bronkus oleh sumbat mukopurulen atau mucus. Hal tersebut sering terjadi pasca operasi walaupun juga dapat menjadi penyulit pada asma bronkialis, bronkiektasis, bronchitis kronis. Atelektasis kompresi (kadang kadang disebut atelektasis pasif atau relaksasi) biasanya berkaitan dengan penimbunan cairan, darah, atau udara di dalam rongga pleura, yang secara mekanis menyebabkan paru di dekatnya kolaps. Hal ini sering terjadi pada efusi pleura, yang umumnya disebabkan oleh gagal jantung kongestif. Kebocoran udara ke dalam rongga pleura (pneumothoraks) juga menyebabkan atelektasis kompresi. Mikroatelektasis (atau atelektasis nonobstruktif) adalah berkurangnya ekspansi paru secara generalisasi akibat serangkaian proses, dan yang terpe nting adalah hilangnya surfaktan. Atelektasis kontraksi (atau sikatrisasi) terjadi jika fibrosis local atau generalisasi di paru atau pleura menghambat ekspansi dan meningkatkan recoil elastic sewaktu ekspirasi. 4. Abses Paru Abses paru adalah suatu daerah local nekrosis supuratifa di dalam parenkim paru, yang menyebabkan terbentuknya 1 atau lebih kavitas besar. Istilah pneumonia nekrotikans pernah digunakan untuk proses serupa yang menyebabkan terbentuknya kavitas kecil, pneumonia nekrotikans sering terdapat bersama atau berkembang menjadi abses paru sehingga pembedaan ini sedikit banyak dibuatbuat. Organisme penyebab mungkin masuk ke dalam paru melalui salah satu dari mekanisme tersebut: a. Aspirasi bahan yang terinfeksi b. Aspirasi isi lambung c. Sebagai penyulit pneumonia bakterialis nekrotikans, staphylococcus aureus, strepthococcus pyogenes, k.pneumoniae, Sp.pseudomonas d. Obstruksi bronchus e. Embolus septic

f. Penyebaran hematogen bakteri Perjalanan penyakit Manifestasi abses paru banyak mirip dengan gambaran bronkiektasis dan mencakup batuk mencolok yang biasanya disertai pengeluaran sputum dalam jumlah besar dan berbau, purulen, atau berbecak darah ; kadang kadang terjadi hemoptisis. Pasien sering mengalami demam tinggi dan malaise. Jari gada, penurunan berat, dan anemia juga dapat terjadi, abses infeksi terjadi pada 10% hingga 15% pasien dengan bronkogenik. 5. Emfisema Emfisema ditandai dengan pembesaran permanent rongga udara yang terletak distal dari bronkiolus terminal disertai desktruksi dinding rongga tersebut. Terdapat beberapa penyakit dengan pembesaran rongga udara yang tidak disertai desktruksi, hal ini lebih tepat disebut over in flation. Sebagai contoh, peregangan rongga udara di paru kontra lateral setelah pneumonektomi unilateral adalah over in flation compensatoric bukan emfisema. Amfisema terbatas di asinus, struktur yang terletak distal pada bronkiolus terminal. Emfisema di definisikan tidak saja berdasarkan sifat anatomic lesi,tetapi juga oleh distribusinya dilobulous dan asinus. Asinus adalah bagian paru yang terletak distal dari bronkiolus terminal dan mencakup bronkiolus respiratorik,duktus

alveonaris,dan alveolus kelompokan yang terdiri atas tiga sampai lima asinus di sebut satu lobulus. Terdapat tiga Janis emfisema : a) Emfisema sentriasinar atau sentry lobular Gambaran khas pada type ini adalah pola keterlibatan lobulus ;bagian sentral atau proksima asinus,yang di bentuk oleh bronkiolus

respiratorik,terkena,sementara alveolus distal tidak terkena. Lesi lebih sering dan lebih parah di lobus atas,terutama disegmen apeks. Pada emfisema sentriasinar yang parah, asinus distal juga terkena sehingga seperti telah disinggung, pembedaan dengan emfisema panasinar menjadi sulit. Emfisema tipe ini paling sering terjadi pada perokok yang tidak menderita defisiensi congenital antitripsin-a1. b) Emfisema panasinar atau panlobular Pada tipe emfisema ini, asinus secara merata membesar dari tingkat bronkiolus respiratorik hingga alveolus buntu di terminal. Beberapa

dengan emfisema setriasinar, emfisema panasinar cenderung lebih sering

terjadi di zona paru bawah dan merupakan tipe emfisema yang terjadi pada defisiensi antitripsin-a1. c) Emfisema asinardistar atau paraseptal Pada bentuk ini, bagian proksimal asinus normal, tetapi bagian distal lainnya terkena. Emfisema lebih nyata di dekat pleura, di sepanjang septum jaringan ikat lobulus dan tepi lobulus. Emfisema ini terjadi di dekat daerah fibrosis, jaringan parut atau atelektasis dan biasanya lebih parah di separuh atas paru. Temuan khas adalah adanya ruang udara yang multiple, saling berhubungan, dan membesar dengan garis tengah berkisar dari kurang 0,5 mm hingga lebih dari 2,0 cm, kadang kadang membentuk struktur mirip kista yang jika membesar progresif disebut bula. I. Pathofisiologi ada tiga langkah perkembangan kanker, yaitu insiasi, promosi dan progresi. Insiasi atau tahap awal yang dimulai dengan sel-sel yang normal mengadakan kontak dengan karsinogen. Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen atau subbronkus menyebabkan silia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Tahap kedua yaitu promosi, dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hiperplasia, dan displasia. Termasuk dalam faktor-faktor promosi yaitu rokok, penyalahgunaan alkohol, dan komponen makanan yang terus menerus mempengaruhi sel-sel yang sudah mengadakan mutasi atau perubahan. Faktor-faktor promotor ini menambah perubahan struktur sel, sehingga kecepatan mutasi spontan juga bertambah. Selain itu jumlah sel-sel yang tidak normal juga meningkat. Pada tahap akhir yaitu progresi: bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hiperplasia, dan displasia menembus ruang pleura biasa timbul efusi pleura, dan bisa di ikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstruksi dan ulserasi bronkus di ikuti dengan supurasi dibagian distal. Gejala-gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptisis, dipsnea, demam dan dingin. Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur-struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, perikaarrdium, otak, tulang rangka.

Karsinoma bronkhogenik berawal sebagai lesi mukosa kecil yang biasanya padat dan berwarna abu-abu putih. Lesi dapat membentuk massa intralumen, menginvasi mukosa bronchus, atau membentuk massa besar yang mendorong parenkim paru di dekatnya. Beberap tumor besar mengalami kavitasi akibat nekrosis sentral atau terbentuknya focus perdarahan. Akhirnya, tumor ini dapat meluas ke strukutur intrathoraks di dekatnya. Penyebaran yang lebih jauh dapat terjadi melalui limfatik atau darah. Karsinoma bronkhogenik biasanya dibedakan menjadi karsinoma paru paru sel kecil (SCLC), yaitu karsinoma oat cell. Sedangkan karsinoma paru paru sel tidak kecil (NSCLC), yaitu karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar. Karsinoma sel oat (oat cell), biasanya terletak di tengah di sekitar percabangan utama bronchi. Tumor ini timbul dari sel sel Kulchitsky, kompnen norma dari epitel bronkus. Secara mikroskopis, tumor ini terbentuk dari sel sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Karsinoma oat cell memiliki waktu pembelahan yang tercepat dan prognosis yang terburuk dibandingkan dengan semua karsinoma bronkogenik. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ organ distal, sering dijumpai. Karsinoma sel skuamosa berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Tumor ini cenderung timbul di bagian tengah bronkus utama dan akhirnya menyebar ke kelenjar hilus local, tetapi tumor ini lebih lambat menyebar keluar thoraks dibandingkan dengan tipe histologik lain. Karsinoma sel skuamosa seringkali disertai batuk dan hemoptisis akibat iritasi atau ulserasi, pneumonia, dan pembentukan abses akibat abstruksi dan infeksi sekunder. Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronchus dan dapat mengandung mucus. Biasanya timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang kadang dapat dikaitkan denga jaringan parut local pada paru paru dan fibrosis interstitial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukan gejala gejala sampai terjadi metastasis yang jauh. Karsinoma sel besar adalah sel sel ganas yang besar dan berdifferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam macam. Sel sel

ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat tempat yang jauh. Secara keseluruhan, NSCLC memiliki prognosis lebih baik daripada SCLC. Jika NSCLC ( karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma) terdeteksi sebelum metastasis atau penyebaran local dapat dicapai kesembuhan dengan lobektomi atau pneumonektomi.

II.

Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi

Secara umum biasanya klien tampak kurus, terlihat batuk, dengan/ tanpa peningkatan produksi secret. Pergerakan dada bias asimetris apabila terjadi komplikasi efusi pleura dengan hemoragi. Gejala gejala umum seperti anoreksia, lelah, dan berkurangnya berat badan merupakan gejala lanjutan. 2) Palpasi Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya menurun. 3) Perkusi Pada perkusi, didaptkan suaranormal sampai hipersonor. 4) Auskultasi Didapatkan bunyi stridor local, wheezing unilateral didapatkan apabila karsinoma melibatkan penyempitan bronkus dan ini merupakan tanda khas pada tumor bronchus. Penyebaran local tumor ke struktur mediastinum dapat menimbulkan suara serak akibat terserangnya saraf rekuren, terjadi disfagia akibat keterlibatan esophagus, dan paralysis hemidiafragma akibat keterlibatan saraf frenikus.

b. Keluhan Utama Keluhan utama bisanya bervariasi seperti keluhan batuk, batuk produktif, batuk darah, dan sesak napas.

c. Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit saat ini biasanya keluhan hamper sama dengan jenis penyakit paru yang lain dan tidak mempunyai awitan (onset) yang khas. Batuk merupakan gejala umum yang seringkali diabaikan oleh klien atau dianggap sebagai akibat merokok atau bronchitis. Bila karsinoma bronchus berkembang pada klien dengan bronchitis kronis, batuk akan timbul lebih sering dan volume sputum bertambah.

d. Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat juga bukti bahwa anggota keluarga dari klien dengan Ca paru beresiko lebih besar mengalami penyakit ini, walaupun masih belumdipastikan apakah hal ini benar benar karena factor herediter atau karena factor familial.

e. Riwayat Penyakit Masa Lalu Menyakan riwayat perokok pasien, pajanan asbestos. radioterapi atau kemoterapi. Jika pasien fungsi pneumonektomi/lobektomi kardiorespiratorius lain. tanyakan Pernahkah menjalani melakukan penyakit bermaksud paru dan

f. Pengkajian Pola Gordon 1) Persepsi Manajemen Kesehatan Tingkat pengetahuan pasien tentang Ca paru. Tindakan yang dilakukan pasien untuk mengurangi rasa sakit atau rasa nyeri. 2) Nutrisi  Kebiasaan diet buruk ( misal : rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet )  Anoreksia, mual/muntah  Intoleransi makanan  Perubahan pada berat badan  Edema wajah/leher, dada, punggung (destruksi vena kava) ; edema wajah/periorbital (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)  Glukosa dalam urine (ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid) 3) Eliminasi  Diarea yang hilang timbul  Peningkatan jumlah atau frekuensi urin 4) Aktivitas dan Latihan  Kelemahan  Ketidakmampuan mempertahankan kebiasaan rutin  Dispnea karena aktivitas  Takikardia/disritmia  JVP (obstruksi vena kava)  Nyeri dada, nyeri bahu/tangan, nyeri tulang/ sendi, dan nyeri abdomen hilang timbul 5) Reproduksi  Ginekomastia (perubahan hormone neoplastik, karsinoma sel besar)  Amenorrea/impoten 6) Istirahat dan Tidur

 insomnia 7) Kognitif Sensori  Nyeri dada di mana dapat / tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi  Nyeri bahu/ tangan  Nyeri tulang / sendi  Nyeri abdomen hilang timbul 8) Konsep Diri  Menolak kondisi yang berat / potensial keganasan 9) Mekanisme Koping  Perasaan takut  Kegelisahan 10) Hubungan Peran  Kelemahan / ketidakadekuatan system pendukung 11) Nilai Kepercayaan  Kegiatan beribadah saat pasien sakit 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN a. 1. Preoperasi Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi trachea bronkial Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam mempertahankan bersihan jalan napas. Kriteria hasil :
y y y

Napas vesikuler Hilangna dispnea Mengeluarkan secret tanpa kesulitan.

Intervensi : a. Catat perubahan upaya dan pola bernapas. Rasional : Penggunaan otot interkostal atau abdominal dan pelebaran nasal menunjukan peningkatan upaya bernapas. b. Catat karateristik batuk, produksi dan karateristik sputum. Rasional : Karateristik batuk dapat berubah tergantung pada penyebab gagal pernapasan. Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, purulen.

c. Pertahankan posisi tubuh atau kepala tepat. Rasional : Memudahkan jalan napas. d. Kolaborasi pemberian bronkodilator. Rasional : Obat diberikan untuk menghilangan spasme bronkus, Menurunkan viskositas secret. e. Bantu pasien untuk napas dalam dan batuk efektif. Rasional : Memungkinkan ekspansi paru maksimal dan membuang secret. 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen

(hipoventilasi) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam menunjukan perbaikan suplai oksigen. Kriteria hasil :
y y y

RR 20x/menit Napas vesikuler Berkuranganya atau tidak adanya bunyi tambahan (krekels, mengi)

Intervensi : a. Kaji status pernapasan, catat peningkatan frekuensi pernapasan atau pola napas. Rasional : Dispnea merupakan mekanisme kompensasi adanya tahanan jalan napas. b. Catat adanya bunyi tambahan, missal krakels, mengi. Rasional : Bunyi napas dapat menurun, tidak sama pada area yang sakit. Krekals adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebai akibat peningkatan permiabilitas membrane alveolar-kapiler. Mengi adalah bukti adanya tahanan atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan mukus atau edema serta tumor. c. Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien pada posisi duduk juga posisi terlentang sampai posisi miring. Rasional : Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase secret. d. Dorong atau bantu dengan latihan napas dalam Rasional : Meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi. e. Berikan oksigen tambahan melalui nasal atau masker sesuai indikasi. Rasional : Memaksimalkan sediaan oksigen f. Awasi gambaran GDA dan kadar HB.

Rasional : Penurunan PaO2 dapat menunjukan kebutuhan untuk dukungan ventilasi. Kehilangan darah bermakna dapat mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen, menurunkan PaO2.

3.

Nyeri berhubungan dengan tekanan tumor pada sekitar struktur dan erosi jaringan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri dapat diminimalisir Kriteria hasil :
y

menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara alternative untuk mengurangi nyeri

y y

Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis Mengenali faktor faktor yang meningkatkan dan melakukan tindakan pencegahan nyeri

Intervensi : a. Tawarkan tindakan pengurang nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (tehnik relaksasi, massage punggung) Rasional : dengan tehnik relaksasi dan massage punggung diharapkan mampu meminimalisir nyeri yang dirasakan pasien b. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tingkat nyeri yang beralasan dan dapat dietrima Rasional : mengikutsertakan tingkat nyeri dengan menanyakan seberapa nyeri yang dirasakan pasien dalam memakai skala nyeri c. Tingkatkan istirahat / tidur yang adekuat untuk memfasilitasi pengurangan nyeri Rasional : dengan istirahat dimampukan pasien mampu mengurangi nyeri yang dirasakan pasien d. Berikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meminimalisir nyeri Rasional : dengan pengobatan mampu meminimalisir nyeri yang tak tertahankan pada pasien kanker. Obat yang digunakan adalah obat yang mengandung morfin.

4.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan dan keletihan tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat di optimalkan

kriteria hasil :
y y y y

memepertahankan berat badan atau penambahan berat badan menyatakan keinginan untuk mengikuti diet melaporkan keadekuatan tingkat energi nilai laboratorium (misalnya transferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal

Intervensi : a. Buat perencanaan makan dengan pasien untuk dimasukkan ke dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan / ketidaksukaan pasien dan suhu makanan Rasional : dengan mengikutsertakan pasien dalam perencanaan jadwal makanan pasien, pasien dapat mau makan dengan selera yang diinginkan

b. Bantu pasien untuk menulis tujuan mingguan yang realistis untuk aktivitas dan asupan makanan Rasional : dengan mengikusertakan pasien dalam tujuan mingguan yang relistis mensupport pasien agar mampu bertahan hidup. c. Tawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi. Rasional : agar kebutuhan asupan energi dalam tubuh optimal. d. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan. Rasional : dengan lingkungan yang nyaman di harapkan nafsu makan pasien tinggi. e. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein Rasional : dengan asupan protein yang tinggi dimampukan dapat memepertahankan antibody dalam tubuh agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.

5.

Ketakutan atau anxietas berhubungan dengan Ancaman untuk atau perubahan status kesehatan, takut mati. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pasien tampak rileks Kriteria hasil :
y y y

Wajah tampak rileks. Mengakui dam mendiskusiksn takut. Menyatakan rasa takut.

Intervensi : a Observasi peningkatan gelisah, emosi labil.

Rasional : Memburuknya penyakit dapat menyebabkan atau meningkatkan ansietas. b Pertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsang. Rasional : Menurunkan ansietas dengan meningkatkan relaksasi. c Tunjukan atau bantu dengan teknik relaksasi, meditasi, bimbingan imajinasi Rasional : Memberikan kesempatan untuk pasien menangani ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol. d Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman yang ada oleh situasi. Rasional : membantu pengenalan ansietas e Dorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan. Rasional : Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.

b. PASCA OPERASI 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah atau viskositas cairan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam secret dapat dikeluarkan. Kriteria Hasil :
y y

Bunyi napas vesikuler. Cairan secret berkurang.

Intervensi : a. Auskultasi dada untuk karateristik bunyi napas dan adanya secret Rasional : Pernapasan bising, ronki dan mengi menunjukan tertahannya secret. b. Bantu pasien untuk napas dalam dan batuk efektif. Rasional : memungkinkan ekspansi paru dan membuang secret. c. Observasi jumlah dan karakter sputum atau aspirasi secret. Rasional : Peningkatan jumlah secret awalnya normal dan harus menurun. d. Dorong masukan cairan per oral (sedikitnya 2500 ml/hr) dalam toleransi jantung. Rasional : Hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang. e. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspaktoran dan analgetik sesuai indikasi Rasional : Menghilangkan spasme bronkus untuk memperbaiki aliran udara, mengencerkan dan menurunkan viskositas secret 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengangkatan jaringan paru

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam bebas gejala distress pernapasan. Kriteria Hasil :
y y

RR 20x/menit Napas vesikuler

Intervensi a. Catat frekuensi, kedalaman, dan kemudahan pernapasan. Observasi penggunaan obat bantu, napas bibir. Rasional : Pernapasan meningkat sebagai akibat nyeri. b. Auskultasi paru untuk gerakan udara dan bunyi napas tak normal. Rasional : Konsolidasi dan kurangnya gerakan udara pada sisi yang di operasi normal. c. Pertahankan kepatenan jalan napas pasien dengan penghisapan dan penggunaan alat. Rasional : Obstruksi jalan napas mempengaruhi ventilasi d. Ubah posisi dengan sering, letakan pada posisi terlentang sampai miring. Rasional: Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase secret. e. Dorong atau bantu dengan latihan napas dalam Rasional : meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi. memberikan posisi,

3. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, trauma jaringan dan gangguan saraf internal Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x24 jam rasa nyeri berkurang Kriteria Hasil :
y y

Nyeri terkontrol. Pasien tampak rileks.

Intervensi : a. Tanyakan pasien tentang nyeri, karateristik nyeri, dan insensitas pada skala 0 10. Rasional : Membantu dalam evaluasi gejala nyeri. b. Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien Rasional : Dapat member petunjuk derajat nyeri. c. Catat kemungkinan penyebab nyeri baik ptofisiologi dan psilkologi.

Rasional : Insisi poskerolateral lebih tidak nyaman untuk pasien daripada insisi anterolateral. Selain itu takut, distress, ansietas, dan kehilangan dapat menggangu kemampuan mengatasinya. d. Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri. Rasional : Takut atau masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri. e. Berikan tindakan kenyamanan, dorong dan anjurkan penggunaan teknik relaksasi. Rasional : Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. 4. Ketakutan atau anxietas berhubungan dengan faktor psikologi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pasien tampak rileks. Kriteria Hasil :
y y y

Wajah tampak rileks. Mengakui dan mendiskusikan takut. Menyatakan rasa takut.

Intervensi : a. Evaluasi tingat pemahaman pasien atau orang terdekat tentang diagnosa. Rasional : Pasien dan orang terdekat mendengar dan mengasimilasi informasi baru yang meliputi perubahan pada gambaran diri dan pola hidup. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat. b. Akui rasa takut atau masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan. Rasional : Dukungan memampukan pasien mulai membuka atau menerima kenyataan kanker dan pengobatanya. c. Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan. Rasional : Bila penyangkalan ekstrim atau ansietas mempengaruhi kemajuan penyembuhan, menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan membuka car penyelesiannya. d. Beriakan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Yakinkan bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama. Rasional : Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi atau salah interpretasi terhadap informasi.

e. Libatkan pasien atau orang terdekat dalam perencanaan perawatan. Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa atau pengobatan. Rasional : Dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan con trol atau kemandirian pada pasien yang merasa tak berdaya dalam menerima pengobatan dan diagnosa.