(tempat, tanggal, bulan, tahun…………..

Kepada :
Yth. Pj. BUPATI LEBAK
di-
Rangkasbitung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
NIK : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Formasi jabatan yang dilamar : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Nomot Telepon / HP : ......................................................................................
Alamat domisili saat ini : ......................................................................................
Alamat sesuai KTP : ......................................................................................

Dengan ini mengajukan lamaran sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindai/scan dari dokumen asli
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dibubuhi e-meterai/materai biasa;
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-el) atau surat keterangan telah melakukan
perekaman data kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
setempat (bagi yang tidak memiliki e-KTP);
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Keputusan Penyetaraaan Ijazah dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai IPK (Khusus
bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri);
6. Surat keterangan pengalaman bekerja dibidang kerja yang relevan (untuk pelamar jabatan
tenaga kesehatan dan tenaga teknis kebutuhan umum dan khusus);
7. Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada Pemerintah Kabupaten Lebak (untuk
pelamar jabatan tenaga kesehatan, guru dan teknis kebutuhan khusus);
8. Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar Tenaga Kesehatan;
9. Sertifikat Pendidik untuk pelamar Jabatan Guru (bagi yang memiliki);
10. Pas foto close up terbaru berwarna mengenakan pakaian formal dengan latar belakang
berwarna merah;
11. Bagi pelamar penyandang disabilitas melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit
pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya.

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut di atas adalah benar
adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak
Tahun 2023.

Hormat saya,

(ditandatangani dan dibubuhi

e-meterai/materai biasa )

..........................................