PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya

UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)

BUKTI VERIFIKASI PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : 31334 / 24-02-2023
NAMA PEMOHON : MOCH.ARIF NOVINDRA
ALAMAT PEMOHON : PANJANGJIWO 2-A NO.29
NO PONSEL : 081334082582
ALAMAT EMAIL : arifnovindra2511@gmail.com
JENIS IZIN : Pelayanan Surat Pengantar Nikah
KODE PIN MONITORING : R92SNW
Kategori Layanan : Layanan Kelurahan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom :

Berkas administratif permohonan Saudara sudah diverifikasi oleh petugas UPTSA .

SYARAT YANG DILAMPIRKAN :

NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA TERVERIFIKASI

1. Surat Pengantar RT-RW ADA YA
2. KK Asli dan Fotokopi KK pemohon ADA YA
3. Fotokopi KK calon mempelai Suami/Istri ADA YA
4. Surat Pemeriksaan Kesehatan & Surat Keterangan ADA YA
Penyuluhan Kesehatan Reproduksi (dari puskesmas
masing masing untuk pemohon dan calon suami/istri)
5. Pas foto 3x4 calon suami ADA YA
6. Pas foto 3x4 calon istri ADA YA
7. Fotokopi KK Orang Tua (jika KK Orang Tua berbeda ADA YA
dengan KK pemohon)
8. Akta Kematian Orang Tua (jika sudah meninggal dunia) TIDAK ADA TIDAK / BELUM
9. Akta cerai (bagi pemohon yang berstatus cerai hidup) TIDAK ADA TIDAK / BELUM
10. Akta Kematian dan fotokopi Buku Nikah (bagi pemohon TIDAK ADA TIDAK / BELUM
berstatus cerai mati)
11. S u r a t P e r n y a t a a n ( b i l a p e m o h o n t i d a k TIDAK ADA TIDAK / BELUM
mengetahui/memiliki data keberadaan orang tua)

Surabaya, 27 Februari 2023