Kop

Nomor : 29 Desember 2021

Lampiran : 1 (Satu) Rangkap
Perihal : Klaim Pengepakan / Packing

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

Di-
Makassar

Bersama ini kami sampaikan bahwa pengganti biaya pengepakan/packing spesimen

suspek TBC di Lembaga untuk periode bulan September s.d Desember 2021 adalah
sebagai berikut :

No Bulan Jumlah Spesimen Unit Cost Total

1 September 2021 0 0 0
2 Oktober 2021 0 0 0
3 November 2021 0 0 0
4 Desember 2021 2 Rp. 25.000 Rp. 50.000

Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Mohon pembayaran dapat di transfer melalui :

Bank :
Nama :
No. Rekening :

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nama Atasan,

Nama
Pangkat :
NIP :