PATOLOGÍA DE LOS TESTÍCULOS.

En esta clase comenzaremos a estudiar la patología testicular (del contenido escrotal y

funicular). Cabe decir a mi favor que la clase se dio “muy rápidamente”, tanto que le sobraron
25 minutos al profesor, los cuales usó para hablarnos sobre la esterilidad masculina (ya que
según él no nos dará tiempo a profundizar más adelante). Al ser temas distintos, los separaré
como dos clases diferentes pero con la misma fecha, para facilitar la ordenación de los
apuntes.
Jesús Abenza Campuzano.

1. CRIPTORQUIDIA.

Introducción. El término criptorquidia hace referencia al “no descenso testicular”. La

criptorquidia, etimológicamente testículo oculto [del griego kriptos (oculto) y orquis (testículo)],
es la falta de descenso testicular completo (hasta la bolsa escrotal, donde queda retenido),
tanto unilateral como bilateral, de forma que la gónada se encuentra fuera del escroto. El
término incluye cualquier localización del teste a lo largo de su recorrido normal, tanto
abdominal como inguinal, y también las ubicaciones anómalas o ectopias1.

Desde el punto de vista práctico, la criptorquidia comprende: 1) la ausencia de testículo

palpable, 2) la incapacidad para hacerlo descender al escroto manualmente y 3) la situación en
la que, una vez descendido mediante las maniobras adecuadas, el testículo vuelve
inmediatamente a su anterior posición, fuera de la bolsa escrotal.

Embriología. En el ser humano las gónadas sólo adquieren caracteres morfológicos masculino
o femenino en la séptima semana de la gestación. A partir de la proliferación del epitelio
celómico y condensación del mesénquima subyacente, se forman los pliegues o crestas
genitales o gonadales. Las células germinativas o línea germinal, sólo aparecen en los pliegues
genitales en la semana 6, y aparecen entre las células endodérmicas del saco vitelino y migran
siguiendo el mesenterio dorsal llegando a las gónadas primitivas, mediales al mesonefros
(origen del aparato urinario). Al comienzo de la 5° semana y en la 6°, invaden los pliegues
genitales. Se forma así la gónada indiferente o bipotencial, en la que el epitelio celómico del
pliegue genital prolifera y las células epiteliales penetran en el mesénquima subyacente,
formando los cordones sexuales primarios.

1
Tanto por su fisiopatología como por sus implicaciones pronósticas, la ectopia testicular es una
considerada por muchos especialistas como una entidad clínica diferente a la criptorquidia y no debe ser
incluida en la definición de ésta. El teste ectópico es un teste normal que ha sido “mal guiado” por el
gobernaculum testis, mientras que los testes criptorquídicos poseen todos cierto grado de disgenesia,
mayor cuanto más alta sea su localización.
En la semana 6-7 se produce la diferenciación gonadal por los efectos del antígeno HI, que
junto a otros factores propicia la síntesis de testosterona.

A partir del 2º mes el testículo desciende por el crecimiento del embrión, ya que el testículo está
fijo a la región inguinal, la cual está más caudal. Más adelante se forma el ligamento
gubernaculum testi, un ligamento fibroso que está fijo al escroto, traccionando hacia abajo al
testículo.

Hacia el 5º-7º mes el testículo pasa por el anillo inguinal, por acortamiento del gubernaculum
testi , de modo que al 9º mes ambos testículos deben estar dentro de la bolsa escrotal.

Epidemiología. La criptorquidia es la malformación congénita más frecuente que afecta a los

genitales externos en el varón. En el momento del nacimiento se observa en el 3 al 4% de los
varones nacidos a término y en más del 30% de los prematuros, dependiendo directamente de
la edad gestacional2.
Es por ello que muchos sietemesinos (nacidos en el 7º mes) la presentan, pero en el 90% de
éstos el testículo desciende a la bolsa escrotal a lo largo del primer año de edad. De todas
formas, puede descender más delante.

En más del 80% de los casos, el testículo no descendido se encuentra en el conducto inguinal
y sólo el 5% corresponden a ausencias reales de la gónada. Después del primer año, la
proporción de niños con criptorquidia oscila entre el 0,8 y el 2%. Además parece tener un
componente de agregación familiar.
Aproximadamente dos tercios de los testículos criptorquídicos corresponden a casos de
presentación unilateral y en la mayor parte, el teste afectado es el derecho (70%), ya que es el
último en descender. La criptorquidia bilateral se asocia con más frecuencia a problemas
generales de tipo genético, endocrinológico, etc.

Clasificación. Se distinguen distintos tipos de testículos criptorquídicos, aunque no hay un

sistema aceptado de clasificación, ya que lo más útil es especificar su localización.

- Teste retráctil (en ascensor): se considera que el testículo retráctil se eleva desde el escroto
por un músculo cremáster hiperreactivo y porque fracasa la fijación completa del polo inferior
testicular al escroto mediante el gubernaculum testi. Generalmente desciende al escroto al
dormir el paciente y suelen ser bilaterales, y por lo general terminan permaneciendo en el
escroto en la pubertad.

2
En los nacidos a término, el descenso del testículo se suele completar en los primeros 6 meses de vida,
de forma que si no ha bajado al escroto por entonces, en la mayoría de los casos quedará sin descender.
En los prematuros, puede abarcar más allá del primer semestre de vida.
- Criptorquidia verdadera: suele ser unilateral (las formas bilaterales suelen asociarse a
síndromes malformativos y anomalías genéticas). Un 20% no son palpables (por ejemplo,
porque sean intraabdominales); un 80% se encuentran a nivel funicular o escrotal alto, por lo
que sí son palpables. Todos poseen cierto grado de disgenesia, mayor cuanta más alta sea su
localización.

- Testículo ectópico: Desciende por el anillo inguinal externo, pero se aleja del escroto hacia el
muslo, a nivel suprapúbico o hacia el perineo. El teste ectópico es un teste normal que ha sido
“mal guiado” por el gubernaculum testi, mientras que los testes criptorquídicos poseen todos
cierto grado de disgenesia, mayor cuanto más alta sea su localización.

Para todos los testículos es común la necesidad de alcanzar las condiciones térmicas idóneas
que encuentran en la bolsa escrotal. Por eso la criptorquidia favorece la esterilidad, por la
disrregulación térmica y porque los testículos criptorquídicos poseen cierto grado de disgenesia
(lo cual también se asociará a una mayor tasa de tumores testiculares).

Exploración. Al ser niños pequeños los principales afectados de esta patología, no hay
medidas exploratorias adecuadas para valorar la existencia de testículo criptorquídico o la
ausencia testicular. Si contamos con unidad de laparoscopia podemos explorar las cavidades
peritoneal y abdominal para valorar la existencia de gónadas. Si no vemos el testículo (porque
no está formado) podremos ver restos embriológicos del tipo de conducto deferente
hipoplásico, etc (monorquidia si falta un testículo, anorquidia si faltan los dos). Podemos
encontrar un testículo ectópico prácticamente en cualquier localización intraabdominopélvica,
así que buscaremos bien en estas cavidades.

Diagnóstico. Se realiza por la exploración física y posiblemente se necesiten exploraciones

complementarias, sobre todo en los casos en los que los testículos no son palpables.
Exploraciones complementarias: ECO abdominopélvica, laparoscopia abdominopélvica (hay
distintas vías de acceso), TAC y pruebas radiológicas (no tan frecuentemente en niños
pequeños pero sí en mayores). ECO-Doppler y Angio-RMN son técnicas novedosas aún poco
asentadas.

Tratamiento médico. En paciente prepúber en el cual no encontramos el testículo en la bolsa

escrotal, podemos hacer un estudio hormonal con HCG (gonadotropina coriónica humana),
FSH y LH. Este estudio hormonal nos sirve para estimular la hipófisis (eje hipófisis-hipotálamo-
gonadal), de forma que si existe/n testículo/s se evidenciará un incremento en los niveles de
testosterona, y si no hay testículo/s, los niveles hormonales no aumentarán.

Este estudio hormonal tiene una triple finalidad: 1) valorar el correcto funcionamiento del eje
hipófisis-hipotálamo-gonadal; 2) valorar la existencia del testículo oculto; y además 3) como
tratamiento médico y/o como manejo preoperatorio. De hecho, el tratamiento médico de la
criptorquidia se basa en la administración de las hormonas pero pocas veces resulta eficaz,
pero suele ser útil en el manejo preoperatorio de la orquidopexia.

El principal problema del tratamiento médico es que en los casos de monorquidia se produce
una virilización precoz (el pene se desarrolla en desacuerdo con la edad biológica; imágenes
proyectadas en clase: niños de 4-5 años con vello púbico y un pene de 15 cm).

No suele ni debe administrarse este tratamiento médico (HCG) en menores de 1 año de edad.

Tratamiento quirúrgico: Orquidopexia. Los testículos criptorquídicos suelen ser disgenésicos

(anormales) y presentan una mayor incidencia de tumores testiculares (25% más frecuentes; el
riesgo es más alto cuando son intraabdominales y en los diagnosticados tardíamente). Por ello
se dice que hay que operar todas las criptorquidias para lograr un correcto desarrollo testicular,
intra-escrotal.
El diagnóstico temprano de criptorquidia es importante para evitar daño testicular irreversible,
sobre todo si es bilateral, por la mayor probabilidad de esterilidad y la probable asociación a
síndromes malformativos.

El tratamiento quirúrgico se denomina orquidopexia y consiste en la fijación del testículo al

escroto (intra-dartos): hay que practicar una liberación del anillo inguinal para que el testículo
pueda descender para re-ubicarlo y mantenerlo confinado y fijado al escroto (sin que pueda
ascender). No hay que operar precozmente, sino a los 2-4 años de edad. Cuanto más bajo esté
ubicado el testículo, más fácil será re-ubicarlo en el escroto (los que se localizan más altos,
suelen atrofiarse).

2. TUMORES GERMINALES.

Los tumores testiculares son poco frecuentes, sobre todo en niños y en mayores de 50 años.
En su gran mayoría son malignos, pero el grado de malignidad es muy diferente según cuál sea
el tipo histológico. El 95% son tumores germinales: éstos derivan de células germinales
primordiales (gonocito fundamental).

Aunque más adelante podemos ver la clasificación histológica de los tumores testiculares de la
OMS, podemos decir desde un punto de vista práctico que los tumores germinales se clasifican
en: tumores derivados del epitelio germinal (seminoma, carcinoma embrionario y tumor de saco
vitelino) y tumores derivados del estroma (coriocarcinoma y teratocarcinoma).
El seminoma es el tumor germinal más frecuente y el menos maligno. Cada uno de los cuatro
tipos básicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma, puede tener
variedades y darse en diversas combinaciones con los demás tipos.

Estadiaje tumoral. Se describen cuatro estadios:

- Estadio I: limitado/confinado al testículo.
- Estadio II: afectación ganglionar infradiafragmática; II-a, ganglios < 2cm; II-b ganglios 2-5cm; y
estadio II-c, ganglios > 5cm.
- Estadio III: sobrepasa el diafragma; hay afectación linfática supra e infradiafragmática.
- Estadio IV: metástasis a distancia.

Vamos a hablar un poco acerca de estos tumores, no hace falta saberlo todo, al final resaltaré
lo más importante en un apartado que he llamado “Resumen”. (En clase no se explicaron tanto,
pero no me fío mucho porque se pasaron todas las diapositivas muy rápido y no se podía saber
qué era lo más importante y qué no lo era).

Seminoma. El nombre de este tumor deriva de la palabra semen. Corresponde a la mitad de

los tumores de células germinales del testículo, es el tumor germinal más frecuente y el menos
maligno. Se distinguen tres grados de diferenciación: bien diferenciados (tipo I, 10%),
moderadamente diferenciados (tipo II, es la forma más frecuente, 60%) y mal diferenciados
(tipo III o seminoma atípico, 28%). Existe otra variedad, muy poco frecuente, el seminoma
espermatocítico (2%).
Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 años para el estadio I es de 100%;
para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%.
Según experiencias recogidas en decenios anteriores, hasta el 40% de los seminomas puros
pueden tener metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento de la consulta. En
estudios recientes en algo más del 20% de los enfermos con seminoma hay niveles
sanguíneos elevados de gonadotropina coriónica humana, subunidad beta, lo que puede ser
útil para el seguimiento de los pacientes y para evaluar el resultado terapéutico.

Carcinoma embrionario. Corresponde al 25% de los tumores germinales del testículo. El

tumor está constituido por elementos epiteliales y mesenquimáticos embrionarios inmaduros.
Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los
carcinomas embrionarios producen a-feto-proteína. Esta substancia se produce normalmente
en el hígado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni
coriocarcinomas puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen betaHCG. En
general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metástasis ganglionares linfáticas
regionales en el momento del diagnóstico.
Teratoma. Corresponde al 8% de los tumores derivados de células germinales. Está
constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endoderma, mesoderma
y ectoderma. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas
maduros) o en un estado más embionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los
maduros predominan en lactantes y niños y los inmaduros, en adultos. Son productores de
alfaFP en cerca del 40% de los casos y de betaHCG en el 25% de los casos. El pronóstico es
bueno si se trata de un teratoma maduro. La variedad maligna, el teratocarcinoma, es muy
maligno, al igual que el coriocarcinoma.

Coriocarcinoma. Es poco frecuente, corresponde a sólo el 2% de los tumores derivados de

células germinales. El tumor es pequeño y hemorrágico, constituido por los dos componentes
del trofoblasto, ambos están juntos formando el tejido tumoral. Este tumor tiene gran actividad
productora de betaHCG. Las metástasis se producen precozmente por vía hematógena a los
pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor
pronóstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 años. En cambio, los restantes no
seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70%
en el estadio III.

Formas combinadas. Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es

relativamente frecuente, que corresponde al 15% de los tumores germinales.

 Resumen de los tumores germinales. Los tumores germinales epiteliales suelen ser
tumores mixtos, que se dan en varones jóvenes (20-30 años de edad). Hoy en día el 95-99%
curan porque responden muy bien a radio/quimioterapia. El seminoma corresponde a la mitad
de los tumores de células germinales del testículo, es el tumor germinal más frecuente y el
menos maligno. En los mixtos, el predominio de una u otra forma histológica nos lo dan los
marcadores tumorales. A su vez, los marcadores nos permiten valorar la existencia de restos
tumorales después de la cirugía y/o la existencia de metástasis tumorales. Se trata de tumores
muy metastáticos sobre todo por vía hematógena, excepto el seminoma, que metastatiza
predominantemente por vía linfática. Hay que explorar el ganglio linfático supraclavicular, que
de estar afectado es un criterio de malignidad (pues traduce afectación supradiafragmática).

Elevación de MARCADORES TUMORALES: alfa-FP y beta-HCG.

alfa-FP beta-HCG
Seminoma puro - -
Carcinoma embrionario + +
Tumor del saco vitelino + -
Coriocarcinoma - +
Teratoma - -

A continuación, clasificación de los tumores testiculares, OMS, 1977.

(Es sólo orientativa, para ampliar, no se dio en clase y no hay que estudiársela.).
 CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES
(Organización Mundial de la Salud, 1977)
1. TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Seminoma
Seminoma espermatocítico
Carcinoma embrionario
DE UN SOLO TIPO HISTOLOGICO Tumor de saco vitelino
Poliembrioma
Coriocarcinoma
Teratoma
Carcinoma embrionario y teratoma
DE MAS DE UN TIPO HISTOLOGICO Coriocarcinoma y otros
Otras combinaciones
NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CELULAS
GERMINALES (CARCINOMA IN SITU)
TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL Tumor de células de Leydig, Sértoli,
2.
ESTROMA granulosa, mixtos, y otros
TUMOR DE CELULAS GERMINALES Y DE LOS
3. Gonadoblastoma, otros
CORDONES SEXUALES Y ESTROMA
4. VARIOS Carcinoide
5. TUMORES LINFOIDES Y HEMATOPOYETICOS Linfomas, plasmocitomas
Metástasis de carcinomas
6. TUMORES SECUNDARIOS broncogénico, cáncer de próstata,
riñón, páncreas, etc.
Tumor adenomatoide, mesotelioma,
TUMORES MISCELANEOS Y DE LOS ANEXOS tumor de rete testis , tumor de
7.
TESTICULARES Brenner, tumor de tejidos blandos
rabdomiosarcoma)
8. TUMORES NO CLASIFICABLES
Quiste
9. LESIONES PSEUDOTUMORALES epidérmico,orquitis,malacoplaquia,
lipogranuloma, restos adrenales, etc.

Tumores estromales. Se dan con poca frecuencia.

Clínica y diagnóstico de los tumores germinales. Estos tumores testiculares suelen ser
clínicamente silentes, asintomáticos. Lo normal es descubrirlos mediante la palpación: zona
testicular dura, indolora inicialmente. Más adelante puede causar molestias. Suele
diagnosticarse al consultar por otro motivo.
La ECO nos confirma la existencia del tumor y, según la experiencia del operador, los hallazgos
ecográficos pueden indicar más o menos el tipo de tumor del que se trata. El TAC resulta
indispensable a la hora de valorar la existencia de metástasis.

Tratamiento quirúrgico. Orquiectomía. La orquiectomía consiste en la extirpación total o

parcial del testículo. Si la orquiectomía es total, también se extirpará el epidídimo y parte del
cordón testicular, en otras ocasiones la orquiectomía es sólo parcial, extirpando únicamente la
parte funcional del testículo dejando el resto de estructuras (orquiectomía subalbuginea).

La orquiectomía total está indicada en procesos tumorales, infecciosos que destruyeron el

testículo, y en casos de atrofia testicular (pudiéndose colocar posteriormente una prótesis). La
orquiectomía subalbuginea está indicada en aquellos procesos en los cuales interesa provocar
una disminución en los niveles de la testosterona en sangre (hormona masculina), como es en
el carcinoma de próstata para un mejor control del mismo. En este caso la operación se
realizará en ambos testículos. Estas intervenciones se llevan a cabo con anestesia regional,
general o local. La incisión se realiza en la piel escrotal (caso de orquiectomía subalbuginea) o
en la zona inguinal (caso de orquiectomía total o radical) del lado a extirpar. Si la orquiectomía
es parcial la incisión será a nivel de la piel escrotal.

En nuestro caso, para los tumores germinales hacemos la incisión en la zona inguinal para
realizar una orquiectomía radical. Se liga el cordón espermático y vaciamos el contenido
testicular. El postoperatorio suele ser corto (1 a 3 días) pudiendo seguir posteriormente un
control ambulatorio. Se suele colocar posteriormente una prótesis testicular.

Tumores testiculares secundarios. Linfomas testiculares, leucemia linfoblástica, melanoma,

etc. El tratamiento será en función de la edad. Suelen evolucionar bien si se trata el tumor
primario.

3. VARICOCELE.
Introducción. El varicocele consiste en una dilatación del plexo pampiniforme por encima del
testículo, más frecuente en el lado izquierdo, y secundario a incompetencia valvular de la vena
espermática correspondiente. Es un trastorno que aparece en aproximadamente un 10% de los
varones jóvenes, 2-5% de la población y hasta 10-20% de las pacientes que consultan por
esterilidad.
El varicocele se produce cuando las válvulas de las venas que hay a lo largo del cordón
espermático no funcionan apropiadamente, impiden el flujo sanguíneo normal y hacen que la
sangre se retenga, lo cual produce dilatación o aumento de tamaño de las venas. (Esto es
esencialmente el mismo proceso que se da con las venas varicosas comunes en las piernas).
Suele ser congénito.
Los varicoceles en general evolucionan lentamente y pueden ser asintomáticos; su ocurrencia
es más común en hombres entre 15 y 25 años de edad y se dan más en el lado izquierdo. Los
varicoceles a menudo son la causa de infertilidad en los hombres. La súbita aparición de
varicocele en una persona anciana puede ser el resultado de un tumor renal que ha afectado la
vena renal y ha alterado el flujo sanguíneo a través de la vena espermática3.
3
Antiguamente, uno de lo signos del tumor renal era el varicocele secundario que se producía por
obstrucción del flujo venoso de la vena renal.
Las venas espermáticas drenan… -Vena izquierda  vena renal (99% de los varicoceles).
-Vena derecha  vena cava;
El flujo de la cava es mayor que el flujo de la vena renal, por eso es más difícil que se produzca
el varicocele en este lado.

Clínica. La sintomatología es predecible: Venas visibles, agrandadas y retorcidas en el escroto

(varices en el escroto); Infertilidad; Tumoración testicular indolora, hinchazón del escroto o
protuberancia dentro del escroto, más común en el lado izquierdo. Puede ser origen de dolores
inguinoescrotales
Signos: Si una persona tiene varicocele, el médico puede sentir una masa retorcida e
insensible a lo largo del cordón espermático (se siente como una bolsa con gusanos). Sin
embargo, es posible que la masa no se pueda palpar o que no sea evidente si el paciente está
acostado. El diagnóstico se puede hacer a simple vista con el paciente de pie si el varicocele es
grande; si no, se puede presionar por encima del ligamento inguinal y forzar maniobras de
Valsalva para ver si se agranda (por mayor obstrucción al drenaje venoso).
El testículo del lado del varicocele puede estar más pequeño o no cuando se compara con el
del otro lado.

Grados clínicos. Se distinguen cuatro grados clínicos (0-3):

- grado 0: subclínico, asintomático. No aparece en la exploración.
- grado 1: aparece en maniobras de Valsalva.
- grado 2: es manifiesto, sin maniobras ni esfuerzos
- grado 3: aparece estando de pie.

((Nota: en un artículo de la Sociedad Europea de Urología he encontrado lo siguiente: El

varicocele se clasifica desde Coolsaet en 3 grados en función de su intensidad. Para esta
clasificación es necesaria la exploración física y realizar una ecografía-doppler del cordón
espermático. En el grado I, las venas son pequeñas y se palpan en situaciones de esfuerzo
(maniobra de Valsalva); en el grado II las venas se palpan fácilmente sin necesidad de
maniobras de esfuerzo; en el grado III (grave) se aprecia una masa escrotal visible sin
necesidad de palpación.))
Diagnóstico. Para el diagnóstico se emplea la palpación manual tanto en decúbito como en
bipedestación y la ecografía-doppler para poner de manifiesto la dilatación venosa. En los
varicoceles del lado derecho, hacer diagnóstico diferencial con otras patologísa (sobre todo
tumores) dado que la presentación en el lado derecho es muy poco frecuente.

Tratamiento. En el tratamiento se ha empleado la cirugía abierta (ligadura de las venas

espermáticas) o la esclerosis percutánea transfemoral mediante el uso de catéteres oclusivos o
agentes esclerosantes.
El tratamiento es preventivo, para evitar la posible afectación testicular, la esterilidad y el dolor.
No se conocen las causas por las cuales el epitelio germinal se ve afectado en el varicocele,
aunque se piensa que influye mucho la disrregulación térmica y la hipoxia, el acúmulo de
metabolitos tóxicos, el edema testicular crónico…, otros.

Los varicoceles se pueden manejar con el uso de un soporte escrotal. Sin embargo, si el dolor
continúa o se produce infertilidad o atrofia testicular, puede ser necesario realizar un
tratamiento posterior, que puede incluir extirpación quirúrgica, extirpación laparoscópica y
embolización por catéter.

Tanto la varicocelectomía abierta como la laparoscópica (corrección quirúrgica del varicocele)

se realizan en forma ambulatoria. La incisión generalmente se hace en la parte inferior del
abdomen, aunque se pueden utilizar varias técnicas. Se liga la vena cremastérica por encima
del anillo inguinal; la circulación de retorno venoso buscará otras redes venosas por las que
drenar. Se deben mantener compresas de hielo en el área durante las primeras 24 horas
posteriores a la cirugía para reducir la inflamación. La ablación con catéter también se lleva a
cabo como procedimiento ambulatorio y se efectúa con una pequeña incisión en el pliegue
donde la pierna se une al cuerpo.

Se recomienda utilizar hielo y llevar puesto un soporte escrotal por algún tiempo después de la
cirugía. Las posibles complicaciones de esta operación son: hematoma, infección o lesiones en
el tejido o estructura del escroto. Además, se puede presentar lesión en la arteria que irriga el
testículo.

El paciente que consulte por varicocele y tenga descendencia no tiene motivo para alertarse
acerca de la esterilidad; el interés está en aquellos pacientes pre/púberes que pueden verse
afectados a la hora de tener hijos.

4. PERSISTENCIA DEL ANILLO INGUINAL (PAI).

Se puede producir una hernia inguinal por deslizamiento (de las asas intestinales).
(En clase no se dijo nada más al respecto).

5. HIDROCELE.
Introducción. Es un saco lleno de líquido ubicado a lo largo del cordón espermático, en el
interior del escroto. Este aumento del líquido aparece como un edema testicular, de tamaño
variable.

Etiología. Los hidroceles son comunes en los bebés recién nacidos y la acumulación de
líquido se puede dar en uno o en ambos lados del escroto. Durante el desarrollo normal, los
testículos descienden a través de un tubo (tracto) desde el abdomen hasta el escroto. Los
hidroceles se forman cuando este tubo no logra cerrarse y el líquido peritoneal drena desde el
abdomen a través del tubo abierto. El líquido se acumula en el escroto, donde queda atrapado,
lo cual hace que éste se agrande.
Los hidroceles normalmente se resuelven después de unos cuantos meses después del
nacimiento, pero su apariencia puede preocupar a los padres novatos. Ocasionalmente, un
hidrocele puede estar asociado con una hernia inguinal. Los hidroceles se pueden mostrar
fácilmente, alumbrando con una linterna a través de la porción agrandada del escroto; si el
escroto está lleno de líquido claro, como sucede en el hidrocele, el escroto se iluminará (por
transiluminación); mientras que la hernia inguinal, mediante transiluminación, dará una imagen
de aspecto heterogéneo, debido a las distintas densidades del material herniado (asas
intestinales).
Los hidroceles también pueden ser causados en todas las edades por inflamación o trauma
del testículo o epidídimo, o por obstrucción con líquido o sangre dentro del cordón espermático.
Este tipo de hidrocele es más común en los hombres mayores.

Clínica. El principal síntoma es un edema testicular indoloro en uno o en ambos lados que se
siente como un balón lleno de agua. Durante un examen físico, el médico identificará un
escroto agrandado que usualmente no es sensible. A menudo, el testículo no se puede sentir
debido al líquido circundante. El tamaño del saco lleno de líquido algunas veces puede
aumentar o disminuir por la presión del abdomen o el escroto.
Si el tamaño de la acumulación de líquido es variable, es más probable que esté asociado con
una hernia inguinal. El líquido en un hidrocele usualmente es claro; por lo tanto, se puede
alumbrar a través del escroto (trasniluminación), perfilando el testículo e indicando la presencia
de líquido claro. Se puede hacer un ultrasonido para confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico. Por la clínica, la exploración, la transiluminación, la ECO y los ultrasonidos (ECO-

Doppler) si fuese necesario. El diagnóstico diferencial más frecuente es con las hernias
inguinales, como ya he comentado, y nos ayudamos de la transiluminación y la ECO.

Tratamiento médico. Por lo general, un hidrocele simple desaparece sin necesidad de

intervención por parte del médico. En el caso de ser necesaria la cirugía, ésta constituye un
procedimiento simple en manos de un cirujano experto y usualmente el resultado es excelente.
Normalmente, los hidroceles no son peligrosos y normalmente sólo se tratan cuando le causan
a la persona molestias o vergüenza o alcanzan un tamaño tan grande que constituyen una
amenaza para el suministro sanguíneo del testículo.
Una opción es retirar el líquido del escroto con una aguja (aspiración); sin embargo, dicha
aspiración puede causar infección y es común que el líquido se vuelva a acumular. Por lo tanto,
la aspiración no es un procedimiento de rutina y generalmente se prefiere la cirugía.
Por otro lado, la aspiración puede ser la mejor alternativa para personas que presenten ciertos
riesgos quirúrgicos.
Después de la aspiración por aguja, se pueden inyectar medicamentos esclerosantes (que
endurecen o espesan), como la tetraclina, el sulfato de sodio tetradecil o la urea, para cerrar la
abertura a través del saco escrotal y así ayudar a prevenir la reacumulación de líquido. Las
posibles complicaciones después de estos procedimientos son, entre otras: infección, fibrosis,
dolor de leve a moderado en el área escrotal y recurrencia del hidrocele.

Tratamiento quirúrgico. La hidrocelectomía. Se trata de un procedimiento quirúrgico menor

que se realiza a menudo de manera ambulatoria bajo anestesia general o raquídea para la
corrección de un hidrocele. Se hace una incisión en el escroto o en la parte inferior del
abdomen. El procedimiento puede requerir una sonda de drenaje escrotal y vendaje abultado
sobre el área del escroto. Además, se recomienda aplicar compresas de hielo en el área
durante las primeras 24 horas después del procedimiento para reducir la inflamación en el área
y usar un suspensorio escrotal por cierto tiempo después de la cirugía.
Las posibles complicaciones de este procedimiento incluyen la formación de un hematoma
(coágulo de sangre), infección o lesión del tejido o estructuras del escroto.
- Los hidroceles asociados con una hernia inguinal se deben reparar quirúrgicamente lo más
rápido posible.
- Los hidroceles que no se resuelven espontáneamente en un período de meses deben
evaluarse para llevar a cabo una posible cirugía.

6. QUISTES SEBÁCEOS.
En clase no se dijo prácticamente nada al respecto; sólo se mostraron dos o tres imágenes de
esta patología: testículos con múltiples quistes sebáceos en el escroto. Son lesiones de
aspecto amarillento.

ESTERILIDAD MASCULINA.

Continuación de la clase de Urología del martes 14 de noviembre de 2006, recuperación del

día después de Las Batas (9-11-2006).
Esto es lo que se explicó en los últimos 25 minutos de clase…

Los pacientes que consultan por esterilidad (incapacidad de lograr un embarazo después de
≥12 meses de relaciones sexuales sin protección ni anticonceptivos) deben someterse a un
estudio, ambos, tanto el hombre como la mujer.
A nosotros en esta ocasión nos interesa hablar de la esterilidad o infertilidad masculina, de las
posibles causas que dañan o alteran la calidad del esperma, impidiendo la fecundación.

Las causas de la infertilidad abarcan un amplio rango de factores tanto físicos como
emocionales. Aproximadamente del 30 al 40% de todos los casos de infertilidad se deben a un
factor de origen "masculino" (las causas femeninas son un 40-50%; del 10 al 30% restante de
los casos de infertilidad puede ser causado por factores contribuyentes por parte de ambos
miembros de la pareja o la causa no se puede identificar.). Estas causas pueden ser: la
eyaculación retrógrada, la impotencia sexual, la deficiencia hormonal, la exposición a
contaminantes ambientales, cicatrizaciones por enfermedades de transmisión sexual o
disminución del recuento de espermatozoides, y muchas otras, teniendo muy en cuenta que la
edad influye mucho. Algunos factores que afectan al recuento de espermatozoides son un alto
consumo de marihuana o de medicamentos como cimetidina, espironolactona y nitrofurantoína.

Además de los factores relativos a la edad, el aumento en el riesgo de infertilidad está asociado
con lo siguiente:
- El alcohol y el tabaco.
- Tener múltiples parejas sexuales, incrementando así el riesgo de una ETS
- Tener una enfermedad de transmisión sexual
- Antecedentes previos de EIP (enfermedad inflamatoria pélvica)
- Antecedentes de orquitis o epididimitis en los hombres
- Paperas (hombres)
- Varicocele (hombres)
- Antecedentes de exposición a DES (hombres o mujeres)
- Enfermedad prolongada (crónica) como la diabetes (hombres o mujeres, daño microvascular).

Al varón hay que realizarle primeramente una exploración física para descartar procesos que
puedan favorecer la esterilidad u obstaculizar una correcta y completa eyaculación, como
pueden ser: criptorquidia, varicocele, patología de la próstata, etc.
Podemos usar la ECO u otras exploraciones complementarias (en caso de necesidad) para
valorar la integridad de las estructuras que estamos estudiando (próstata, ampolla deferencial,
vesícula seminal).
El estudio de la calidad del semen del hombre se denomina espermiograma o seminograma.
El término espermiograma hace referencia al estudio de la calidad del esperma, desde el punto
de vista del análisis de las células sexuales masculinas. El término seminograma es más
amplio conceptualmente, y engloba teóricamente el estudio de la calidad del semen eyaculado
(células sexuales + otros productos eyaculados). A lo largo de esta clase los vamos a usar
indistintamente. Estos estudios son tanto cuantitativos como cualitativos.
Se obtiene una muestra de semen durante la eyaculación. El método para recolectar la
muestra se debe acordar con el médico. La muestra puede obtenerse mediante la
masturbación en un recipiente estéril o también mediante una relación sexual usando un
condón especial suministrado por el médico. La muestra debe ser analizada en un lapso de 2
horas después de su recolección, ya que cuanto más rápido se analice, más fiables serán los
resultados.

Es importante que la excitación sexual masculina sea considerable (¿completa?, por así
decirlo) a la hora de la eyaculación, ya que si no la eyaculación es incompleta y la valoración
del material eyaculado será limitada. El material eyaculado suele tener un volumen de 2-4 ml
(IN 1.5-5 ml) y tiene un reparto tal que:
- el 30% del volumen eyaculado procede de la próstata,
- un 10% proviene de la ampolla deferencial,
- y un 60% procede de la vesícula seminal.

El paso del espermatozoide por el epidídimo es muy importante, es la fase crítica: la

maduración. Luego se almacena en la ampolla deferencial, donde conviven distintos estadios
de maduración. Todo esto nos aconseja que el paciente se mantenga en abstinencia sexual
(total) durante los 4-5 días previos al estudio, lo cual no quiere decir que un estudio vaya a ser
concluyente, sino que, por el contrario, se necesitan un mínimo de 2-3 estudios separados en el
tiempo para poder obtener una información fiable.

En el estudio de calidad y cantidad del material eyaculado (espermio/seminograma)

debemos valorar: el recuento de espermatozoides, la movilidad de los mismos, su morfología,
la integridad de la cabeza y la cola, así como la de la membrana; por otra parte, analizamos la
consistencia (viscosidad), acidez y contenido de azúcares del semen.

El recuento de espermatozoides varía de 20 a 150 millones por eyaculación. Si el conteo de

espermatozoides es muy bajo o muy alto, existe la posibilidad de ser menos fértil. Pero con que
exista un solo espermatozoide maduro, capacitado y totalmente normal, no podemos asegurar
que no se pueda conseguir el embarazo… siempre se puede dar el caso, aunque realmente es
poco frecuente. La morfología también es importante para lograr fecundar el óvulo; por ello es
importante especificar el porcentaje de formas normales y formas anormales.
Tenemos que estudiar la movilidad. Por lo menos el 60% de los espermatozoides deben tener
una forma normal y mostrar un movimiento normal y rectilíneo hacia adelante (motilidad),
llamado movimiento tipo A, activo, bueno, calificado con tres cruces (+++). Pero podemos
encontrar otros tipos de movimientos.

Tipos de movimiento del espermatozoide.

Movimiento tipo A Rectilíneo, adelante, activos Óptimo; +++

Movimiento tipo B En espiral, no progresivo Anómalo
 Movimiento tipo C Ausencia de movimiento Anómalo

Si el problema estriba únicamente en la movilidad, en el laboratorio podemos reproducir el

fenómeno de “capacitación espermática”: espermatozoide con hipermotilidad, muy activo y con
un gran avance natatorio. Usamos “medios de capacitación” para recrear el ambiente que el
espermatozoide se encontraría en el moco del cérvix uterino en la fase óptima para la
fecundación del óvulo.
Esto se realiza introduciendo en un tubo de ensayo el
material eyaculado (A), y sobre este se coloca un medio
especial con fructosa (B), de forma que los
espermatozoides más aptos nadarán hacia la solución de
fructosa, situada encima de ellos (representado por las
flechas).
B
Posteriormente se recoge este medio rico en fructosa, se
recogen los espermatozoides que han nadado hasta éste
A
(que serán los más capacitados y móviles) y se usan para
técnicas de reproducción asistida.

La acidez del semen y la presencia de leucocitos (sugiriendo una infección) pueden ejercer
influencia en la fertilidad.

Hay que valorar la integridad de la membrana de la cabeza del espermatozoide, que debe
estar indemne. Se valora mediante tinción con hematoxilina-eosina (H-E), de modo que si está
íntegra no se coloreará el espermatozoide porque la membrana será impermeable a este tinte;
y al contrario, si la membrana no está íntegra el espermatozoide se coloreará con la H-E.

El estudio de la integridad de la membrana de la cola se realiza en un ambiente de

osmolaridad distinta a la de este compartimento celular: Si la cola se enrolla es porque está
íntegra y responde adecuadamente a este cambio de osmolaridad; si por el contrario no se
enrollase, significaría que no hay integridad de membrana.

Mucho se desconoce acerca de la infertilidad masculina y posiblemente los resultados de los

exámenes no logren explicar la causa del problema. Si se encuentra un recuento bajo de
espermatozoides o un semen anormal, se pueden necesitar exámenes adicionales.

Por ello, una vez que tengamos hecho el estudio seminal completo realizaremos al paciente un
estudio hormonal: niveles de FSH, LH y testosterona. Este estudio es esencial en casos de
azoospermia4 (ausencia de espermatozoides en el material eyaculado.
4
Azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el material eyaculado; oligozoospermia es cuando
hay pocos pero se ven sin problema en las muestras; criptozoospermia es la situación en la que cuesta
mucho trabajo encontrar espermatozoides, pero los hay; así, la criptozoospermia se sitúa entre
La azoospermia puede ser dos tipos:
1 - Secretora: el epitelio germinal está afectado, no se producen espermatozoides. En este
grupo las causas más frecuentes son: cromosómica o genética, criptorquidia; (los testículos no
han descendido a la bolsa escrotal); orquítis, (infecciones testiculares como en el caso de las
paperas); déficit de hormonas; radioterapia o quimioterapia.
2 - Excretora (u obstructiva): el epitelio germinal está sano, el problema está en las vías de
conducción de los espermatozoides. O sea, se producen espermatozoides en los testículos
pero los conductos que unen testículos con el pene están obstruidos. Causas más frecuentes:
ausencia congénita de conductos deferentes (presente en pacientes afectos de fibrosis
quística); infecciones de los conductos seminales que al cicatrizarse los obstruyen; sección de
conductos deferentes, por vasectomía o como complicación quirúrgica de operación de hernia
inguinal.
Secretora FSH y LH elevadas, por déficit de Testosterona
(hipogonadismo gonadotrófico)
Excretora (obstructiva) FSH, LH y Testosterona normales

La azoospermia obstructiva ocurre con niveles hormonales normales. Debemos valorar el

estado de los conductos seminales y vías de conducción espermática mediante cirugía, para
saber a qué nivel está la obstrucción o estenosis de los mismos.

El diagnóstico de la obstrucción suele hacerse mediante Deferentografía con contraste

yodado, de modo que rellenamos la luz del deferente y demás ductos seminales. Se suele
realizar en quirófano en el contexto de un proceso de reproducción asistida, ya que el proceso
nos permite extraer espermatozoides.

Cabe reseñar que la azoospermia es el síntoma más común en el síndrome de Klinefelter (47
XXY). El paciente puede tener los siguientes signos: Pene pequeño, Testículos pequeños
(hipogonadismo gonadotrófico, por azoospermia secretora) y firmes, Vello púbico, axilar y facial
escaso; Disfunción sexual; ginecomastia; Estatura alta; Proporción corporal anormal (piernas
largas, tronco corto).

Los adultos pueden acudir al médico debido a la infertilidad, y a los niños en edad escolar, se
les puede llevar y evaluar las discapacidades de aprendizaje. Se pueden encontrar los
siguientes resultados en los exámenes:
- Cariotipo que muestra 47 X-X-Y - Recuento de semen bajo
- Nivel de testosterona sérica bajo - Nivel de LH sérico alto
- Nivel de FSH alto - Niveles de estradiol sérico alto

azoospermia y oligozoospermia.
En estos pacientes, la terapia con testosterona puede lograr lo siguiente: Mejorar la fuerza;
Mejorar la apariencia de los músculos; Promover el crecimiento de vello corporal; Mejorar la
autoestima y el estado de ánimo; Mejorar la energía y el impulso sexual; Mejorar la
concentración. La mayoría de los pacientes con Klinefelter no pueden engendrar hijos. Sin
embargo, hay algunos casos de hombres con un cromosoma X extra que tienen descendencia
sana, algunas veces con la ayuda de especialistas en infertilidad.

En general, los pacientes azoospérmicos tienen tratamiento cuando:

- La azoospermia secretora es debida a alteración en los niveles de las hormonas FSH, LH y
testosterona. Algunos pacientes azoospérmicos conservan zonas de testículos con
espermatozoides que se pueden extraer para Fecundación In Vitro (FIV) con ICSI (inyección
intracitosólica o intracitoplasmática).
- La azoospermia excretora u obstructiva es tratable sólo cuando las lesiones de los conductos
sean tributarias de cirugía reparadora o bien podemos realizar FIV con ICSI. Esta última es la
medida más eficaz.

Cuando la calidad seminal es baja (daños acrosómicos morfológicos o enzimáticos) solemos

recurrir a la reproducción asistida; usaremos la FIV con ICSI si la calidad del semen es mala (la
recuperación de espermatozoides viables podría requerir una biopsia testicular). Si la afección
no puede ser corregida ni se consiguen recuperar espermatozoides, la donación de esperma
puede ser una opción a la hora de tener descendencia.

Jesús Abenza Campuzano

Un saludo y mil besos a mis niñas de Erasmus (Nico, Mary-Hellín, Mary-Z, Mary-Ballesta y
Ester, también a Martix) y un fuerte abrazo para los Erasmus masculinos (Edu-EML, Trocus,
Guille R.), y alguno que seguramente se me olvida. Y a Moha, que hace tiempo que no lo veo.
(JAC & EML, Patitas & Castizo).