gS} BPISKesehatan @x.2@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1 446/11-01/0224 Pekanbaru, 15 Februari 2024 Lampiran __ : Satu Berkas Hal Pemberitahuan Syarat dan Tata Cara Pelaporan Pemberhentian Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK Yth. Pimpinan Badan Usaha/ Lembaga/Universitas/ Pertama-tama, kami mengucapkan terima kasih atas dukungan dan kerjasamanya dalam penyelenggaraaan Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS). Sebagai salah satu bentuk kewajiban BPJS Kesehatan sesuai dengan Pasal 13 huruf e Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yakni memberikan informasi kepada Peserta mengenai hak dan kewajiban untuk mengikuti ketentuan yang berlaku. Bersama ini kami sampaikan syarat dan tata cara pelaporan pemberhentian kepesertaan Program Jaminan Kesehatan dalam hal adanya Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) sebagai berikut: 1. Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) yang mengalami PHK tetap memperoleh hak manfaat jaminan kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tanpa membayar iuran dengan memenuhi kriteria: a. PHK yang sudah ada putusan pengadilan hubungan industrial, dibul putusan/akta pengadilan hubungan industrial; b. PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris; PHK Karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian, dibuktian dengan putusan kepailitan dari pengadilan; atau d. PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter. 2. Pemberhentian kepesertaan peserta PPU yang mengalami PHK tanpa memperoleh hak manfaat jaminan kesehatan paling lama 6 (enam) bulan disebabkan oleh: a. Pekerja meninggal dunia; b. Pekerja telah berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja; c. Pekerja mengundurkan diri; d. Pensiun, mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan. 3. Mengacu pada Peraturan BPJS Nomor 5 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan BPJS Nomor 6 Tahun 2018 tentang Administrasi Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan bahwa pelaporan terhadap peserta PPU yang mengalami PHK n dengan Kantor Cabang Pekanbaru JL. Tuanku Tambusal Ujung Komp. 20 Ruko No. 6F - 10), Kel, Labuhbaru Barat Kec. Payung Sekaki Pekanbaru Riau 28292 Telp. +62 761 32004 Fax. «62.761 862880 wonw.bpjs-kesehatan.go.idsebagaimana dimaksud pada angka 1 dan 2 dilakukan oleh Pemberi Kerja dengan mengrimkan dokumen (edabu/email) pengajuan sebagai berikut: a. Surat Pengajuan Penonaktifan yang ditandatangani oleh pimpinan Perusahaan kepada Dinas Ketenagakerjaan Provinsi dan ditembuskan ke BPUS Kesehatan, dalam hal disampaikan oleh perwakilan perusahaan maka dilengkapi dengan ‘surat kuasa. b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan ©. Daftar Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, nomor telepon, yang ditandatangani oleh kedua belah pihak; atau ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan d. Dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja( PHK) 4. Pelaporan sebagaimana dimaksud pada angka 3 dilakukan paling lambat tanggal 20 (dua puluh) pada bulan berjalan. Dalam hal tanggal 20 (dua puluh) jatuh pada hari libur, pelaporan dilakukan pada hari kerja berikutnya. Apabila pelaporan dilakukan lebih dari tanggal 20 (dua puluh), Pemberi Kerja dan Pekerja berkewajiban membayar iuran bulan berikutnya. 5. Penonaktifan pekerja dilakukan melalui aplikasi edabu yang dilakukan oleh HRD/PIC. Badan UsahalLembaga/Universitas/Perguruan Tinggi dan atau Badan Hukum lainnya yang selanjutnya data akan diverifikasi oleh BPUS Kesehatan dan dilakukan penonaktifan berdasarkan hasil verifikasi kesesuaian usulan dengan dokumen pendukung. Untuk itu: mohon pastikan kembali dokumen usulan diserahkan sesuai dengan format yang telah ditentukan secara benar dan lengkap. 6. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Relationship Officer (RO) Badan Usaha/ Lembaga/Universitas/ Perguruan Tinggi dan atau Badan Hukum lainnya yang Bapak/lbu pimpin, Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. GN/as/PS0001SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap Ie Abederh Nama Perusahaan : PTJABCDEFH Jabatan No HP/alamat email _: 08 786564425R/abedste@emaileon DENGAN INI MENYATAKAN : 1, Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. 2. Bahwa seluruh datalinformasidokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja. 3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang dlusulkan untuk dinonaktitkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) 4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan 5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaltifan 6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan. 7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Lampiran : Contoh Berkas Penonaktifan Nomor — : IRIIRRZIO224 Pekanbaru, 12 Februari 2024 Perihal _: Pelaporan Pemberhentian Tenaga Kerja th. Dinas KetenagakerjaaniRial Di Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari Bill BGBEFH dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut : [No Penyebab PHK Jumiah Pekerja Meninggal dunia t | Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja i 2 3. | Mengundurkan diri a Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang Tidak mendapatkan | Jaminan kesehatan paling lama 6 bulan | mo @ a PH yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial | PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan | Perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia _menerima pekerja/buruh di perusahaannya | PH karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian | | al ® | Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami | | cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan | pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang balk selama ini diucapkan terimakasih. Tembusan:Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4) Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan jaminan pelayanan kesehatan paling lama 6 bulan | i ] ‘Alasan | Terhitung NoKepesertaan | Nomor Nomor | Pemutusan | _Mulai No} NamaPegawal JKNKIS- | Pegawal | Handphone | Hubungan | Tangoal | | Kerja (PHK)_| (TMT) PHK (1 | IRR | ERIE fo _ | (os7exacecn | Rall 01/03/2024) 2 [ I 3 | | 4 | Gs Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa jaminan pelayanan kesehatan paling lama 6 bulan | ‘Asan | Terhitung ‘yo! Nama Pegewai | NoKepesertaan | Nomor | Nomor | Pemutusan | Mula 3 JKN-KIS | Pegawai | Handphone | Hubungan | Tanggal Kerja (PHK) | (TMT) PHK ‘Mengundurkan wt BudiAb OooTsesREe | 6 | DBZASSOmE onmosi2024 2 3 A | — 5 [Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja ‘Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun, mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan. a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis Masa Kontrak Nomor : HSIPTOKRS/0224 Pekanbaru, 15 Februari 2024 Perinal _: Pemberitahuan Pegawall Habis Kentrak Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa: Nama: ‘(UAB Jabatan : Dinekilr Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor (BRRSIO204, Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak (lO/KTRIPINRRSIONA habis periode kontrak pada QHI03/2024, sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor S4SnanUni2on4ay Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan IeAbedefh *Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3diatasb. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Mangkirfpensiun/pemecatan yang sudah sepakat Nomor iS/EIRRSTORA akanbariis Feb 2024 Perihal _: Behibethenlian PERSHalManGkE ‘Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa: Nama InVAbedeth Jabatan Direktur Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Noor 08/PT.KRS/0224, Pekerja dinyatakan PHK karena ‘mangkin/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor SURO Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja. Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan Of Maret 2024) | el ieAbedethi *) coret yang tidak perlu *Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas