Anda di halaman 1dari 27

PENDAHULUAN Dermatitis vesikobulosa kronik ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula; yang termasuk golongan ini

yang penting ialah : 1. Pemfigus 2. Pemfigoid bulosa 3. Dermatitis herpetiformis PEMFIGUS DEFINISI Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membrane mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibody terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis igG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah. BENTUK Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah: 1. Pemfigus vulgaris 2. Pemfigus erimatosus 3. Pemfigus foliaseus 4. Pemfigus vegetans Masih ada beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka ialah pemfigus herpetiformis, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut sesuai dengan insidensnya. Menurut letak celah pemfigus dibagi menjadi dua: a. Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans. b. Di stratum granulosum pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus erimatosus. Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yakni: 1. Permukaan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah. 2. Pada penekanan, bula tersebut meluas ( tanda nikolski positif) 1

3. Akantolisis selalu positif. 4. Adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis. 1.PEMFIGUS VULGARIS I. EPIDEMIOLOGI PV merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensi kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), termasuk dapat juga mengenai semua umur termasuk anak-anak. Di India penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika dibandingkan di Negara barat. Di Negara-negara timur seperti India, Cina, Malaysia, dan Timur Tengah kasus pemfigus yang paling umum adalah Pemfigus Blistering. Ras Yahudi terutama Yahudi Ashkenazi memiliki peningkatan kerentanan terhadap PV. Di Afrika Selatan, PV ini lebih sering terjadi pada bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit putih. PV jarang sekali terjadi pada orang barat. II. ETIOPATOGENESIS Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik. Antigen PV yang dikenali sebagai desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan interseluler pada epidermis. Antibodi yang berikatan pada domain ekstraseluler region terminal amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada membran sel keratinosit. Dapat dideteksi pada setiap deferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada mukosa bucal dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus, desmoglein 1, yang dapat ditemukan pada epidermis, dan lebih padat pada epidermis atas. Pengaruh dari faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh terhadap PV, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada kebanyakan kasus. Tanda utama pada PV adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada permukaan keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara sel2

sel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulser yang merupakan gambaran pada penyakit PV. Pada perwarnaan imunofloresensi direk dan indirek, kita dapat membedakan antara Pemfigus Paraneoplastik dari bentuk klasik suatu Pemfigus. Pada kulit perilesi, imunofloresensi direk menunjukkan penimbunan IgG dan komplemen C3 pada permukaan sel epidermal dan juga di sepanjang basal membrane zone. Berbeda dengan Pemfigus Klasik, autoantibodi hanya berikatan dengan epitel bertanduk, sama seperti yang dideteksi pada imunofloresensi indirek. Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya PV adalah autoantibodi yang melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini yang menyebabkan terjadinya pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat menentukan lokasi antigen pada desmosom untuk kedua PV dan Pemfigus Foliaseus, yang lebih sering pada perlekatan selsel pada epitel bertanduk.

Gambar 1: Kompensasi desmoglein; pada awal pemfigus vulgaris, antibodi hanya menyerang desmoglein 3, dan menghasilkan bulla pada lapisan mukosa dalam tanpa kompensasidari desmoglein 1. Pada pemphigus mukokutaneus, antibodi menyerang kedua desmoglein 1 dan desmoglein 3, menyebabkan bulla terhasil pada kedua membran mukosa dan kulit.(7)

III.

GEJALA KLINIS PV ditandai oleh adanya bulla berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah pecah yang

timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous. Cairan bula pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen. Bula-bula ini 3

mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi. Erosi ini sering berukuran besar dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut. PV biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha, kulit kepala, wajah, leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula, tetapi kemudian akan meluas dalam beberapa minggu, atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa lokasi selama beberapa bulan. Tanda Nikolsky positif karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. Kulit tanpa lapisan mukosa sangat jarang ditemukan pada PV. Pada suatu penelitian hanya 11% dari kasus PV. Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Bula akan dengan mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk krusta. Keterlibatan tenggorokan akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. Esofagus dapat terlibat dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans superficialis sebagai akibatnya. Konjungtiva, mukosa nasal, vagina, penis, dan anus dapat juga terlibat.

Gambar 2. Pemfigus vulgaris. A. Bula flaksid B. Lesi oral

Gambar 3. Pemfigus vulgaris. Erosi luas akibat lepuh pada kulit

V.

DIAGNOSIS Untuk dapat mendiagnosis PV diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

lengkap. Lepuh dapat dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolskys sign yang menunjukkan adanya PV. Untuk mencari tanda ini, dokter akan dengan lembut menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau jari. Jika memiliki PV, lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas. Tanda ini tampaknya adalah patognomonik karena hanya ditemukan pada Pemfigus dan Nekrolisis Epiderma Toksik.(9,10) Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. Pasien yang akan dibiopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat dari kulit yang normal. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.

Imunofluoresensi 5

Imunofluoresensi langsung Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini dinamakan direct immunofluorescence (DIF). DIF menunjukan deposit antibodi dan imunoreaktan lainnya secara in vivo, misalnya komplemen. DIF biasanya menunjukkan IgG yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun sekitar lesi. Imunofluoresensi tidak langsung Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien. Pemeriksaan ini ditegakkan jika pemeriksaan imunofluoresensi langsung dinyatakan positif. Serum penderita mengandung autoantibodi IgG yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan pemeriksaaan ini. Sekitar 80-90% hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita PV. VI. 1. DIAGNOSA BANDING Pemfigoid Bulosa Gejala klinis pada Pemfigoid Bulosa adalah terbentuknya bula yang besar dengan tekanan meningkat pada kulit normal atau dengan basal eritematous. Bula-bula ini sering timbul pada daerah andomen bagian bawah, bagian paha depan atau paha atas, dan fleksor lengan atas, walaupun ia bisa timbul dimana-mana bagian tubuh. Bula yang terbentuk biasanya terisi dengan cairan bening dan bisa juga terdapat perdarahan. Kulit yang lepas apabila bula-bula itu pecah biasanya mempunyai potensi reepitelisasi, tidak seperti PV, erosi yang terjadi tidak menyebar ke perifer. Lesi pada Pemfigoid Bulosa tidak mengakibatkan pembentukan jaringan parut dan jarang sekali disertai oleh gatal. Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk menentukan Pemfigoid Bulosa adalah biopsi yang memberikan gambaran bula subepidermal tanpa nekrosis pada epidermal dengan infiltrat limfosit, histiosit dan eosinofil pada permukaan dermal.

Gambar 6. Pemfigoid Bulosa pada dada

2.

Dermatitis Herpetiformis Gejala klinis primer pada Dermatitis Herpetiformis adalah papul eritematous, plak yang

menyerupai urtika atau yang paling biasa ditemukan adalah vesikel. Bula yang besar sangat jarang muncul pada penyakit ini. Akibat dari hilang timbulnya gejala klinis pada Dermatitis Herpetiformis bisa menyebabkan terjadinya hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Gejala yang timbul pada pasien bisa hanya krusta dan gejala klinis primer yang lain tidak ditemukan. Gejala klinis ini biasanya timbul secara simetris pada siku, lutut, bahu dan daerah sakral. Lokasi seperti kulit kepala, muka dan garis anak rambut. Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosa Dermatitis Herpetiformis adalah pemeriksaan serum di mana ditemukan antibodi IgA yang berikatan dengan substansi intermiofibril pada otot polos. Terdapat juga pemeriksaan imunogenetik.

Gambar 8: Dermatitis herpatiformis

VII.

KOMPLIKASI

1. Infeksi sekunder , baik sistemik atau lokal pada kulit, dapat terjadi karena penggunaan imunosupresan dan adanya erosi. Penyembuhan luka pada infeksi kutaneous tertunda dan meningkatkan risiko timbulnya jaringan parut. 2. Terapi imunosupresan jangka panjang dapat mengakibatkan infeksi dan malignansi yang sekunder (misalnya, Sarkoma Kaposi), karena sistem imunitas yang terganggu. 3. Retardasi pada pertumbuhan telah dilaporkan pada anak yang memakai kortikosteroid sistemik dan imunosupresan. 4. Penekanan pada sumsum tulang telah dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresan. Peningkatan insiden leukemia dan limfoma dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresi yang berkepanjangan. 5. Gangguan respon kekebalan yang disebabkan oleh kortikosteroid dan obat imunosupresif lainnya dapat menyebabkan penyebaran infeksi yang cepat. Kortikosteroid menekan tanda-tanda klinis infeksi dan memungkinkan penyakit seperti septikemia atau TB untuk mencapai stadium lanjut sebelum diagnosis. 6. Osteoporosis dapat terjadi setelah penggunaan kortikosteroid sistemik. 7. Insufisiensi adrenal telah dilaporkan setelah penggunaan jangka panjang glukokortikoid.

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa Glukokortiroid, 2-3 mg/KgBB prednison sampai penghentian pembentukan lepuhan baru dan hilangnya tanda Nikolsky. Kemudian pengurangan dengan cepat untuk sekitar setengah dosis awal sampai pasien hampir bersih, diikuti dengan tappering dosis dengan sangat lambat untuk meminimalkan keefektifitasan dari dosis. Terapi imunosupresif yang bersamaan. Agen imunosupresif diberikan

bersamaan untuk mengurangi efek glukokortikoid. 8

Azathioprine, 2-3 mg/KgBB sampai pembersihan setelah penghentian pengobatan

lengkap. Tapering dosis dan mungkin harus

hingga 1mg/KgBB. Pemberian dengan hanya azathioprinedilanjutkan bahkan glukokortikoid dilanjutkan selama berbulan-bulan. Methotrexate, Baik secara oral (PO) atau IM dengan dosis 2535 mg/minggu. Dosis penyesuaian dibuat seperti azathioprine. Cyclophosphamide, 100-200 mg/sehari, dengan pengurangan dosis 50100 mg/sehari. Atau terapi cyclophosphamide "bolus" oleh 50-100 mg/d PO. Plasmapheresis, dalam hubungannya dengan glukokortikoid dan agen imunosupresif pada pasien kurang terkontrol, pada tahap awal pengobatann untuk mengurangi titer antibodi. Plasmaphresis dengan iklosporin atau siklosposfamid dan fotoforesis ekstrakorporal dapat berguna. Gold therapy, untuk kasus-kasus ringan. Setelah pengujian awal dosis minggu dengan dosis kumulatif maksimum 1 gr. Dosis tinggi imunoglobulin intravena (HIVIg) (2 g/KgBB setiap 3- 4 minggu) telah dilaporkan memiliki efek sparing glukokortikoid. 10 mg terkadang juga telah diteliti dengan 1000 mg IV diikuti seminggu sekali atau setiap 2 minggu di tahap awal, sebagai perbaikan

IM, 25 sampai 50 mg gold natrium thiomalate diberikan IM , interval per

2.

Non Medikamentosa Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan

gejala-gejala ringan dari penyakit ini. Maka perawatan luka yang baik adalah sangat penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan 9

mengurangi aktivitas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. Aktivitas-aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga dan makan atau minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan renyah). IX. PROGNOSIS Sebelum adanya terapi glukokortikoid, PV hampir selalu berakibat fatal, dan Pemfigus Foliaseus berakibat fatal pada 60% pasien. Pemfigus Foliaseus hampir selalu berakibat fatal pada pasien usia lanjut dengan sejumlah permasalahan dalam pengobatan. Penambahan glukokortikoid sistemik dan penggunaan terapi imunosupresif telah meningkatkan prognosis pasien dengan PV. Namun demikian, PV tetap merupakan penyakit yang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Infeksi sering menjadi penyebab kematian, dan dengan meningkatnya kebutuhan akan imunosupresan pada penyakit yang aktif, terapi seringkali menjadi faktor yang berperan dalam menyebabkan kematian. Dengan terapi glukokortikoid dan imunosupresan, mortalitas (baik dari penyakit maupun terapi) pasien dengan PV yang diikuti dalam 4 sampai 10 tahun adalah 10% atau kurang, dimana pada Pemfigus Foliaseus angka ini cenderung lebih kecil. Aktivitas penyakit umumnya berkurang dengan waktu dan relaps paling banyak terjadi di 2 pertama setelah diagnosis. Keadaan ini lebih buruk pada pasien yang lebih tua. 2.PEMFIGUS ERIMATOSUS I. SINONIM Sindrom Senear Usher II. GEJALA KLINIS Keadaan umum penderita baik. Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung berbulanbulan, sering disertai remisi. Lesi kadang-kadang terdapat dimukosa. Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta menyerupai kupu-kupu sehingga mirip lupus erimatosus dan dermatitis seboroika. Hubungan dengannya dengan lupus erimatosus juga terlihat pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung.Pada tes tersebut didapati antibody di interselular dan juga di membrane basalis. 10

III.

HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologiknya identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama,

hyperkeratosis folikular, akantosis dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen. IV. DIAGNOSIS BANDING Selain dengan dermatitis herpetiformis dan pempigoid bulosa penyakit ini mirip lupus erimatosus dan dermatitis seboroika. Pada lupus erimatosus selain eritema dan skuama juga terdapat atrofi, telangiektasia, sedangkan skuamanya lekat dengan kulit. Di samping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula. V. PENGOBATAN Pengobatan dengan kortikosteroid seperti pada pemfigus vulgaris, hanya dosisnya tidak setinggi seperti pada pengobatan pemfigus vulgaris. Dosis patokan prednisone 60 mg sehari. VI. PROGNOSIS Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinaj pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik dari pemfigus vulgaris. 3.PEMFIGUS FOLIASEUS I. GEJALA KLINIS Umumnya terdapat pada orang dewasa, antara usia 40-50 tahun. Gejalanya tidak seberat pemfigus vulgaris. Perjalanan penyakit kronik remisi menjadi temporer. Penyakit dimulai dengan timbulnya vesikel/bula, skuama dan krusta yang sedikit eksudatif, kemudian memecah dan meninggalkan erosi. Mula-mula dapat mengenai kepala yang berambut, muka dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroika. Kemudia menjalar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. Yang khas ialah terdapatnya eritema yang menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit agak berbau dan lesi di mulut jarang terdapat.

11

II.

HISTOPATOLOGI Terdapat akantolisis di epidermis bagian atas di stratum granuloasum. Kemudian

terbentuk celah yang dapat menjadi bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atapbula tersebut. III. DIAGNOSIS BANDING Karena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini mirip eritroderma. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda nikolsky positif. Selain iti pemeriksaan histopatologiknya berbeda. IV. PENGOBATAN Pengobatannya sama dengan pemfigus erimatosus. V. PROGNOSIS Hasil pengobatan dengan kortikostreoid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus lain. Penyakit akan berlangsung kronik. 4.PEMFIGUS VEGETANS Pemfigus vegetans ialah varian jinak pemfigus vulgaris dan sangat jarang ditemukan. I. KLASIFIKASI Terdapat 2 tipe ialah: 1. Tipe Neumann 2. Tipe Hallopeau (pyodermitte vegetante)

II.

GEJALA KLINIS Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usia lebih muda.

Tipe Neumann Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna dan daerah intetrigo yang lain. Yang khas 12

pada penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang kendur, menjadi erosi dan kemudia menjadi vegetative dan proliperatif papillomatosa terutama di daerah intertrigo.Lesi oral hamper selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal. Tipe Hallopeau Perjalanan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. Lesi primer ialah pustul-pustul yang bersatu meluas ke perifer, menjadi vegetative dan menutupi daerah yang luas di aksilla dan perineum. Di dalam mulut, terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beledu. III. HISTOPATOLOGI Lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi papilpapil keatas, pertumbuhan ke bawah epidermis, dan terdapat abses-abses intraepidermal yang hamper seluruhnya berisi eosinofili. Tipe Hallopeau Lesi permulaan sama dengan tipe Neumann, terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetative. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan hyperkeratosis tanpa abses. IV. PENGOBATAN Seperti pada pemfigus vulgaris. V. PROGNOSIS Tipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh.

Tipe Neumann

PEMFIGOID BULOSA
I. PENDAHULUAN

13

Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. Namun presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa, terutama pada tahap awal penyakit atau di varian atipikal, di mana bula biasanya tidak ada. Dalam kasus ini, penegakan diagnosis PB memerlukan tingkat pemeriksaan yang tinggi untuk kepentingan pemberian pengobatan awal yang tepat. Antigen target pada antibodi pasien yang menunjukkan dua komponen dari jungsional adhesi kompleks-hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa. Pemfigoid Bulosa (PB) ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone, IgG sirkulasi dan antibody IgG yang terikat pada basement membrane zone. Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut "membran basal." Antibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal disebut antigen hemidesmosomal PB dan ini menarik sel-sel peradangan (kemotaksis). II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Sebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari 60 tahun . Meskipun demikian, Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada anak-anak,dan laporan di sekitar awal tahun 1970 (ketika penggunaan immunofluoresensi untuk diagnosis menjadi lebih luas) adalah tidak akurat karena kemungkinan besar data tersebut memasukkan anak-anak dengan penanda IgA, daripada IgG, di zona membran basal. Tidak ada predileksi etnis, ras, atau jenis kelamin yang memiliki kecenderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. Insiden Pemfigoid Bulosa diperkirakan 7 per juta per tahun di Prancis dan Jerman. III.ETIOLOGI PB adalah contoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitkan dengan respon humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-antigen: antigen PB 180 (PB180, PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230 (PB230 atau PBAG1. 14

Etiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. Sistem imun tubuh kita menghasilkan antibodi untuk melawan bakteri, virus atau zat asing yang berpotensi membahayakan. Untuk alasan yang tidak jelas, tubuh dapat menghasilkan antibodi untuk suatu jaringan tertentu dalam tubuh. Dalam Pemfigoid Bulosa, sistem kekebalan menghasilkan antibodi terhadap membran basal kulit, lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar kulit (dermis) dan lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). Antibodi ini memicu aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan rasa gatal pada kulit. Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya PB, namun beberapa faktor dikaitkan dengan terjadinya PB. Sebagian kecil kasus mungkin dipicu obat seperti furosemide, sulphasalazine, penicillamine dan captopril. Suatu studi kasus menyatakan obat anti psikotik dan antagonis aldosterone termasuk dalam faktor pencetus Pemfigoid Bulosa. Belum diketahui apakah obat yang berefek langsung pada sistem imun, seperti kortikosteroid, juga berpengaruh pada kasus Pemfigoid Bulosa. Sinar ultraviolet juga dinyatakan sebagai faktor yang memicu PB ataupun memicu terjadinya eksaserbasi PB. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka, trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan dapat menginduksi PB pada kulit normal. IV. ANATOMI

Gambar 1: Anatomi kulit Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basal.

15

Anatomi yang terlibat pada penyakit Pemfigoid Bulosa adalah stratum basale. Stratum basal terdiri atas sel sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo epidermal berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel berbentuk kolumnar dan sel pembentuk melanin. Pada sel basal dalam membran basalis, terdapat hemidesmosom. Fungsi hemidesmosom adalah melekatkan sel sel basal dengan membrana basalis. V. PATOFISIOLOGI Pasien dengan PB mengalami respon sel T autoreaktif untuk PB180 dan PB230, dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk menghasilkan autoantibodi patogen. Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan bula subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi komplemen, perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil dan eosinofil), dan pembebasan berbagai kemokin dan protease, seperti metaloproteinase matriks-9 dan neutrofil elastase. Pemfigoid Bulosa adalah contoh penyakit autoimun dengan respon imun seluler dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal.4 Antigen PB merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom. Terdapat dua jenis antigen Pemfigoid Bulosa yaitu dengan berat molekul 230kD disebut PBAg1 (Pemfigoid Bulosa Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan dari pada PB180. Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dengan dermis. Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada pemfigus bulosa terjadi dalam lamina lucida, di antara membrane basalis dan lamina densa. Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya tarikan filament dan hemidesmosom. Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap antigen Pemfigoid Bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal mengaktifkan jalur klasik komplemen. 16

Aktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produkproduk sel mas menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya, leukosit dan protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa, menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PBAG2, yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula. VI. DIAGNOSA A. GAMBARAN KLINIS Fase Non Bulosa Manifestasi kulit PB bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit non-bulosa, tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. Gejala non-spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satusatunya tanda-tanda penyakit. Fase Bulosa Tahap bulosa dari PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 4 cm, berisi cairan bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. Lesi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi memberi gambaran hiper- dan hipopigmentasi serta, yang lebih jarang, miliar. Keterlibatan mukosa mulut diamati pada 10-30% pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital lebih jarang terpengaruh. Pada sekitar 50% pasien, didapatkan eosinofilia darah perifer. Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit PB dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. Rasa gatal kadang dijumpai, walaupun jarang ada. Tanda Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis. Kebanyakan bula ruptur dalam waktu 1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar dan sembuh dengan cepat. 17

Lesi kulit Eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula. Bula besar, tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam kulit normal atau yang eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga berkelompok dalam pola serpiginosa dan arciform. Tempat Predileksi Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah

Gambar 3:

Pemfigoid Bulosa. Bula tegang diatas kulit yang eritema.

Gambar 4 : Pemfigoid Bulosa

18

Gambar 5: Pemfigoid Bulosa

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemfigus bulosa harus dibedakan dengan pemfigus, dermatosis linear IgA, eritema multiforme, erupsi obat, dermatitis herpetiformis dan epidermolisis bulosa. Penderita harus melakukan Biopsi kulit dan titer antibodi serum untuk membedakannya. Biopsi sangat penting untuk membedakan penyakit-penyakit ini karena mempunyai prognosis yang tidak sama. 1. HISTOPATOLOGI Kelainan yang dini pada Pemfigoid Bulosa yaitu terbentuknya celah di perbatasan dermal-epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama adalah eosinofil. 2. IMUNOLOGI Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita di BMZ (Base Membrane Zone). Pewarnaan Immunofluorescence langsung (IF) menunjukkan IgG dan biasanya juga C3, deposit dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi intraseluler dari epidermis. VII. DIAGNOSIS BANDING 19

Pemfigus vulgaris (PV), adalah sebuah penyakit autoimun yang serius, dengan bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa yang sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif. Penyakit ini adalah prototype dari keluarga / golongan pemfigus, yang merupakan sekelompok penyakit bula autoimun akantolitik. Gambaran lesi kulit pada pemfigus vulgaris didapatkan bula yang kendur di atas kulit normal dan dapat pula erosi. Membran mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus. Distribusinya dapat dibagian mana saja pada tubuh. diperoleh IgG dengan pola interseluler. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolisis suprabasalis. Pada pemeriksaan imunopatologi,

Lesi utama pemfigus vulgaris bula yang lembek.

20

Pemphigus vulgaris. Erosions and flaccid bullae pada kulit normal.\

Pemfigus foliaseus (PF) adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus dengan akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. Lesi kulit pada pemfigus foliaseus berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. Membran mukosa jarang terlibat. Distribusi lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka dan bagian tubuh yang memiliki banyak kelenjar sebasea. Pada gambaran histopatologi, terlihat gambaran akantolisis pada stratum granulosum. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG dengan pola intraseluler. Pemfigus vegetans (PVeg), memberikan gambaran lesi berupa plak granulomatosa, dan adakalanya terdapat vesikel di pinggiran lesi. Membran mukosa terlibat pada sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada daerah intertriginosa, daerah perioral, leher, kepala dan aksila. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan absesabses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan imunopatologi, didapatkan hasil seperti Pemfigus vulgaris. Epidermolisis Bulosa (EB), adalah sebuah penyakit bula subepidermal kronik yang berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe II dalam fibrin pada zona membrane basal. Lesi kulit berupa bula yang berdinding tegang dan erosi, gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus bulosa, Dermatitis herpetiformis, atau Dermatosis IgA linear. Membran mukosa terlibat pada kasus yang parah. Distribusi lesinya sama dengan Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan bula subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG linear pada zona membrane basal. Dermatitis herpetiformis (DH), adalah erupsi pruritus yang kronis, rekuren, dan intensif yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan pada badan dan terdiri dari vesikel-vesikel kecil, papul, dan plak urtika yang tersusun berkelompok, serta berkaitan dengan gluten-sensitive enteropathy (GSE) dan deposit IgA pada kulit. Lesi kulit berupa papul berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta. Membran mukosa tidak terlibat. Lesi terdistribusi pada daerah siku, lutut, glutea, sakral dan skapula. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran mikroabses di papilla dermis, dan vesikel subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi, didapatkan IgA berbentuk granula pada ujung papilla.

21

Dermatosis IgA linear, adalah penyakit kulit dengan bula subepidermal yang dimediasi sistem imun, dan merupakan kasus yang cukup jarang ditemukan. Penyakit ini ditandai dengan adanya deposit IgA linear yang homogen pada zona membran basal kutaneus. Gambaran lesi kulitnya berupa vesikel yang anular, berkelompok dan dapat berupa bula. Membran mukosa terlibat dan biasanya terdapat erosi dan ulkus pada mulut, serta erosi dan pada konjungtiva. Distribusi lesinya bisa dimana saja. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran bula subepidermal dan disertai neutrofil. Pada pemeriksaaan imunopatologi, didapatkan IgA linear pada zona membran basal.

VIII. PENATALAKSANAAN Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu azathioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline. Obat-obat ini biasanya dimulai secara bersamaan, mengikuti penurunan secara bertahap dari prednison dan agen steroid setelah remisi klinis tercapai. Kasus ringan mungkin hanya memerlukan kortikosteroid topikal. Methrotrexate mungkin digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Dosis prednisolon 40-60 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan-lahan. Sebagian kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja. Terapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak seperti Pemfigus, dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 2 sampai 3 tahun. Dosis awal 60-100 mg prednisolon atau setara harus secara bertahap dikurangi ke jumlah minimum yang akan mengendalikan penyakit ini. Azatioprine juga berpotensi memberikan efek samping yang buruk seperti prednison. Suatu kajian menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita dengan dosis tinggi tanpa dilakukan tapering selama 4 minggu, kombinasi dengan azatioprine kurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita harus menanggung efek samping obat tersebut. Pada penderita lanjut usia dengan gejala yang tidak progresif, obat imunosupresif ini bisa digunakan pada terapi awal tanpa dikombinasikan dengan prednison. Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada penderita dengan gejala yang berat dan progresif supaya penderita bisa ditangani dengan cepat. Efek pemakaian glukokortikoid sistemik sangat cepat yaitu hanya beberapa hari. 22

Terapi dosis tinggi metilprednisolon intravena juga dilaporkan efektif untuk mengontrol dengan cepat pembentukan bula yang aktif pada Pemfigoid Bulosa. Sulfon mungkin efektif pada setengah pasien dengan Pemfigoid Bulosa. Tidak banyak pasien yang berespon terhadap dapson. IX. PROGNOSIS Pemfigoid Bulosa ialah penyakit kulit kronis yang bisa menetap selama beberapa bulan atau beberapa tahun, namun secara umum prognosisnya baik.. Walaupun mayoritas pasien yang mendapatkan terapi akan mengalami remisi spontan, tingkat mortalitas dipertimbangkan pada pasien yang sudah lanjut usia. Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan mempengaruhi prognosis. Secara historis, dinyatakan bahwa prognosis pasien dengan Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus, terutama Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk pasien yang tidak diobati dan sekitar 95% untuk pasien dengan penyakit Pemvigus Vulgaris saja tanpa pengobatan. Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa penilitian di Eropa pada kasus Pemfigoid Bulosa menunjukkan bahwa bahkan dengan perawatan, pasien Pemfigoid Bulosa memiliki prognosa seburuk penyakit jantung tahap akhir, dengan lebih dari 40% pasien meninggal dunia dalam kurun 12 bulan. Dari studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit penyerta dan pola praktek (penggunaan kortikosteroid sistemik dan / atau obat imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas penyakit ini.

23

DERMATITIS HERPETIFORMIS I. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (D.H.) ialah penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal. II. ETIOLOGI Etiologinya belum diketahui pasti III. PATOGENESIS Pada D.H. tidak ditemukan antibody IgA terhadap papilla dermis yang bersirkulasi dalam serum. Komplemen diaktifkan melalui jalur alternatif. Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemotaktik terhadap neutrofil. Sebagai antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus, sel efektornya ialah neutrofil. Selain gluten juga yodium dapat mempengaruhu timbulnya remisi dan eksaserbasi. Tentang hubungan kelainan di usu halus dan kelainan kulit belum jelas diketahui. IV. GEJALA KLINIS D.H mengennai anak dan dewasa. Perbandingan pria dan wanita 3:2, terbanyak pada umur dekade ketiga. Mulai penyakit biasanya perlahan-lahan, perjalananya kronik dan residif. Biasanya berlangsung seumur hidup, remisi spontan terjadi pada 10-15% kasus. Keadaan umum penderita baik. Keluhannya sangat gatal. Tempat predileksinya ialah punggung, daerah sacrum,bokong, daerah ektensor di lengan atas, sekitar siku dan lutu. Ruam 24

berupa eritema, papulo-vesikel dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. Kelainan yang utama adalah vesikel, oleh karena itu disebut herpetiformis yang berarti seperti herpes zoster. Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Dinding Vesikel atau bula tegang. V. KELAINAN INTESTINAL Pada lebih daripada 90% kasus D.H. didapati spectrum histopatologik yang menunjukan enteropati sensitive terhadap gluten pada yeyunum dan ileum. Kelainan yang didapat bervariasi dari infiltrate mononuclear ( limfosit dan sel plasma) di lamina propia dengan atrofi vili yang minimal hingga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. Sejumlah1/3 kasus disertai steatorea. Dengan diet bebas gluten kelainan tersebut akan membaik. VI. HISTOPATOLOGI Terdapat kumpulan neutrofil di papil demal yang membentuk mikroabses neutrofilik. Kemudian terbentuk edema papilar, celah subepidermal, dan vesikel multiokular dan subepidermal. Terdapat pula eosinofil pada infiltrate dermal, juga di cairan vesikel. VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada darah tepi terdapat hipereosinofilia, dapat melebihi 40%. Demikian pula di cairan vesikel atau bula terdapat banyak eosinofil ( 20-90%) VIII. IMUNOLOGI Ig yang dominan adalah IgA yang terdapat pada papil dermal berbentuk granular di kulit sekitar lesi dan kulit normal, hal ini merupakan tes yang baku untuk menegakkan diagnosis D.H. Juga terdapat C3. Pada D.H. terdapat predisposisi genetic berupa ditemukam HLA-B8 pada 85% kasus dan HLA-DQw2 pada 90% kasus. IX. DIAGNOSIS BANDING D.H. dibedakan dengan pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa. Pada pemfigus vulgaris keadaan umunya buruk, tak gatal, kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan eritema bias terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum spinosum. 25

Pemfigoid bulosa berbeda dengan D.H. karena ruam yang utama adalah bula, tidak begitu gatal dan pada imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal. X. PENGOBATAN Obat pilihan untuk D.H. ialah preparat sulfon yakni DSS (diaminodifenilsulfon). Pilihan kedua yakni sulfapiridin. Dosis DSS 200-300 mg sehari. Dicoba dulu 200 mg sehari. Jika ada perbaikan akan tampak dalm 3-4 hari. Bila belum ada perbaikan dosis dapat dinaikan. Jika terdapat defisiensi G6Pd maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari, kemudian 2 hari sekali, lalu menjadi seminggu sekali. Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolitiasis karena sukar larut dalam air. Diet bebas gluten Diet ini harus dilakukan secara ketat, perbaikan pada kulit tampak setelah beberapa minggu. Dengan diet ini penggunaan obat dapat ditiadakan atau dosisnya dapat dikurangi. Kelainan intestinal juga mengalami perbaikan, sedangkan dengan obat-obat kelainan ini tidak akan mengalami perbaikan. XI. PROGNOSIS Sebagian besar penderita akan mengalami D.H. yang kronis dan residif.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Wojnarowska F et al. Immunobullous disease. Burns T et al, ed. Rooks textbook of dermatology. 7th edition. Australia: Blackwell publication; 2004;2033-91. 2. Djuanda, adhi Prof.Dr.dr.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi Kelima.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta.2007;204-08. Stanley JR. Pemfigus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatrick's dermatology in general medicine (two vol. set). 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008: 459-74. 3. Zeina B, Sakka N. Pemphigus vulgaris, (online). Available from www.emedicine.medscape.com

27