SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

( Diisi oleh calon penghuni )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/tanggal :
lahir
Alamat :

Nomor Terlepon/ :
HP
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data isi pada formulir calon penghuni adalah sesuai dengan data pada dokumen
yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan calon
penghuni rusun rumput adalah benar.
3. Data yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan dari
instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui dokumen yang saya lampirkan palsu/ berasal dari
institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang sehingga
menyebabkan timbulnya permasalahan hukum, maka saya akan bertanggung jawab
atas hal tersebut kepada pihak yang berwenang tanpa melibatkan pihak pengelola
rusun rumput.
5. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakukan butir no.4 baik secara materi atau
non materi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudia hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Materai 10.000