SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUDIN, A.Ma
Tempat / Tanggal Lahir : Lakea II, 06 – 07 – 1982
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Jabatan Fungsional : Guru
Pangkat / Gol. Ruang : Penata III/a
Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 18 Tahun / 02 Bulan
Di Gaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Alamat / Tempat Tinggal : Desa Lakea II Kec. Lakea Kab. Buol
Nomor Rekening Gaji : 1057-01-
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 7205060607820002
Nomor NPWP : 16.434.774.2-834.000
Nomor Kartu Keluarga : 7205060207080024
Nomor Kartu Pegawai : P 641987
Nomor Telepon / Handphone : 0822 4111 7187
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………….
b. Dengan menerangkan penghasilan sebesar Rp………………… sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………..sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan /
No Keterangan
Tanggungan Lahir Perkawinan Sekolah
1. RATNA DJ. PANU’A 25 – 02 – 1982 04-06-2006 IRT Istri
2. RAHMAT SAFARI 27 – 02 – 2007 - Pelajar Anak
3. ALI AKBAR 16 – 10 – 2009 - Pelajar Anak
4. MIFTAHUL JANNAH 30 – 11 – 2011 - Pelajar Anak
5. ALIF RAHMAN 14 – 11 – 2013 - Pelajar Anak

e. Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Bukaan, 16 Februari 2024

Mengetahui;
Kepala Sekolah Yang Menerangkan

J U M A H I R, S.Pd SYAMSUDIN, A.Ma.

NIP. 19880301 201708 1 004 NIP.19820706 200903 1 003