RAHASIA

No. Rekam Medis

KLINIK PRATAMA
YASMIN MEDIKA 2
Jl. HR. Soebrantas Panam, Sialangmunggu, Tampan, Pekanbaru
Telp. 081275591114 email : klinikyasmin02panam@gmail.com

Di isi sesuai Kartu Identitas Pasien

Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat Lengkap
No. Hp
Status Perkawinan
Status Pembiayaan
Alergi Obat
Riwayat Penyakit
 KLINIK PRATAMA
YASMIN MEDIKA 2
Jl. HR. Soebrantas Panam, Sialangmunggu, Tampan, Pekanbaru
Telp. 081275591114 email : klinikyasmin02panam@gmail.com

FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

No. Rekam Medis
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Pemeriksaan
Kesadaran Sadar Penuh Tampak Mengantuk/ Tidak Sadar

Gelisah Bicara Tidak Jelas

Pernafasan Nafas Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas

Resiko Jatuh Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi

Nyeri Dada Tidak Ada Ada (Tingkat Sedang) Nyeri Dada

Tembus Punggung
Skala Nyeri

Lokasi :

1-3 4-6 6-10

Batuk Tidak Ada Batuk > 2 Minggu
Keputusan Sesuai Antrian Poliklinik IGD

Disegerakan

Pekanbaru, 2024
Petugas,

( )
 KLINIK PRATAMA
YASMIN MEDIKA 2
Jl. HR. Soebrantas Panam, Sialangmunggu, Tampan, Pekanbaru
Telp. 081275591114 email : klinikyasmin02panam@gmail.com

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

HAK PASIEN:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Mendapatkan informasi yang benar tentang pelayanan yang diberikan.
4. Mendapatkan pelayanan yang efektif, aman, bermutu, jujur, dan nondiskriminasi
dengan mengutamakan kepentingan terbaik pasien sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan dan standar prosedur operasional;
5. Mendapatkan pelayanan gawat darurat sesuai dengan kemampuan pelayanannya
tanpa meminta uang muka terlebih dahulu atau mendahulukan kepentingan
finansial.
6. Mendapatkan sistem rujukan dengan tepat.
7. Mendapatkan informasi yang benar, jelas, dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik dalam maupun diluar klinik.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya sesuai peraturan perundang-undangan.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lain.
12. Kepatuhan atas kenyamanan, keamanan, dan keselamatan dalam pelayanan.
13. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
Tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
14. Mendapatkan seluruh lingkungan klinik yang bersih dari asap rokok.
15. Hak untuk didengar pendapat dan keluhannya atas pelayanan yang diterima.
16. Hak untuk mendapatkan advokasi, perlindungan, dan upaya penyelesaian
sengketa perlindungan konsumen secara patut.
17. Hak untuk mendapat pembinaan dan edukasi pasien.
18. Hak-hak yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan lainnya

KEWAJIBAN PASIEN:
1. Mengikuti tata tertib yang berlaku di Klinik.
2. Wajib untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
3. Wajib memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit
yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban menyetujui informasi dan menaati
persetujuan yang telah dibuatnya (informed consent)
 KLINIK PRATAMA
YASMIN MEDIKA 2
Jl. HR. Soebrantas Panam, Sialangmunggu, Tampan, Pekanbaru
Telp. 081275591114 email : klinikyasmin02panam@gmail.com

5. Wajib menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di klinik.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
klinik dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
pengobatan yang direkomendasikan oleh Tenaga kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga kesehatan untuk penyembuhan
penyakit, atau masalah kesehatan lainnya.
8. Mengikuti upaya penyelesaian hukum sengketa perlindungan konsumen secara
patut.
9. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas
jasa pelayanan Klinik atau dokter.
10. Tidak meminta pelayanan yang bertentangan dengan standar profesi dan etika
serta peraturan perundang-undangan.

Pekanbaru, 2024
Petugas Pasien / Keluarga

( ) ( )