PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SINDANGBARANG
DESA MUARACIKADU
Alamat : Jl Raya Sindangbarang – Cianjur Km 5 Kode Pos 43272
www.muaracikadu-sindangbarang@kampungpinter.co.id e-mail muaracikadu2020@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK TERCATAT

Nomor : 581/21-UM/VIII/2023

Kepala Desa Muaracikadu dengan sebenarnya bahwa berdasarkan surat keterangan RT 002 RW
002 telah terjadi pernikahan secara agama di Kp. Bantaka RT 002 RW 002 Desa Muaracikadu
Kec Sindangbarang Pada tanggal………………………………. Antara seorang
Laki-laki/Perempuan :

SUAMI :
Nama : ANGGI SUTISNA
Bin : KARYANA
NIK : 3203210609960002
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 06-09-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Bantaka RT 002 RW 002 Desa Muaracikadu Kec Sindangbarang
Kab Cianjur
ISTRI
Nama : WIWI WIDIANINGSIH
Bin : SOLIHIN
NIK : 3203214305980012
Tempat tanggal lahir : Cianjur 12-02-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimareme RT 003 RW 005 Desa Talagasari Kec Sindangbarang
: Kab Cianjur.
WALI NIKAH
Nama : SOLIHIN
Bin :…………………………….
NIK :…………………………….
Tempat tanggal lahir : Cianjur,…………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :……………………………..
Alamat : Kp. Cimareme RT 003 RW 005 Desa Talagasari Kec Sindangbarang

Saksi-saksi : 1.
: 2.
Maskawin :…………………………….
Dibayar :……………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan ISBAT KE
PENGADILAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR
Muaracikadu, 11 Agustus 2023
Kepala Desa Muaracikadu

SURAHMAN, S.Pd