AN J" PERTAMINA EP APP wd) | P)AL Be] PELAKSANAAN PENILAIAN BERJALAN (PB) DAN PENILAIAN AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR NO. C-020/A3/EP0300/2018-SO LAY a aad HEALTH, SAFETY, SECURITY & ENVIRONMENTa TATA KERJA INDIVIDU M PERTAMINA EP FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & | NOMOR C-020/A3/EP0300/2018-SO ENVIRONMENT REVISI 2 JUDUL PELAKSANAANPENILAIAN | BERMAMAUTMT. 1 | Obtober 2016 BERUALAN (PB) DAN tga PENILAIAN AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR DAFTAR ISI Daftar isi. Catatan Perubahan/ Review ... Daftar Penyusun dan Narasumber STK |. Metode/ Teknik/ Alat Il Pengertian lil Referensi.. a \V. Kualifikasi Pelaksana V.INStrUkSi Ket} seen VI. Indikator dan Ukuran Keberhasilan .............. Vil. Lampiran....PERTAMINA EP TATA KERJA INDIVIDU yh FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & | NOMOR C-020/A3/EP0300/2018-S0 ENVIRONMENT REVISI 2 BERLAKU TMT: 1 Oktober 2018 JUDUL __: PELAKSANAAN PENILAIAN =| Bio BERJALAN (PB) DAN AEESIAN ‘dar i PENILAIAN AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR CATATAN PERUBAHAN/REVIEW DOKUMEN Nomor Dokumen: TKI C-020/A3/EP0300/2018-SO Revisi 2 Diubah oleh *) | Diketahui Oleh“) Tol. | Revisi | No | Alasan Perubahan | Item yang diubah Porubahan | Ke | jnitiat~) | Paraf | initial **) | Paraf No. Dokumen STK 1 | Standar penulisan STK | (penambahan Kode ta Jui2018 | 1 ahaa r 2 |Perubahan Organisasi | HSSE s4sui 2014 | 1 s |] a A Penilaian Risiko Agar : 3. | mucan temreniaan risk | asunzore | 1 | is | | aw h iimpiementasikan _| Ava! Pekerjaan Tidak Relevan f | 4 Penambahan kerangkan | 44 yi 2094 | 4 1s AW Kerangkan HSE Plan | HSE Pian Perubahan nemen | 5 |Maturjabatan dan | Ep 6000 menjadi EP a aw enitahan kode bagian|og00 ote Nt 4 organisasi Diterbitkannya PTK |penpanan isi | {005/SKK00000/2018! | menyesuaikan dengan | 1 Oktober | SO Revisi ke-02 PTK- aie. {tentang Pengelolaan |005/SKKO0000/2018/ & lewohatan, 'S0 Revisi ke-02 2] om [S)t) aw | tentang Pengelolaan 7 ( Keselamatan Kerja ‘Kesehatan, ‘dan Lindungan Keselamatan Kerja Lingkungan oleh | an Lindungan /SKKMigas Lingkungan ‘Nolo = Inial dan Paraf Funge! Penanggung Jawab ST “+ Intial dan Paraf Funes! Pengencall STKa A PERTAMINA EP TATA KERJA INDIVIDU FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & | NOMOR -020/A/EP0300/2018-S0 ENVIRONMENT REVISI 2 BERLAKU TMT: 1 Oktober 2018 JUDUL _ : PELAKSANAAN PENILAIAN =peaeson BERJALAN (PD) DAN HALAMAN fi dai PENILAIAN AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR DAFTAR PENYUSUN DAN NARASUMBER STK Penyusun TANDA No NAMA, NOPEK JABATAN FUNGSI| J ANGAN Putu Surya i %. |Wewand 744691 | HSSE Senior Analyst HSSE fly 2. | Dwi Indriyani 744611. | HSSE Senior Analyst HSSE “2 g, | paaelkedien 744635. | HSSE Senior Analyst HSSE Lubis _ = 4. | Aan Andriani 19011011 | Safety Senior Analyst HSSE We ; | Lar 5. |Elvena Prihastri | 19011017 | Safety Analyst HSSE (Ares 6. | Darmansyah 19012507 | Inspection Senior Analyst | HSSE Ratu Narasumber TANDA No NAMA NOPEK JABATAN FUNGSI) TANGAN 5 ba Safely & Industrial Hygiene wh 1. | Antoni Lubis 19019355 | SF Manager HSSE | uh 2. | Tuuan S. Silaen 744452 | Inspection Manager HSSE Sea TATA KERJA INDIVIDU MT PERTAMINABP FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & | NOMOR (C-020/A3/EP0300/2018-S0 ENVIRONMENT REVISI 2 . BERLAKU TMT: 1 Oktober 2018 JUDUL __: PELAKSANAAN PENILAIAN HALAMAN! josie BERJALAN (PB) DAN PENILAIAN AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR METODE / TEKNIK / ALAT Pelaksanaan Penilaian Berjalan (PB) dan Penilaian Akhir (PA) HSE kontraktor dilaksanakan secara bersamaan sesuai jadwal yang telah disepakati oleh kedua belah pihak. PENGERTIAN 1. Kontraktor adalah Penyedia barangijasa yang berupa badan usaha atau perorangan yang melaksanakan pengadaan barang/jasa untuk kepentingan Perusahaan sesuai dengan bidang usahanya, yang memiliki surat izin usaha yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang. Kontraktor terdiri dari pemasok barang, penyedia jasa, pemborongan, penyedia jasa lainnya dan penyedia jasa konsultasi 2. Mitra Usaha adalah mitra yang melaksanakan usaha pengelolaan eksplorasi produksi migas di dalam wlilayah kerja Pertamina EP. 3. Pengawas Pekerjaan adalah wakil perusahaan yang bertanggung jawab mengawasi pelaksanaan pekerjaan termasuk penerapan aspek HSE Kontraktor. 4, Perusahaan adalah Pertamina EP. REFERENS! 1, PTK-005/SKKO0000/2018/S0 Revisi ke-02 tentang Pengelolaan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan 2, Pedoman SMHSE Pertamina EP No. A-001/A3/EP0300/2018-S0. 3. Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor Pertamina EP No. A-002/A3/EP0300/2018-S0. IV. KUALIFIKASI PELAKSANA 1. Menguasai pelaksanaan pekerjaan yang dikontrakkan. 2. Telah lulus Basic HSE Training,a TATA KERJA INDIVIDU 7 PERTAMINGEP FUNGS! HEALTH, SAFETY, SECURITY 8 [NOMOR + CO20VAS/EPaa002018-50 ENVIRONMENT REVISI z . BERLAKU TMT: 1 Oktober 2018 JUDUL — : PELAKSANAAN PENILAIAN. HALAMAN. 2derl 5 BERJALAN (PB) DAN PENILAIAN AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR v. INSTRUKS! KERJA BA. Penilaian Berjatan (PB) Penilaian Berjalan (PB) dilaksanakan dengan mengisi Formulir No. F- 001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 dan Formulir No. —_F-002/C- 020/A3/EP0300/2018-S0. Isilah kedua formulir tersebut sesuai dengan kondisi yang ada di lokasi kerja saat pelaksanaan penilaian. Pengisian Formulir No. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1. Periksa dengan seksama kondisi di lokasi kerja. 2. Beri tanda (\) pada kolom ‘NEED’, jika pernyataan dalam kolom “Pokok Bahasan' perlu dinilai pada saat dilakukan Penilaian Berjalan (PB). 3. Beri tanda (v) pada kolom ‘NOT NEED’, jika pemyataan dalam kolom ‘Pokok Bahasan’ tidak perlu dinilai pada saat dilakukan Penilaian Berjalan (PB). 4. Beri nilai dengan range antara 0 - Max Score (sesuai kolom ‘Max Score’) kesesuaian kondisi lapangan dengan pemyataan dalam kolom ‘Pokok Bahasan’ untuk pernyataan yang perlu dinilai pada saat Penilaian Berjalan (PB). Beri nilai berdasarkan professional judgement secara objektif. Tuliskan nilai pada kolom “Actual Score” 5. Tuliskan pada kolom “Catatan’, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian. 6. Gunakan rumus sebagai berikut untuk menghitung nilai E Score aktualyang dicapal dat seluruhitem yang diperksa TE Score maksinum deri seturuh tem yang cipenksa Total = x 100% 7. Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana pada bagian akhir formulir.a TATA KERJA INDIVIDU MP PERTAMINAEP FUNGSI JUDUL HEALTH, SAFETY, SECURITY & | NOMOR C-020/A3/EP0300/2018-S0 ENVIRONMENT REVISI 2 PELAKSANAAN PENILAIAN BERJALAN (PB) DAN PENILAIAN BERLAKU TMT: 1 Oktober 2018 HALAMAN 3dari 5 AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR, Tuliskan ha-hal yang menjadi temuan kritis dari pemeriksaan lokasi kerja pada Formulir No. F-004/C-020/A3/EP0300/2018-S0. Lakukan pemantauan terhadap tindak lanjut hasil temuan. Nilai Checklist Inspeksi HSE Work Practice digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan nilai pada bagian 4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko. Pengisian Formulir No. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Penilaian Berjalan dilakukan dengan cara sebagai berikut 1 Periksa dengan seksama dokumentasi kegiatan HSE yang ada di kantor kontraktor maupun di lokasi kerja sesuai dengan komitmen pada HSE Plan/Bridging document. Berikan nilai sesuai dengan kriteria Penilaian Berjalan. Isikan angka pada kolom ‘Nilai’. Beri tanda () pada kolom 'N/A’, jika elemen tidak perlu / tidak sesuai untuk dinilai pada saat dilakukan Penilaian Berjalan (PB), nilai dihitung secara proporsional Hitung nilai akhir setiap sub elemen dengan rumus sebagai berikut : nilai x bobot (persentase). Hitung nitai akhir setiap elemen dengan menjumiahkan seluruh nilai akhir sub elemen dan mengalikan nilai tesebut dengan bobot (pesentase) Jumlahkan nilai sefiap elemen untuk mendapatkan nilai dari Penilaian Berjalan (PB) yang dilaksanakan Total nilai dari Penilaian Berjalan dihitung dengan rumus sebagai berikut : Total Nilal PB = (70% Nilai dari Penilaian Berjalan) + (30% Nilai Kualifikast KSLL) Nilai minimum Penilaian Berjalan adalah 60% untuk tingkat Risiko Tinggi dan 54,3% untuk tingkat Risiko Sedang.a TATA KERJA INDIVIDU iM PERTAMINAEP FUNGSI HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR C-020/A3/EP0300/2018-SO ENVIRONMENT REVISI 2 BERLAKU TMT =: 1 Oktober 2018 JUDUL : PELAKSANAAN PENILAIAN | BERLAKUTIAT. 1 Oxtob BERJALAN (PB) DAN PENILAIAN | AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR 5.2. 8. Isikan pada bagian ‘Keterangan’ temuan yang perlu difindaklanjuti oleh Kontraktor pada saat dilaksanakan Penilaian Berjalan. 9. Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana pada bagian akhir formulir penilaian. Penilaian Akhir (PA) Penilaian Akhir (PA) dilaksanakan dengan mengisi Formulir Nomor F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 setelah pekerjaan selesai, denga cara sebagai berikut : 1. Periksa dengan seksama dokumentasi kegiatan HSE yang ada di kantor kontraktor maupun di lokasi kerja berdasarkan komitmen yang tertuang dalam HSE Plan/Bridging document. 2. Berikan nilai sesuai dengan kriteria Penilaian Akhir. Isikan angka pada kolom ‘Nilai 3. Beri tanda (1) pada kolom ‘N/A’, jika elemen tidak perlu / tidak sesuai untuk dinilai pada saat dilakukan Penilaian Akhir (PA), nilai dihitung secara proporsional. 4. Hitung nilai akhir setiap sub elemen dengan rumus sebagai berikut : nilai x bobot (persentase). 5. Hilung nilai akhir setiap elemen dengan menjumlahkan seluruh nilai akhir sub elemen dan mengalikan nilai tesebut dengan bobot (persentase) 6. Jumlahkan nilai setiap elemen untuk mendapatkan nilai dari Penilaian Akhir (PA) yang dilaksanakan. 7. Total nilai dari Penilaian Akhir dihitung dengan rumus sebagai berikut : Total Nilai PA = (70% Nilai dari Penilaian Akhir) + (30% Nilai Kualifikasi KOLL atau Nilal PB Terakhir), Nilai minimum Penilaian Akhir adalah 60% untuk tingkat Risiko Tinggi dan 54,3% untuk tingkat Risiko Sedanga TATA KERJA INDIVIDU M7 PERTAMINA DP! FUNGSI HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR C-020/A3/EP0300/2018-SO ENVIRONMENT REVI 2 JUDUL PELAKSANAAN PENILAIAN BERLAKU TMT “1:Oktober 2018 BERJALAN (PB) DAN PENILAIAN AKHIR (PA) HSE KONTRAKTOR HALAMAN 2 SdariS vil. 8. Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana pada agian akhir formulir penilaian INDIKATOR & UKURAN KEBERHASILAN Penilaian Berjalan (PB) dan Penilaian Akhir (PA) terlaksana sesuai dengan jadwal yang disepakati dan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang berlaku. LAMPIRAN Lampiran 1: Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 : F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir F-004/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Temuan Inspeksi dan Evaluasi HSE Kontraktor Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Safety & Industrial Organization Dev. & VP Health, Safety, Hygiene Sr. Manager _| System Process Manager | Security & Environment Slab ~ | eka a Antoni Lubis Gye Arya Wiriadi Heri Budiarso Tol: 24 see 201 | Tol: 26 sem ane Tol! 2d Sep 2018Lampiran 1. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice CHECK LIST INSPEKSI HSE WORK PRACTICE Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tanggal penilaian = Kepatuhan penggunaan APD ‘Seluruh pekerja telah menggunakan - | APD sesuai dengan persyaratan yang 2 ditentukan Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi Kontraktor_menyediakan APD bagi seluruh pekerja_ Jumiah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD maksimum sebulan sekali Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik _ | Pemasangan LoTO telah 4 dikomunikasikan kepada pihak terkait ‘Tag Out telah dipasang secara jelas dan - | terpasang pada pemutus arus atau pada 2 peralatan yang diperbaiki Memasang & melepaskan LOTO hanya dilakukan oleh pihak yang berwenang Penerapan HSE Sign - | HSE sign tersedia ai lokasi project 2 HSE sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilaksanakan HSE sign mudah dilat oleh pekerja di lokasi tersebut Pengawas HSE Kontraktor untuk project tersebut Pengalaman minimum 2 tahun dibidang HSE = _| Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3 Memahami tugas dan —_tanggung x Jawabnya sebagai pengawas HSELampiran 1. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor ~ | Pengalaman. minimum 2 tahun dalam 3 project sejenis =| Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3 _ | Memahami tugas dan tanggung 3 jawabnya sebagai pengawas pekerjaan Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan Prosedur keadaan darurat telah ~ | disosialisasixan ke seluruh pekerja 2 proyek _ _ | Tetah dilakukan simulasi keadaan 3 darurat untuk project tersebut ~_ | Jalur evakuasi telah tersedia & jelas 3 _ | Alarm keadaan darurat telah tersedia & ; berfungsi dengan bak re Protection & Detection System __ | Tersedia APAR sesuai standard dengan 3 Jumish yang cukup __ | Tetsedia hydrant sesuai standar dan z cukup untuk memadamkan kebakaran ~_| Tersedia Fire detection dilokasi Kerja 3 Dilakukan pemeriksaan & pengetesan ~ | performance Fire Protection secara rutin & | Pekerjamampu-menggunakan fire 3 protection Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal _ | Tersedia Kotak P3K & obat-obatan ¥ sesuai standar dan tidak kadalvarsa _ | Tersedia ambulans bila terjadi kondisi z darurat _ | Terdapat personil terlatih sebagai a petugas P3K ~ | Seluruh pekerja telah diasuransikan 7 3 Jamsostek ~ | Memiliki daftar lokasi Puskesmas 7 RS 4 terdekat > | Menyediakan fasiltas kesehatan Klinik 2 Pengelolaan & Penanganan limbah B3 _ | Tersedia tempat penampungan limbah 2 BS di setiap unit kerja ~_ | Identifikasi tempat penampungan limbah 2 B3 telah jelas ~ | Limbah B3 aisimpan maksimum 90 hari 2 Tempat penampungan limbah B3 dalam kondisi —-yang——sbaik tidak 4 pecahiberlubang) dan tethindar dari masuknya aitLampiran 1. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-SO Checklist Inspeksi HSE Work Practice Tersedia_ peralatan untuk - | penanggulangan & penanganan 2 tumpahan limbah 83 di unit Prosedur penanggulangan dan ~ | penanganan tumpahan limbah B3 telah 2 dipahami oleh pekerja Memiliki program untuk meminimalisir 2 * | limbah 83 Semua limbah yang dibuang telah 2 diidentifikasi serta diregister 10 | SIKA untuk pekerjaan critical SIKA telah sesuai dengan _jenis g pekerjaan yang dilakukan =| SIKA masih beriaku Dilakukan —__pengelesan/pemenksaan 3 terlebih dahulu sebelum SIKA diterbitkan Bahaya dan rekomendasi SIKA telah ~_| dikomunikasikan ke pekerja yang terkait 2 11 | Kebersihan & kerapihan lokasi kerja Bahan & peralatan disimpan ditempat 2 yang leratur — Memisahkan material yang berbahaya, 2 beracun dan mudah terbakar Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi 3 tidak terhalang =| Menjaga kebersinan lokasi Kerja 2 | Tidak ada bahan berbahaya & beracun 2 yang berserakan dilokasi jalur mobilisasi 12. | Pengeloiaan sampah / material bekas ‘Sampah dari pekerjaan tersebut telah di kelompokkan —berdasarkan pada jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan limbah klinis) Identifikasi kategori dari limbah tersebut telah dilakukan sesuai dengan jenis limbah yang ada di_— tempat penampungan limbah tersebut Tempat penampungan limbah dalam = | kondisi yang balk ({idak bocor J retak / 2 rusak) 13 | Kesolamatan terhadap paparan material Material memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet) Prosedur penanggulangan paparan 3 telah dipahami pekerja _ | MSDS material yang digunakan telah 2 dipahami pekerja Tidak —merokok dilokasi_yang tidak diperbolehkan “Lampiran 1. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-SO Checklist Inspeksi HSE Work Practice Tidak membawa / mengkonsumsi minuman / 45 | obat-obatan terlarang & senjata yang 2 dilarang dilokasi kerja 16 | Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap ~_ | Menyediakan penerangan yang cukup 2 ‘Seragam pekerja memiliki Fluoresence 3 ~_| erpendar) Dilakukan pengawasan yang lebin ketat untuk pekerjaan critical dimalam hari =| Tidak ada pekerja yang rabun senja 2 17 | Keselamatan listrik Tangan dan kaki tidak dalam Kondist ~_| basah 2 Pekerja menggunakan alas kaki yang 2 "_| bersifat isolator _ | Terdapat tanda bahaya (high voltage) ai untuk pekerjaan tegangan tinggi -__| Tidak ada kabel yang terkelupas 2 __ | Kabel listrk dalam kondisi yang bagus 2 dan layak = | Grounding terpasang dengan bak 2 18 | Penerapan SOP torhadap peralatan operasi _ | Setiap peralatan yang —digunakan 2 memiliki SOP - | SOP telah disosialisasikan ke pekerja_ 2 _ | SOP tersedia dan mudah ditemukan 3 dilokasi keria 19 | Keselamatan perkakas tangan (hand tools : grinding, cutting, sawing, bor, all) Perkakas tangan hanya boleh digunakan - olen orang yang sudah ~memilki 2 kompetensi ~ | Dilakuken — pemenksaan _sebelum 2 digunakan _ | Operator menggunakan APD yang % disyaratkan ~_| Posisi pengoperasian aman dan nyaman 2 Safety device terpasang pada peralatan ~ | perkakas dan berfungsi a 20 | Keselamatan Radiasi _ | Mengkomunikasikan daerah yang akan z dilakukan radiography test = | Tidak ada orang i area radiasi X-ray 2 __ | Diberikan rambu pembatas area radiasi 2 X-rayLampiran 1, F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice 21 | Ventilasi udara __ | Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang 4 ‘cukup untuk sirkulasi udara Tidak meletakan bahan berbahaya dan ; "| beracun dilokasi ventilasi udara 22 | Kesolamatan gas hertekanan _ | Tabung bertekanan telah di inspeksi : secera rutin -_ | Tidak ada kebocoran gas bertekanan 2 23. | Keselamatan pada pekerjaan panas (Pengelasan, Heater, burner, cutter, dil) a. Pengelasan ~ [Welder harus sudah memilki seriikasi z pengelasan sesuai dengan persyaratan a _ | penempatan peralatan harus dalam 2 kondisi stabil _ ~ |Telah dilakukan gas test pada 2 pengelasan - | Terdapat APAR di dekat lokasi welding 2 ~ | Grounding telah dipasang selama z pengelasan b. burner /cutter _ | Telah dilakukan gas test sebelum x pemotongan dengan burner _ | Terdapat APAR di dekat lokasi 2 pemotongan dengan bummer Melakukan pemantauan & mengantisipasi dampak perubahan temperatur panas yang 2 ekstrim terhadap pekerja 24 | Keselamatan di ruang terbatas _ | Pekerja menggunakan Breathing ¥ Aparatus _ | dilakukan pemeriksaan gas beracun z secara berkala __ | Pekerja memiliki competency bekerja di 2 confined space 25 | Keselamatan bekerja dikotinggian (> 2m) a. Tanga ~ | Tanga terbuat dari material yang kuat 3 dan tahan terhadap cuaca _ | Kondisi tangga masih baik dan layak a difungsikan ~ [Tanga dilstakkan didasar yang stabil, 3 kuat dan tidak slip _ | Kemiringan tangga sesuai dengan 4 ketentuan keselamatanLampiran 1. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice Tangga diletakkan ditempat yang aman Tanga memiliki railing untuk pegangan nf Pekerja menggunakan tangga secara aman . Scaffolding Perancah terbuat dari bahan yang kuat serla lahan terhadap cuaca Perancah memiiki bracing untuk menahan gaya kesamping// goyangan Telah dilakukan pemerixsaan sebelum & pada saat perancah digunakan Tangga naik ke perancah sudah disediakan Peraneah diletakkan didasar yang kuat dan stabil Pekerja sudah —_ mengantisipasi kemungkinan jatuhnya benda dari pekerjaan ketinggian ekerja yang bekerja diketinggian harus sudah teriatin dan dalam kondisi sehat Scaffolding memiliki railing dan papan pijakan untuk pekerja Terdapat instalasi _penangkal__petir sementara untuk pekerjaan di ketinggian (yang belum tercover oleh sistem penangkal petir yang ada) 26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman Telah dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan Pengemudi telah memiliki Kompetensi & ijin mengemudi Pengemudi mematuhi rambu-rambu yang ada safety device tersedia pada pesawat / alat angkut & berfungsi 7 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman a. Crane Operator yang mengoperasikan crane harus memenuhi kompetensi yang dilentukan / memiliki surat jin operasi Tabel kapasitas beban, —_informasi bahaya khusus telah terpasang di crane ‘Operator dibantu oleh minimal satu orang pemandu / helper saat mengoperasikan Daerah yang berada di pada radius putaran crane / dilintasan alat_angkat harus diberi rambu dilarang metintasLampiran 1, F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice KKait (hook) memilki kancing pengaman 3 ~ | (eafety latches) _ | Beban yang diangkat sesuai dengan 23 kapasitas kekuatan sling Melakukan pemeriksaan crane, sling 2 ~ | secara periodik Mobil crane berada diatas landasan - ]yang stabil dan dilengkapi tang! 2 penahan (Boowe Stop) _ | Crane telah disertifikasi & masa 2 ‘sertifikasi masih berlaku b. Passenger Lift _ | telah dilakukan pengetesan semua 2 fungsi listrik sebelum digunakan Lokasi erection aman dari kejatuhan 2 ”_| benda-benda Pintu’ masuk / keluar harus dalam - | keadaan terkunci pada saat lift 2 digunakan _ | Beban penumpang tidak melebihi batas 2 yang dijjinkan ¢. Excavator _ | Telah dilakukan pemeriksaan sebelum 2 excavator digunakan __ | Posisi excavator stabil dan aman dari 3 potensi longsoran _ | Tidak ada orang didalam area 2 Jjangkauan excavator 28 | Keselamatan pekerjaan penggalian _ | Memastikan tidak ada pipa / kabel-kabel 2 gas di lokasi yang akan digali _ | Terdapat rambu yang menunjukan ada 2 pekerjaan penggalian / lubang _ | Mengantisipasi dampak — kerusakan z struktur galian JUMLAH SCORE 244 % TOTAL NILAILLampiran 1. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-SO Checklist Inspeksi Keterangan tambahan : pTowaiNilal= —Z-Scoreaktual yang dicapai dari seluruhitem yangdiperiksa__ 4990, = Score maksimum dari seluruh item yang diperiksa Auditee, Wakil Kontraktor Nama Tanda tangan VerifikatorLampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-SO Formulir Penilaian Berjalan FORMULIR PENILAIAN BERJALAN (PB) A. Formulir Penilaian Berjalan (PB) Mitra Kerja ? NPWP 2 Nomor Kontrak i Deskripsi Kontrak Lokasi Kerja : Periode Kontrak Kategori Risiko : Bobot/ ned oreo RENCANA K3LL Kepemimpinan dan 10% Komitmen* Kebijakan dan Sasaran 10% Strategis K3LL* Organisasi, Tanggungjawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi ‘Struktur Organisasi dan 14 ‘Tanggungjawab 32 Rapat K3LL 14 33 Pelatihan/Training v4 34 Peraturan dan Standar K3LL 7 Sub Total Elemen 3 10% Manajemen Risiko Penilaian dan Pengendalian 18 Risiko* 42 Bahaye Tethadap Kesehatan 118 Kerja 43 Bahaya Terhadap 118 Keselamatan Kerja 44 Bahaya Terhadap Kegiatan : a LogistikLampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-80 Formulir Penilaian Berjalan Ee Elemen = Beery 45 | Bahaya Terhadap Lingkungan _ 18 46 | Bahaya Terhadap Keamanan 18 4.7 | Bahaya Terhadap Aspek 118 Sosial 48 | Alat Pelindung Diri (APD) 118. Sub Total Elemen 4 10% 5 _| Prosedur Kerja K3LL 5.1_| Manual Operasi K3LL* V4 52 | Kehandalan Infrastruktur dan 16 Peralatan 5.3 | Mangjemen Perubahan V4 5.4 | Implementasi Tanggap Darurat 4 ‘Sub Total Elemen 10% 6 _| Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL 6.1 | Implementasi Sistem 13 Manejemen K3LL Dan Pemantauan Kinerja Secara Akt 62 | Pemantauan Kineja KL V3 63 | Investigasi dan Tindaklanjut 13 Insiden KSLL ‘Sub Total Elemen 6 10% 7_| Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL 7.4 | Audit 42 7.2 _| Tinjauan Manajemen SMK3LL 42 ‘Sub Total Elemen 7 10% ‘SUB TOTAL RENCANA K3LL 70%" B. | NILAIKUALIFIKASI K3LL 30% DARI CIVD c._| TOTAL NILAI PB 100%Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan Catatan: * Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib ** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap 70% Keterangan: ‘Tangaal Evaluasi_: Penanggung Jawab Kontrak Bec