ra vabal fev | No. Rekam Medis |: | A. 99 ae a i] (we va ASESMEN AWAL Tatar Une |! 8,701 742 PASIEN RAWAT JALAN __| denis Kelamin + | Loki. Laki/ Perompuan DPUP Pasi tl ate p Ueende L Toonpainan shar pha ad bahar vet pak Skrining Skrining Nyert ‘Skrining Gizi (beri tanda V pada Kategori yang sesuai) | ‘Skor Nyeri metode VAS oA-Gizi Baik 9 B-Berisiko Mainutrisi_ 0 C-Malnutrisi Berat L - Paolo ei Epon Pasien dalam Kondsi W/Baik o Depyett hawatir SultiSuka Melawan Perntah a Berpensi menyakil dtorang iin Hubungan dengan anagola Keli Tidak? Kegan shusus pasen(msanya“TEaKingn dena, nin drawat dengan peravatdergan ens karin sama, dl) | Fambatn sla budaya dan tno data ponyenbuhanponyan riaiyalavangan da Kayalnan yang dana (Ces budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) Ghutuhan Calan Minum :__ 200. ce / har; Perasaan haus berlebihan: Ya (Kea ‘Mukosa Mui Normal Kering * Turgr Kilt: Kembal epat ema lombat Edema Ya Tike | Kebutunan Eiminas FrekuensiBAK:S-_ x/hari; Jumiah 50 ce Frekvensi BAS | x ha: Wama Fonag; Bau PRS _; Konsitensi:_l@nbet ol Teakhir BAB _Gaa_Pagh Kebutuhan Porsqpsi Sensor! Penglnatan (Bai! Tidak"; Pendengaran ap! Tidak; Penciman ° Balk! Tidak; Pengecapan (Bai! Tidak*; Perabaan /Baie7 Tidak” Kebutuhan Kpmunikasi Betbicara: Anca} Tidak"; Jka tidak apa penyebabnya Pembicaraan : Koheren /Inkoheren" Disorentas(7737 Tidak’, jka Ya tommasuk disorientasi Menarik cir -Ya Tidak; Apatis:‘Ya/Tidak* Kebutuhart spiritual | Kegitanbadah sehr ha yang akan hora ota alan raion egnnibaah Vos Wa a lan Boe | Putunan istrahat | Simi tidue: Jam har; Obattidur: Ya Tidak, Jka Ya, jenisnya Dosis I 7" Tanda Vial 3 wDitfopte Nadi: G2adment RR: AMdment Suhu:.AC TB: Tuam — BBE RST | e DORTER "Riayat Fenyanit | Riwayat didapatkan dari suhamnesis cp Alloanamnesis, dengan Nama Hubungan dengan Pasien | reves: ML he £ Uy MG fee bor @ Dipindai dengan CamScanner