PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN SEKRETARIAT DAERAH Jl. R.E, Martadinata No. 1 Banjarmasin, Telepon (0511), Faks (0511) 3363317 www. banjarmasinkota.go. id Banjarmasin, 26 Januari 2024 Nomor 200.1.2.3/107-BIWK/Bakesbangpol Sifat Segera Lampiran —_: 1 (Satu) berkas Perihal Undangan Peserta Kegiatan Seleksi/ Rekrutmen Calon Anggota paskibraka Tingkat Kota Banjarmasin Tahun 2024 Yth. Kepala SMA/SMK/Ponpes/MA Sederajat Se Kota Banjarmasin di- Banjarm: Dalam rangka menjalankan Program Pasukan Pengibar Bendera Pusaka sesuai dengan Peraturan Badan Pembinaan Ideologi Pancasila Nomor 5 Tahun 2023 tentang Perubahan Atas Peraturan Badan Pembinaan Ideologi Pancasila Nomor 3 Tahun 2022 tentang Peraturan pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2022 tentang Program Pasukan Pengibar Bendera Pusaka, Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Banjarmasin akan melaksanakan Kegiatan Seleksi/Rekrutmen Calon Anggota Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat Kota Banjarmasin Tahun 2024 dengan persyaratan sebagaimana terlampir. Berdasarkan hal tersebut kami beritahukan kepada Bapak/ibu Kepala SMA/SMK/Ponpes/MA Sederajat Se Kota Banjarmasin, agar mengirimkan siswa(i) terbaiknya sebagai perwakilan sekolah untuk mendaftarkan diri mulai tanggal § Februari 2024 s.d 19 Februari 2024 bertempat di Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Banjarmasin Demikian disampaikan atas kesediaan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Sekretaris Daerah, IKHSAN BUDIMAN, SH..MLM Pembina Utama Muda NIP. 19761205 200604 1 016 Tembusan Yth 1. Wali Kota Banjarmasin sebagai laporan 2. Wakil Wall Kota Banjarmasin sebagai laporan + UUITEN 11 Tahun 208 Pas 5 aya format Ekin dana Dohumen eat Flank danas esky mapa lt kt alam yar a0 % Bethan ‘= Surat ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertfikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Elektronik.Nomor :200.1.2.3/ — -BIWK/Bakesbangpol Tanggal: Januari 2024 Daftar Undangan Kepada Yth. ‘NO ‘'SEKOLAH 1 KEPALA SMAN 1 BANJARMASIN 2 KEPALA SMAN 2 BANJARMASIN 3 KEPALA SMAN 3 BANJARMASIN 4 = KEPALA SMAN 4 BANJARMASIN 5 KEPALA SMAN 5 BANJARMASIN 6 KEPALA SMAN 6 BANJARMASIN Z KEPALA SMAN 7 BANJARMASIN sf KEPALA SMAN 8 BANJARMASIN 9 KEPALA SMAN 9 BANJARMASIN 10 KEPALA SMAN 10 BANJARMASIN 1 KEPALA SMAN 11 BANJARMASIN Meas KEPALA SMAN 42 BANJARMASIN 13 KEPALA SMAN 13 BANJARMASIN Fs KEPALA SMKN 1 BANJARMASIN a | KEPALA SMKN 2 BANJARMASIN KEPALA SMKN 3 BANJARMASIN a a KEPALA SMKN 4 BANJARMASIN a KEPALA SMKN 5 BANJARMASIN é KEPALA MAN 1 BANJARMASIN KEPALA MAN 2 BANJARMASIN x 8 x KEPALA MAN 3 BANJARMASIN KEPALA SMA PGRI 1 BANJARMASIN vi 8 x 8 KEPALA SMA PGRI 2 BANJARMASIN x KEPALA SMA PGRI 3 BANJARMASIN 1 | oI KEPALA SMA PGRI 4 BANJARMASIN 8 KEPALA SMA PGRI 6 BANJARMASIN | q| KEPALA SMA PGRI7 BANJARMASIN KEPALA SMA MUHAMMADIVAH 1 BANJARMASIN y 3 ny Re} KEPALA SMA MUHAMMADIYAH 2 BANJARMASIN o S| KEPALA SMK MUH 14 BANJARMASIN g KEPALA SMK MUH 2 BANJARMASIN KEPALA SMK MUH 3 BANJARMASIN: KEPALA SMK MUH 4 BANJARMASIN ge 8 8 g KEPALA MA MUH 1 BANJARMASIN34 KEPALA MA MUH 1 BANJARMASIN 35 KEPALA MA MUH 2 AL-FURQAN BANJARMASIN 36 KEPALA SMA ISLAM SABILAL MUHTADIN 37 KEPALA SMA ISLAM TERPADU UKHUWAH BANJARMASIN 38 KEPALA SMA ISLAM INSAN MADANI BANJARMASIN 39 KEPALA SMA AL MAZAYA ISLAMIC SCHOOL 40 KEPALA SMA KARTIKA 41 ~ KEPALA SMA KORPRI BANJARMASIN 42 KEPALA SMA FRATER DON BOSCO BANJARMASIN a KEPALA SMA KRISTEN KANAAN BANJARMASIN 44 KEPALA SMA KRISTEN BANJARMASIN: 45 KEPALA SMK BINA BANUA BANJARMASIN 46 KEPALA SMK DHARMA PUTRA BANJARMASIN aT KEPALA SMK FARMASI AL FURQAN 48 KEPALA SMK WIKRAMA BANJARMASIN 49 KEPALA SMK FARMASI ISFIBANJARMASIN 50 KEPALA SMK FARMASI MANDIRI BANJARMASIN 51 KEPALA SMK ISLAM SABILAL MUHTADIN 52 KEPALA SMK MAESTRO ISLAMIC SCHOOL 53, KEPALA SMK NU BANJARMASIN 54 KEPALA SMK UNGGULAN HUSADA 55 KEPALA SMK YPT BANJARMASIN 56 KEPALA SMK SYUHADA 57 KEPALA SMK ARUNG SAMUDERANomor : 200.1.2.3/107- BIWK/Bakesbangpol Tanggal : 26 Januari 2024 PERSYARATAN CALON PASKIBRAKA Persyaratan untuk mendaftar sebagai calon Paskibraka merujuk pada Peraturan BPIP Nomor 3 Tahun 2022 Pasal 17 Ayat 4 dan Surat Edaran BPIP Nomor 128/PE.00.04/01/2024/Wk.BPIP tanggan 19 Januari 2024 tentang pembentukan Paskibraka tahun 2024 terdiri atas 1. Warga Negara Indonesia 2. Calon Paskibraka merupakan pelajar kelas X (Sepuluh) SMA/SMK/Ponpes/MA sederajat Kota Banjarmasin dengan minimal usia 15 (lima belas) tahun sampai dengan 19 (sembilan belas) tahun. Memperoleh izin tertulis dari kepala sekolah (format terlampir) Memperoleh persetujuan tertulis dari orang tua/wali (format terlampir) Mengisi dan menandatangi Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan Pembentukan dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka Tahun 2024. 6. Nilai akademik berkategori baik. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan sehat dari fasilitas kesehatan setempat. 8. Memilliki tinggi badan ideal sebagai berikut : a. Paling rendah 170 (seratus tujuh puluh) sentimeter dan paling tinggi 180 (seratus delapan puluh) sentimeter untuk pelajar putra, b. Paling rendah 165 (seratus enam puluh lima) sentimeter dan paling tinggi 175 (seratus tujuh lima) sentimeter untuk pelajar putri Yang dinyatakan dalam surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan setempat. 9. Memiliki bentuk kaki O (0 been) dengan ekstremitas paling banyak § (lima) sentimeter, bentuk kaki X (X been) dengan ekstrmitas paling banyak 5 (lima) sentimeter dan tidak memiliki bentuk telapak kaki datar (tlaf foot) 10.Mengisi dan menandatangani Surat Pemayataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan (Informed Consent) 41. Pengumuman mulai tanggal 5 Februari s.d 15 Februari 2024 12, Penerimaan berkas a. Hari Jum’at, tanggal 16 Februari 2024, Pukul 14.00 s.d 17.00 WITA, bertempat di Lobi Pemerintah Kota Banjarmasin b. Hari Sabtu dan Minggu, tanggal 17 s.d 18 Februari 2024, Pukul 09.00 s.d 15.00 WITA bertempat di Lobi Pemerintah Kota Banjarmasin c. Hari Senin, tanggal 19 Februari 2024, Pukul 08.00 s.d 16.00 WITA, bertempat di Kantor Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Banjarmasin Blok D Lantai 3 Pemerintah Kota Banjarmasin ane ~Berkas pendaftaran peserta Calon Paskibraka, sebagai berikut 1. Kartu keluarga; Surat izin kepala sekolah.; Surat persetujuan dari orang tua/wali.; Surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturan pembentukan dan pelaksanaan tugas paskibraka tahun 2024.; Surat Pernyataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan (Informed Consent); Salinan halaman rapor yang mencantumkan nilai akademik minimal berkatagori baik; Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah Daftar Riwayat Hidup; Pas foto ukuran 4 x 6 latar belakang merah untuk pelajar putra dan latar belakang biru untuk pelajar putri menggunakan pakaian seragam sekolah sebanyak 4 lembar. 10.Semua berkas di scan dalam bentuk PDF. 11, Semua berkas dimasukkan dalam map merah untuk putri dan map biru untuk putra. RON O@NanNomor : 200.1.2.3/ 10} -BIWK/Bakesbangpol Tanggal : 26 Januari 2024 Tahapan Seleksi SELEKS! ADMINSTRASI SELEKSI PANCASILA DAN WAWASAN KEBANGSAAN SELEKS! INTELEGENSIA UMUM SELEKS! KESEHATAN SELEKS! PARADE SELEKSI PERATURAN BARIS-BERBARIS DAN KESAMAPTAAN SELEKS! KEPRIBADIAN HASIL AKHIR SARSRAA SS “catatan : Jadwal seleksi akan disampaikan lebih lanjutIZIN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Kepala Sekolah NIP/NIK Nama Sekolah Alamat Lengkap Sekolah No. Telepon/Fax. Sekolah : Email dengan ini menyatakan memberikan izin kepada : Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Alamat Lengkap Siswa Kelas NIS / NISN* Untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil dan Keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024. Sekolah mematuhi semua semua Keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun atas Keputusan Panita tersebut. Demikian Surat Izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya - -2024 Yang menyatakan, Materai 10000 Gs : ay Nama Lengkap KEPALA SEKOLAH *pilih salah satu, coret yang tidak sesuaiPERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Orang Tua/Wali NIK Alamat Lengkap Nomor Telepon Orang Tua Email Orang Tua/Wali* dari Nama Lengkap Anak Tempat, tanggal lahir NIK Nama Sekolah Alamat Sekolah Kabupaten/Kota” Provinsi dengan ini menyatakan’ 1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan Keputusan yang ditetapkan olen Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024. 2. Saya mematuhi dan menerima Keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024 dan tidak akan menajukan tuntutan apapun terkait Keputusan tersebut. Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. sestiee -2024 Yang menyatakan, Materai 10000 « Nama Lengkap Orang Tua/Wal “pili salah satu, coret yang tidak sesuaiERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN TUGASPASKIBRAKA TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir NIK, Nama Sekolah Alamat Sekolah Kabupaten/Kota Provinsi dengan ini menyatakan: 1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka; 2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini; dan 3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka1 dan angka 2 tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. sects 2024 Yang menyatakan, Materai Rp. 10.000,00 Cone ) Nama Lengkap PesertaPERNYATAAN PERSETUJUAN * PEMERIKSAAN KESEHATAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin LIP No. Peserta NIK Tempat/Tanggal Lahir Alamat Dengan ini menyatakan: Hg Setuju untuk dilakukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium (termasuk pemeriksaan Narkoba dan penyakit menular HIV/ AIDS) oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka dalam rangka seleksi kesehatan Calon Paskibraka. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan termasuk kesimpulannya akan dilaporkan secara berjenjang oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka mulai dari tingkat kabupaten/ kota, provinsi hingga tingkat pusat sebagai pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai Calon Paskibraka. Setuju bahwa berkas lengkap resume medik hasil_pemeriksaan kesehatan saya menjadi milik BPIP dan disimpan oleh Panitia Seleksi Kesehatan. Setuju bahwa hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka ini bersifat final dan mengikat dan hasil_pemeriksaan ini tidak dapat dipertentangkan dengan pemeriksaan lain di luar yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Yang menyatakan, Meterai Rp10.000,00 Nama Lengkap PesertaDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PASKIBRAKA TAHUN 2023 Foto 4x6 A. DATA CALON PASKIBRAKA 4. Kota, Provinsi 2. Nama Lengkap 3. Nama Panggilan 4. Jenis Kelamin L/P “pin satan satu, coret yang tidak sesual 5. Tempat, Tanggal Lahir 6. Agama 7. Alamat Lengkap 8. Nomor HP. 9. Email 10. Keterampilan/Keahlian 4. 41, Kemampuan Bahasa No Bahasa Aktif® Pasim™ 1) | Bahasa Inggris 2) 3) 4) *)Beri tanda centang (v) untuk jawaban yang sesuai 12. Berat Badan. 13. Tinggi Badan. a 14. Ukuran Pakaian Olahraga: kg .em15. Ukuran Sepatu 16. Ukuran Peci B. DATA ORANG TUA/WALI CALON PASKIBRAKA 1. Nama Orang Tua/Wali 2. Pekerjaan Orang Tua 3. Alamat Lengkap 4. Nomor HP Orang Tua Pengesahan Nama Kepala *pilih salah satu, coret yang tidak sesuai +2024 Calon Paskibraka Materai 10000