REVISIN

Evaluacin neurolgica del feto

A. Legido, I. Valencia, J.D. Smith
FETAL NEUROLOGICAL EVALUATION Summary. Aim. To review recent advances in the procedures and techniques that have made possible to evaluate the anatomy and function of the central nervous system (CNS) in the fetus. Development. The neurological evaluation of the fetus can be performed at different levels: clinical, anatomical and functional. At a clinical level the analysis of body, ocular or respiratory fetal movements, as well as fetal heart rate, defines 4 behavioural states: 1F and 2F correspond to the quiet and active sleep, respectively. States 3F and 4F occur during wakefulness in the newborn, but there is no scientific evidence that the fetus is awake. Behavioral states probably play an important role in the process of CNS maturation and development. Anatomic evaluation of the CNS to rule out brain malformations can be performed with ultrasound since week 7-8 of gestational age and with magnetic resonance imaging (MRI) since week 18-20. Both techniques are also useful in the diagnosis of acquired fetal neurological diseases. Both modalities are concordant in the majority of cases, but in others each of them provides additional, different information. Computed tomography should only be used in selected cases that involve bone structures. Functional evaluation of fetal CNS can be performed with proton MR spectroscopy, which determines the cerebral content of inositol, choline, creatine and N-acetylaspartate. Other techniques to functionally study the fetal brain are functional MRI (fMRI), near infrared spectroscopy, and magnetoencephalography. Conclusions. Fetal neurology is a discipline that will continue to develop fast in the immediate future. Technological advances will facilitate the possibility of a more rapid and reliable diagnosis of anatomic or functional abnormalities of the fetal CNS. [REV NEUROL 2004; 39: 454-64] Key words. Active sleep. Behavioral states. Cerebral magnetic resonance imaging. Cranial ultrasound. Fetal movements. Fetal neurology. Quiet sleep. Spectroscopy.

INTRODUCCIN En las ltimas dcadas ha experimentado un gran desarrollo la neurologa neonatal, hasta el punto de que se ha convertido en una disciplina independiente. Al mismo tiempo, se ha ido prestando un gran inters al conocimiento del desarrollo neurolgico fetal y, hoy en da, la neurologa fetal se est convirtiendo tambin en una disciplina especializada, que se encarga de la evaluacin del desarrollo cerebral del feto, el diagnstico de sus alteraciones y el tratamiento de stas [1]. Su progreso se est llevando a cabo con la contribucin de obstetras, perinatlogos, radilogos y pediatras neurlogos con un inters especial en el desarrollo neurolgico [2,3]. La evolucin clnica de la neurologa fetal se est produciendo de forma paralela a la explosin de conocimientos cientficos. Cada da se conocen mejor los mecanismos fisiolgicos de regulacin, gentica y bioqumica, del desarrollo anatmico del sistema nervioso central (SNC). Asimismo, actualmente se entienden mejor las consecuencias patolgicas en caso de alteracin de dichos mecanismos reguladores [4,5]. En este trabajo se revisan los avances producidos en los ltimos aos en los procedimientos y tcnicas que han permitido evaluar el estado anatmico y funcional del SNC del feto. Algunas de ellas estn todava en vas de desarrollo. No se incluyen

las pruebas de valoracin del estado fetal, en gran parte neurolgico, durante el perodo perinatal, ya que se conocen bien en la literatura obsttrica y perinatolgica. Esta revisin tampoco se ocupa del diagnstico prenatal de enfermedades genticas o metablicas, pues, aunque se trata de enfermedades neurolgicas, el tema se aleja del objetivo de este trabajo. EVALUACIN NEUROLGICA FETAL La evaluacin neurolgica del feto puede hacerse desde un punto de vista clnico, anatmico o funcional. Evaluacin clnica La evaluacin clnica neurolgica a cualquier edad requiere observacin, interaccin con el paciente para valorar la orientacin y el nivel de alerta, examen del tono y los reflejos, as como la integracin de estas funciones. La evaluacin del feto permite la observacin de un nmero limitado de datos clnicos (movimientos corporales y oculares, patrones de latido cardaco, respiracin, etc.) que reflejan componentes de la actividad neurolgica [6]. El trmino conducta fetal se refiere a movimientos observables y estados de comportamiento, que son especficos de la edad y reflejan, por tanto, repertorios madurativos y cambios ontognicos del desarrollo cerebral fetal. As pues, el feto puede estudiarse desde un punto de vista neurolgico de una manera similar a como se hace con los recin nacidos pretrmino y a trmino. Asimismo, dicha valoracin objetiva puede permitir la comparacin de la actividad neurolgica prenatal y posnatal, as como la evaluacin de los cambios madurativos que acompaan el paso de la vida intrauterina a la extrauterina [7-9]. Movimientos corporales El inters cientfico por los movimientos fetales comenz hace ms de 100 aos; sin embargo, el desarrollo de la tcnica de ecografa ha permitido que la cronologa de dichos movimien-

Recibido: 5.05.04. Aceptado: 12.05.04. Seccin de Neurologa. Departamentos de Pediatra y Radiologa. St. Christophers Hospital for Children. Drexel University School of Medicine. Filadelfia, Estados Unidos. Correspondencia: Agustn Legido, MD, PhD, MBA. Professor and Chief. Section of Neurology. St. Christophers Hospital for Children. Drexel University College of Medicine. Erie Avenue at Front Street. Philadelphia, PA 19134-1095, USA. Fax: 2 154 274 393. E-mail: agustin.legido@drexel.edu Este trabajo se present en el XVI Curso Iberoamericano de Posgrado de Neurologa Peditrica, celebrado del 12 al 14 de mayo de 2004 en Montevideo (Uruguay). 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

454

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

NEUROLOGA FETAL

Tabla I. Cronologa de la aparicin de movimientos fetales durante el primer trimestre de la gestacin. Patrones de movimientos Movimientos mnimos Sobresalto Movimientos generales Estiramiento Rotacin Hipo Movimientos respiratorios Movimientos aislados de brazo/pierna Sacudidas Clonos Movimientos de los dedos Movimientos aislados de la cabeza Hacia atrs Rotatorios Hacia delante Apertura de la mandbula Movimientos de chupeteo y deglucin Movimientos de la lengua Contacto mano-cara Bostezo
Tomada con permiso de Vries et al [12].

Identificacin inicial (semanas posmenstruales de gestacin) 7 ,5-8,5 8,0-9,5 8,5-9,5 10,0-15,5 10,0 8,5-10,5 10,0-11,5 9,0-10,5 10,0-12,5 13,0 12,0

9,5-12,5 9,5-12,5 10,5-12,5 10,5-12,5 12,5-14,5 11,0 10,0-12,5 11,5-15,5

tos se estudie de manera ms sistemtica y fiable [7]. La tabla I enumera el tipo de movimientos que desarrolla el feto durante el primer trimestre de la gestacin y la edad a la que se identifican por primera vez [7-11]. Todos los patrones de movimientos fetales aparecen entre las semanas 8 y 16 de gestacin y permanecen a lo largo del embarazo y en el perodo posnatal. Una excepcin son los movimientos mnimos, que slo estn presentes entre las semanas 7 y 8. Una vez aparece un movimiento especfico, no se puede predecir cul ser el siguiente en manifestarse. Los distintos patrones varan en amplitud, velocidad y fuerza y, en general, estn coordinados, excepto los sobresaltos, las sacudidas, los clonos y el hipo [9]. Desde un punto de vista cuantitativo, los distintos movimientos fetales evolucionan de tres formas distintas a lo largo de la gestacin: a) aumento progresivo de la frecuencia (movimientos respiratorios, rotacin de la cabeza, apertura de la mandbula, chupeteo y deglucin); b) aumento seguido de disminucin (sobresaltos, contactos mano-cara, movimientos hacia delante de la cabeza), y c) aumento seguido de estabilidad (movimientos generales, movimientos aislados de los brazos). Otros movimientos menos frecuentes no muestran un patrn evolutivo [12].

La actividad fetal total, definida como la suma de la duracin de todos los patrones de movimientos, se puede medir con un actograma, o registro continuo de cada movimiento. Dicha actividad alcanza un pico en la semana 11 de gestacin, en la que se estabiliza en torno al 21-30% del tiempo de registro. Por el contrario, la duracin de los perodos sin movimientos es corta, de dos a seis minutos, con un mximo de 13 minutos. No se han demostrado variaciones en la cantidad de actividad de movimientos entre los fetos masculinos y los femeninos, pero s que existen variaciones individuales [12,13]. Durante el segundo trimestre de la gestacin no hay muchos cambios cualitativos en los patrones de movimientos fetales descritos durante el primer trimestre; sin embargo, s que hay variaciones importantes en su incidencia. Por ejemplo, los movimientos generales disminuyen en frecuencia por hora y en porcentaje de tiempo de registro, que son mnimos entre la semana 20 y la 30 (2,5% a 4%). Entre las semanas 20 y 22 se establece una variacin diurna de los movimientos generales, con una actividad mxima durante la noche. La incidencia de sobresaltos, estiramientos e hipo tambin disminuye. Por su parte, los movimientos respiratorios aumentan significativamente, del 2 al 30% del tiempo de registro. El intervalo entre respiraciones disminuye inicialmente (aumenta la frecuencia respiratoria) hasta la semana 30, a partir de la cual dicho intervalo aumenta (disminuye la frecuencia). Los movimientos respiratorios se incrementan tras la administracin de glucosa o comida a la madre. Otros patrones de movimientos (de la mandbula, de la cabeza, contacto mano-cara) no muestran cambios apreciables durante el segundo trimestre de gestacin. [11,14,15]. En el tercer trimestre los patrones de movimientos corporales reflejan el estado de conducta del feto (ver ms adelante). Desde un punto de vista neuroanatmico, la cronologa de los movimientos que se ha descrito anteriormente sugiere que la motilidad comienza tan pronto como las estructuras neurales y musculares estn presentes. La actividad inicial (movimientos mnimos) no es de origen miognico y no est restringida a un rea corporal. Entre las semanas 9,5 y 10,5 hay un aumento rpido de las sinapsis axodendrticas y axosomticas, lo cual produce un aumento en el nmero de seales que es necesario transmitir. En este perodo de tiempo todos los movimientos se diferencian rpidamente, mientras que los movimientos generales se estabilizan. Igualmente, entre las semanas 13 y 15,5 se produce un gran aumento en las sinapsis axosomticas, lo cual se traduce en una completa y rpida diferenciacin de la motilidad, dependiente de la edad. Los movimientos muestran un patrn de desarrollo caracterstico, lo cual sugiere la activacin progresiva de mecanismos generadores internos [9,11-13]. Movimientos oculares En 1981 Bots et al [16] fueron los primeros en describir movimientos oculares intrauterinos utilizando la ecografa. Posteriormente, otros autores perfeccionaron la tcnica [17]. Birnholz [18] clasific los movimientos oculares fetales en cuatro tipos: Tipo I. Desviacin nica, lineal, desde una posicin central hacia el margen externo o inferior del ojo, seguida de vuelta a la posicin inicial. Aparece la semana 14 de gestacin y desaparece la semana 25-26. Tipo II. Desviacin nica, prolongada, a una posicin central o lateral. Se observa desde la semana 23 hasta el momento del nacimiento.

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

455

A. LEGIDO, ET AL

Tipo III. Movimientos bruscos, oscilantes, complejos, incluidos componentes rotatorios sin periodicidad espacial o temporal. Se observan tras la semana 23 y aumentan en duracin y frecuencia desde la semana 24 a la 30. Tipo IV. Desviacin ocular repetitiva o nistagmoide. Aparece a partir de la semana 33. Desde la semana 32 se observan tambin movimientos de desviacin superior de los ojos, de forma espontnea o provocada (fenmeno de Bell) [19]. Inoue et al [20] investigaron la evolucin cronolgica de la frecuencia de los movimientos oculares. Hasta la semana 20 de gestacin, los movimientos son espordicos. Su frecuencia comienza a aumentar desde alrededor de la semana 24 hasta la 30-33 (11-20 por minuto). A partir de entonces, los movimientos oculares tienen una frecuencia superior a 20 por minuto y siguen aumentando con el avance de la gestacin. Los movimientos de baja frecuencia (1-10 por minuto), caractersticos de la semana 20, desaparecen hacia la 36. Asimismo, Koyanagi et al [21] estudiaron la duracin media de los movimientos oculares fetales a lo largo de la gestacin y encontraron que no variaba significativamente de la semana 25-26 (6,5 minutos) a la 2930 (7,2 minutos), pero aumentaba significativamente hasta la 37-38 semana (28,1 minutos). Igualmente, la duracin de los perodos sin movimientos oculares permaneca estable de la semana 25-26 (8,3 minutos) a la 31-32 (5,9 minutos), pero aumentaba hasta la semana 37-38 (23 minutos). La frecuencia de los movimientos oculares fetales aumenta con estmulos vibratorios [22] y los ojos producen una respuesta de orientacin a los estmulos visuales [19]. Los movimientos oculares tienen una relacin estrecha con la dilatacin pupilar, de manera que el porcentaje de pupilas dilatadas (media de 3 mm) es el 14,3% durante los perodos con movimientos oculares y slo el 2,3% cuando no se detectan movimientos [17]. Horimoto et al [23] investigaron la posibilidad de distinguir los movimientos oculares rpidos (REM) y los lentos en el feto midiendo la duracin de ambos en una grabacin de vdeo. A partir de la semana 33 de gestacin, los autores diferenciaron estadsticamente movimientos que duraban menos de 0,6-0,8 s y otros cuya duracin era superior a esta cifra. Los movimientos oculares lentos reflejan un tono muscular bajo. Los recin nacidos de ms de 33 semanas de gestacin tienen una disminucin de los potenciales musculares de accin durante el sueo REM, y la aparicin de movimientos oculares lentos coincide con hipotona. Por tanto, desde un punto de vista funcional, es posible que los dos tipos de movimientos oculares estn relacionados con el estado de sueo del feto a partir de la semana 33 de gestacin (ver ms adelante). Por ejemplo, el componente mioclnico de la fase REM (o activa) del sueo se asocia con salvas de movimientos oculares rpidos. stos se generan en descargas excitadoras de neuronas localizadas en la sustancia reticular ascendente de la parte superior del bulbo e inferior de la protuberancia, que tienen proyecciones a las motoneuronas trigeminales [17]. Estados de conducta fetal El concepto de estado, de acuerdo con la definicin de Ashby, se refiere a cualquier situacin o propiedad definida que puede reconocerse si vuelve a ocurrir [24]. Estado de conducta en el feto se refiere especficamente a combinaciones de variables fisiolgicas y de ciertos comportamientos (movimientos

Tabla II. Estados fetales de conducta. Estado 1F 2F 3F 4F Movimientos oculares + + + Movimientos corporales + + Ritmo cardaco A B C D Respiracin Regular Irregular Regular Iregular

Modificada de Nijhuis et al [32].

corporales, oculares, respiratorios, latido cardaco), que tienen un curso estable y recurren de forma repetida, no slo en el mismo feto, sino de forma similar en todos los fetos [25]. La monitorizacin del estado conductual del feto requiere dos transductores de ecografa. El primero visualiza la cabeza, la cara y la boca y tambin la extremidad superior. El segundo registra los movimientos respiratorios diafragmticos y tambin movimientos corporales y de las extremidades. Las imgenes del primer ecgrafo se graban en vdeo para su anlisis posterior. Los hallazgos con el segundo ecgrafo se registran verbalmente en el canal de audio del aparato de vdeo. El ritmo del latido fetal se graba con un cardiotocgrafo. El aspecto tcnico ms importante es la sincronizacin del registro del latido cardaco con el vdeo [25]. Aunque la descripcin de los estados de conducta en el recin nacido se basa en parte en variables que no pueden evaluarse intratero, diversos autores han postulado la existencia de dichos estados en el feto a partir de la semana 28 de gestacin, y no se ven influidos por el sexo del feto [25]. Concretamente, se han descrito cuatro estados diferentes [7,8,10,24-27] [Tabla II]: Estado 1F (o de sueo tranquilo). Se trata de un estado de inactividad, interrumpido por movimientos corporales breves, en su mayora sobresaltos. No hay movimientos oculares. El ritmo del latido cardaco es estable, con una oscilacin pequea y con aceleraciones relacionadas con el movimiento (patrn A). La respiracin es regular. En este estado se observan tambin salvas de movimientos bucales a 2-3 Hz, similares a los que se encuentran en el recin nacido. Estado 2F (o de sueo activo). Se caracteriza por movimientos corporales frecuentes, sobre todo estiramientos, retroflexiones y movimientos de las extremidades. Los movimientos oculares estn presentes continuamente. El ritmo cardaco (patrn B) muestra una oscilacin ms amplia que el patrn A. Se producen aceleraciones frecuentes, coincidentes con los movimientos. La respiracin es irregular. Otro dato clnico que se ha relacionado con el inicio de un estado 2F es la miccin fetal. En el 95% de los fetos de 37 a 39 semanas de gestacin la miccin intrauterina se produce dentro de los 30 minutos siguientes al cambio de estadio 1F a 2F [28]. Estado 3F. Comprende la ausencia de movimientos corporales y la presencia continua de movimientos oculares. El ritmo cardaco (patrn C) es estable y exhibe una oscilacin ms amplia que el patrn A, pero ms regular que el patrn B. No hay aceleraciones. La respiracin es regular. Estado 4F. Su caracterstica fundamental es una actividad continua, incluida una gran cantidad de rotaciones tronculares.

456

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

NEUROLOGA FETAL

Los movimientos oculares estn presentes (cuando pueden observarse). El ritmo cardaco (patrn D) es inestable, con grandes aceleraciones prolongadas, que a menudo evolucionan a taquicardia persistente. En el recin nacido existe un estado ms, el 5, que se caracteriza por el llanto. En los estados 3, 4 y 5 el recin nacido est despierto. Sin embargo, hoy da no existe una evidencia concluyente de que el feto tenga la capacidad de estar despierto [25,27,29]. Tambin es controvertida la existencia de un biorritmo da-noche en el feto, independiente del biorritmo materno [30,31]. En 1981, Nijhuis et al [32] demostraron que a la semana 38 de gestacin el feto pasa el 75% del tiempo en los estados 1F y 2F, y slo el 13% en los estados 3F y 4F. Los estados de conducta fetales responden a estmulos; as, se ha comprobado que el feto cambia de estado 1F a 2F en respuesta a estmulos vibratorios [22]. El significado funcional de las fases o estados de sueo es importante [30]. Desde un punto de vista neuroanatmico, la fase de sueo activo es la ms primitiva y est mediada, fundamentalmente, por el tronco cerebral. Sin embargo, recientemente se ha demostrado la participacin de reas del cerebro anterior en su regulacin [33]. Roffwarg et al [34] sugirieron que el sueo activo acta como un inductor del desarrollo cerebral en el recin nacido y tambin en el feto. Concretamente, establecieron la hiptesis de que las descargas neuronales excitadoras del tronco cerebral asociadas a esta fase del sueo estimulan centros cerebrales superiores en unas pocas en las que el estado de vigilia es limitado o no existe. En apoyo de su teora, estos autores consideraron que la mielinizacin rpida de las reas de procesamiento sensorial en el SNC era un ejemplo de la estimulacin sensorial precoz que produce la actividad motora durante el sueo activo. Otros estudios recientes han confirmado dicha hiptesis [30]. El desarrollo del estado de sueo tranquilo requiere la formacin de los circuitos neuronales talamocorticales e intracorticales, asociados a una gran actividad de sinaptognesis [32]. Se ha sugerido que el sueo activo contribuye a la remodelacin de las sinapsis mediante la produccin de una fuerte actividad endgena, sincronizada y repetitiva en determinadas vas neuronales. Este proceso tendra por lo tanto una gran importancia en la plasticidad madurativa del SNC [35]. Manifestaciones patolgicas Horimoto et al [36] han descrito su experiencia con la evaluacin neurolgica prenatal de 10 fetos. El protocolo de estudio incluy los movimientos de las extremidades, oculares y bucales, respiracin y fases de sueo activo y tranquilo. Los hallazgos se clasificaron en cuatro grupos: 1. Lesiones debajo de o en la unin bulbo-protuberacia que se diagnosticaron especficamente mediante la conducta del feto (hemorragia medular, sndrome de Mbius). 2. Lesiones difusas del cerebro que produjeron una conducta anormal pero no pudieron diagnosticarse (leucodistrofia, disgenesias). 3. Lesiones localizadas en los hemisferios cerebrales, pero que no causaron conducta anormal (quistes aracnoideos, hidrocefalia). 4. Conducta fetal anormal transitoria, que mejor con el tiempo y no se asoci a ninguna anomala neurolgica.

Los autores concluyeron que es posible establecer el diagnstico prenatal de patologa neurolgica y sugirieron un mtodo de cribado diagnstico con cardiotocografa y ecografa, para detectar los fetos con sospecha de tener una patologa neurolgica. Hay que tener en cuenta, no obstante, que el SNC en desarrollo no funciona plenamente, por lo que si existen alteraciones en reas no funcionales no se pueden detectar patrones de conducta anormales. Estudios recientes han enfocado su atencin en la evaluacin cualitativa de los movimientos generales como un marcador de lesin neurolgica fetal, dada su sensibilidad predictiva del desarrollo neurolgico, que se ha demostrado en recin nacidos y lactantes con patologa neurolgica [37,38]. En fetos con retraso del crecimiento intrauterino grave, los movimientos generales estn reducidos y son de menor complejidad, particularmente cuando se asocian a anomalas del latido cardaco. El seguimiento neurolgico de estos nios muestra una estrecha correlacin entre la cualidad de dichos movimientos y el tiempo de su normalizacin. Aquellos fetos con alteraciones intrauterinas no se normalizan antes de 3-12 meses despus del nacimiento, mientras que si los movimientos fetales son normales, los recin nacidos tambin lo son [39-41]. Los fetos con retraso del crecimiento intrauterino tienen tambin alteracin de los estados de conducta cuando alcanzan una edad gestacional de ms de 36 semanas [40]. Otros fetos con riesgo de alteracin neurolgica son los hijos de madre diabtica. A pesar de que el control de la glucosa seas adecuado, si los movimientos generales intrauterinos son anormales, los recin nacidos pueden presentar alteraciones motoras que persisten hasta el final del primer ao de vida. Estos fetos muestran tambin un retraso en la aparicin de los estados conductuales en el tercer trimestre [37,42,43]. Los fetos con presentacin podlica tienen alteraciones de los movimientos que persisten en la vida extrauterina. Sin embargo, la motilidad intrauterina de los fetos con mielomeningocele no refleja la capacidad funcional de las extremidades inferiores tras el nacimiento, siendo ste una excepcin en el que la evaluacin fetal puede proporcionar informacin equivocada [40]. Evaluacin anatmica Ecografa El desarrollo tecnolgico de los aparatos de ecografa ha sido uno de los mayores avances en la obtencin de imgenes del cerebro en desarrollo. En la actualidad, el uso de transductores transvaginales de alta frecuencia ha mejorado la calidad de imagen hasta el punto de que es posible visualizar el embrin y hacer una descripcin anatmica detallada. El embarazo se detecta a las 4,5 semanas de gestacin y las primeras estructuras cerebrales se demuestran inicialmente a finales de la semana 6. La ecografa tridimensional permite el anlisis de volmenes en cualquier plano y favorece un diagnstico ms preciso [44]. La tabla III enumera los distintos tipos de anomalas estructurales que pueden diagnosticarse por ecografa prenatal. La tabla IV representa nuestra experiencia en el programa de neurologa fetal del St. Christophers Hospital for Children-Drexel University College of Medicine (Filadelfia, EE.UU.), durante el perodo comprendido entre julio de 2001 y enero de 2004. En ella se comparan los diagnsticos fetales con ecografa y resonancia magntica (RM). La sensibilidad diagnstica de la ecografa fetal depende de

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

457

A. LEGIDO, ET AL

la edad gestacional y de la experiencia del ecografista [45]. Los grupos muy expertos estn actualmente a punto de poder diagnosticar holoprosencefalia en el embrin la semana 7-8 [44]. En la semana 9, se han descrito diagnsticos de holoprosencefalia [46], espina bfida [47], acrania [48], encefalocele [49] y sndrome de Meckel-Gruber [50]. Estas malformaciones se pueden examinar de forma ms detallada durante las siguientes semanas de gestacin. A partir de la semana 12 se pueden diagnosticar otras malformaciones, como las de Arnold-Chiari [47] y Dandy-Walker [51]. Por supuesto, en fases ms avanzadas de la gestacin se visualizan con ms claridad la mayora de las alteraciones estructurales del SNC [44]. En algunos casos, como la ventriculomegalia leve, se precisan estudios seriados hasta el tercer trimestre para establecer el diagnstico. Algunas malformaciones no tienen una expresin morfolgica hasta el tercer trimestre, p. ej., las disgenesias corticales o los quistes intracraneales [52]. Las gestantes con riesgo de tener fetos con disgenesias cerebrales deberan someterse a un cribado diagnstico con ecografa cuanto antes. Ello requiere un buen conocimiento del desarrollo normal del SNC y del momento exacto en que puede establecerse un diagnstico de certeza [44]. La ecografa fetal tiene actualmente ciertas limitaciones [45]. Algunas malformaciones, en ausencia de ventriculomegalia o historia familiar, son casi imposibles de diagnosticar prenatalmente. Las anomalas focales de los surcos corticales y las de la migracin neuronal no se pueden diagnosticar . En el futuro, el progreso tecnolgico de la ecografa probablemente aumente la fiabilidad y sensibilidad diagnstica de las imgenes [44]. Los transductores de alta frecuencia, que se utilizan en la ecografa transvaginal, son los que ofrecen la mayor calidad y resolucin y los que permiten documentar mejor la anatoma del cerebro fetal. Su uso est ampliamente extendido hoy da. La tabla V indica los planos de corte recomendados cuando se realiza una ecografa transvaginal y las estructuras anatmicas cerebrales que cada uno de ellos muestra [52]. En el futuro, va a haber un avance importante de la tecnologa de ecografa tridimensional (3D), la cual permite el corte de las estructuras anatmicas en mltiples planos [44]. El volumen y las imgenes se pueden guardar, enviar para consultas a especialistas o utilizar para la discusin prctica en caso de consultas con neurlogos o neurocirujanos peditricos. Otra ventaja que tiene la ecografa 3D es la posibilidad de utilizar la angiografa Doppler en color, que permite valorar el flujo sanguneo cerebral, tanto la circulacin anterior como la posterior, tan pronto como es al final del primer trimestre. En particular, la arteria cerebral media fetal se ha estudiado ampliamente, ya que se considera un vaso representativo de la circulacin cerebral. Se puede seguir perfectamente el curso de un vaso sanguneo o diagnosticar su ausencia [52,53]. Sin embargo, aunque es una tcnica fcilmente disponible, no se utiliza como metodologa de cribado diagnstico prenatal sino en casos seleccionados [44]. Las limitaciones de la ecografa 3D son: presentacin podlica que no responde a la versin externa, movimientos fetales frecuentes que crean artefactos, falta de disponibilidad universal del instrumental y desconocimiento de la tcnica [52]. Tomografa axial computarizada (TAC) La TAC es particularmente til para el diagnstico de las anomalas seas. La cantidad de irradiacin producida por un estudio de TAC fetal es aproximadamente 10 mGy, equivalente a unas

Tabla III. Diagnstico ecogrfico de anomalas del SNC [45]. Alteraciones del tamao o la forma del crneo Macrocefalia Microcefalia Craneoestenosis Defectos del tubo neural Anencefalia Meningoencefalocele Mielomeningocele Alteraciones de la lnea media Holoprosencefalia Anomalas del cuerpo calloso Alteraciones de la fosa posterior Anomalas de la cisterna magna Anomalas cerebelosas Masas intracraneales Quistes Tumores Aneurisma de la vena de Galeno Otras Ventriculomegalia e hidrocefalia Isquemia y hemorragia

ocho radiografas del abdomen, lo cual es una cantidad importante. Por tanto, la TAC fetal debe ser de indicacin selectiva y dirigida a la regin esqueltica a analizar [54]. Desde un punto de vista neurolgico, la reconstruccin 3D puede ayudar a establecer el diagnstico de craneoestenosis o algunas anomalas sindrmicas [55]. Algunas malformaciones congnitas de la columna vertebral son difciles de diagnosticar con ecografa, p. ej., hemivrtebra, diastematomelia, dislocacin congnita de la columna y agenesia sacra, en las que la TAC puede ser til [54]. Resonancia magntica (RM) La RM ofrece muchas ventajas en comparacin con la ecografa para el diagnstico prenatal de malformaciones del SNC: proporciona un excelente contraste de tejidos y una mayor resolucin, puede seleccionar cualquier plano de seccin y profundidad de penetracin, produce imgenes fcilmente reproducibles, no hay espacio muerto, no se ve afectada por la posicin del feto, el hbito corporal materno o la presencia de oligohidramnios y, muy importante, no utiliza radiacin ionizante. Las desventajas de la RM son que el movimiento fetal y el materno afectan a la imagen, que puede causar claustrofobia materna y que es ms cara [56,57]. La tcnica se describi por primera vez en 1984 [58], pero inicialmente estuvo limitada por el artefacto de movimiento

458

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

NEUROLOGA FETAL

Tabla IV. Diagnsticos ecogrficos y de RM en 19 gestaciones. Experiencia del programa de neurologa fetal en el St. Christophers Hospital for Children desde julio de 2001 a enero de 2004. Ecografa Edad Diagnstico (semanas) 17 21 21 28 28 29 29 18 21 22 23 28 19 24 29 19 32 22 21 Ventriculomegalia Ventriculomegalia Ventriculomegalia y ausencia del vermis Ventriculomegalia y calcificaciones Ventriculomegalia Ventriculomegalia Ventriculomegalia Chiari tipo II Chiari tipo II Chiari tipo II Chiari tipo II Chiari tipo II Dandy-Walker Dandy-Walker Cisterna magna prominente Quiste aracnoideo Quiste frontal izquierdo Holoprosencefalia lobar Embarazo gemelar, muerte de un feto Resonancia magntica Edad Diagnstico (semanas) 18 22 23 35 28 30 29 19 21 23 24 28 31 27 34 19 33 23 21 Ventriculomegalia de ventrculos laterales Ventriculomegalia e hipoplasia cerebelosa Ventriculomegalia e hipoplasia del vermis Normal Ventriculomegalia Holoprosencefalia lobar Ventriculomegalia, agenesia del cuerpo calloso, colpocefalia Chiari tipo II Chiari tipo II Chiari tipo II Chiari tipo II Chiari tipo II Normal Dandy-Walker y agenesia del cuerpo calloso Normal Agenesia del cuerpo calloso y septo pelcido Ventriculomegalia, quiste del plexo coroideo, quiste porenceflico Holoprosencefalia semilobar Hidrocefalia grave, muerte de un feto Embarazo interrumpido Diagnstico confirmado Embarazo interrumpido Normal Embarazo interrumpido Diagnstico RM confirmado Diagnstico RM confirmado Diagnstico confirmado Embarazo interrumpido Diagnstico confirmado Diagnstico confirmado Diagnstico confirmado Normal Embarazo interrumpido Desconocido Diagnstico ecogrfico confirmado Diagnstico RM confirmado Diagnstico confirmado Desconocido Evolucin/diagnstico posnatal

Tabla V. Planos y secciones recomendados en la ecografa transvaginal fetal. Medio Cuerpo calloso Septo cavo pelcido Ncleo caudado Tlamo Plexo coroideo Tectum Cuerpos cuadrigminos Vermis 4. ventrculo Cisterna magna
Tomada con permiso de Timor-Tritsch et al [52].

Oblicuo-1 Ventrculo lateral Cuerno anterior Cuerno posterior Atrio Tlamos

Oblicuo-2 nsula Oprculo parietal Oprculo temporal Surco lateral

producido durante un tiempo prolongado de obtencin de imgenes. En 1996-1997 se desarroll la tcnica de adquisicin superrpida de imgenes con secuencias de pulso nico halfFourier (HASTE, SSFSE). La RM proporciona imgenes en T2 con gran contraste entre el lquido amnitico y el cuerpo o entre el lquido cefalorraqudeo (LCR) y el cerebro, en 2D. Las secuencias en T1 se utilizan en caso de sospecha de hemorragia o calcificacin. Tambin existe la posibilidad de utilizar pulsos de ecogradiente, que proporcionan una imagen de reconstruccin volumtrica 3D de gran calidad. Sin embargo, estas imgenes requieren un mayor tiempo de adquisicin y son ms sensibles a los artefactos por movimiento [56]. La cuestin de la seguridad de la RM sobre la biologa fetal se refiere fundamentalmente a la incertidumbre de sus posibles efectos biolgicos en el desarrollo fetal, sobre todo durante el primer trimestre de la gestacin. Actualmente no se dispone de ninguna evidencia cientfica de que la RM con mquinas de 1,5 T produzca efectos negativos sobre el feto; sin embargo, se ha descrito que la incidencia de aborto espontneo en mujeres embarazadas a las que se practica RM puede ser superior al 30% [59]. El Comit de Seguridad de la Sociedad de Resonan-

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

459

A. LEGIDO, ET AL

Tabla VI. Biometra de distintos parmetros cerebrales fetales evaluados con resonancia magntica. Edad gestacional (semanas) Dimetro frontoccipital 27 31 35-36 Dimetro biparietal 22-23 27 31 34-35 Longitud del cuerpo calloso 22-23 29 33 Dimetro transverso del cerebelo 22-23 27 29 32 35-36 Altura del vermis 22-23 27 32 34 Dimetro anteroposterior del vermis 22-23 27 31 33
Tomada con permiso de Garel et al [64].

Tabla VII. Cronologa de la visualizacin de las circunvoluciones cerebrales fetales con resonancia magntica. Presentes en ms del 75% de los fetos Cisuras de la superficie media Edad gestacional (semanas)

Percentil 50 (mm) 80

Interhemisfrica 90 Callosa 100 Parietoccipital 50 Cingular 60 Cingular secundarias 70 Marginal 80 Calcarina 30 Occipital secundarias 35 Cisuras de la superficie ventral 40 Hipocmpica 25 Colateral 30 Occipitotemporal 35 Cisuras de la superficie lateral 40 Frontal superior 46 Frontal inferior 11 Temporal superior (posterior) 16 Temporal superior (anterior) 18 Temporal inferior 20 Intraparietal 8 Insular 10 Cisuras del vrtex 12 Central 14 Precentral Poscentral

22-23 22-23 22-23 24-25 33 27 24-25 34

22-23 26 33

29 29 27 32 33 28 4

26 27 28

cia Magntica [60] recomienda que la RM se utilice en mujeres embarazadas slo si otras tcnicas diagnsticas de imagen son inadecuadas o requieren exposicin a radiacin ionizante (p. ej., radiografa, TAC). Sin embargo, no hay normas establecidas para su uso. En la prctica, en Estados Unidos no se utiliza RM en gestaciones de menos de 18-20 semanas, no se administra gadolinio intravenoso ni tampoco agentes sedantes y se limita el nmero de secuencias [56]. Actualmente, se considera que las indicaciones para la realizacin de RM fetal son: en caso de sospecha de una anomala en la ecografa, o cuando sta requiere una mejor caracterizacin o la descripcin de malformaciones adicionales; para diagnosticar complicaciones de embarazos gemelares monocorinicos; cuando hay antecedentes de un feto con una alteracin gentica; en caso de infeccin materna; como parte de la evaluacin fetal antes del tratamiento quirrgico, y para la planificacin de la evolucin de la gestacin o del parto en algunos casos [57]. La valoracin de alteraciones patolgicas en la RM requie-

Tomada con permiso de Garel [64].

re el conocimiento de los patrones normales de biometra de distintos parmetros cerebrales (Tabla VI), as como de formacin de las circunvoluciones y cisuras cerebrales (Tabla VII). Igualmente, hay que entender cmo evoluciona normalmente el proceso de mielinizacin. La RM es una tcnica apropiada para estudiar la mielinizacin cerebral, ya que las modificaciones bioqumicas que acompaan este proceso se traducen en cambios en la seal del parnquima cerebral [61-64]. El aumento de la seal en T1 probablemente refleja un incremento en el contenido de colesterol y glicolpidos, lo que caracteriza el proceso de mielinizacin, si bien tambin se ha correlacionado con un aumento de la densidad celular [61]. La hiperintensidad de la sustancia blanca en T1 se observa inicialmente la semana 22 de gestacin en el tegmento, en los pednculos cerebrales la semana 28, y en la parte posterior de la cpsula interna la semana 30. De forma paralela, se produce una des-

460

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

NEUROLOGA FETAL

Tabla VIII. Lesiones cerebrales fetales adquiridas visibles con RM [64]. Agudas Hemorragia Crnicas Dilatacin ventricular

Alteraciones de la sustancia blanca Engrosamiento/irregularidad de la matriz germinal o la pared ventricular Infarto o necrosis Trombosis venosa Cavidades qusticas / hidranencefalia Quistes ependimarios Calcificaciones Malformaciones (disgenesias corticales)

aparicin progresiva de la hiperintensidad de la matriz germinal bien visible a las 22 semanas de gestacin, pero casi no discernible la 27 y ausente la 31. La disminucin en el contenido de agua que acompaa a la mielinizacin sugiere que la tcnica de difusin de RM podra ser til en el estudio de la mielinizacin fetal. Si bien se ha aplicado al estudio del cerebro neonatal, no existen datos sobre la evolucin de las imgenes de difusin durante el desarrollo fetal [64]. Los diagnsticos ms frecuentes son similares a los que se han referido anteriormente para la ecografa, ya que, de acuerdo con estudios publicados y corroborado por nuestra propia experiencia, existe una buena correlacin entre los diagnsticos ecogrficos y de RM (Tablas III y IV). La RM es tambin muy til en la valoracin diagnstica de lesiones cerebrales adquiridas intratero. Entre ellas se incluyen hipoxia fetal, infecciones (especialmente toxoplasmosis y citomegalovirus), lesiones secundarias a malformaciones vasculares y cardacas, embarazos con riesgo de dao cerebral y enfermedades metablicas, sobre todo citopatas mitocondriales. Se detecta anomala cerebral en un 67% de los casos de hipoxia y en un 23% de los fetos con infeccin [65,66] (Tabla VIII). El concepto de que la RM es superior a la ecografa en el diagnstico intrauterino de malformaciones del SNC es controvertido [67]. Levine et al [68] estudiaron con ambas tcnicas 91 gestaciones y concluyeron que los hallazgos de la RM cambiaron el diagnstico de la ecografa en un 40% de los casos y mejoraron el consejo prenatal. Wagenvoort et al [69] comunicaron su experiencia con RM fetal en 41 fetos y encontraron que la RM aadi informacin en el 53% de los pacientes. KubikHuch et al [70] publicaron un estudio comparativo de ecografa y RM fetales en 30 mujeres embarazadas, el nico en el que se ha hecho un anlisis estadstico pero cuyos resultados no mostraron diferencias significativas. El estudio reciente de Malinger et al [67] en 42 fetos no demostr una superioridad diagnstica de la RM. En el 69% de los casos ambas tcnicas diagnsticas concordaron, pero en un 33% el diagnstico final fue distinto que el que indic la primera prueba. Nuestra experiencia ha sido muy similar (Tabla IV). La ecografa y la RM concordaron en 15 casos (79%), pero en tres de ellos (20%) la RM proporcion informacin adicional. En cuatro casos (21%) hubo discrepancia diagnstica; el diagnstico final favoreci la RM en tres de ellos (75%). Cinco familias (26%) decidieron interrumpir el embarazo. A pesar de las discrepancias comentadas, se puede concluir que la ecografa y la RM fetales son dos tcnicas complementarias. En la mayora de los casos la RM confirma los hallazgos

ecogrficos; en una minora de casos, cada modalidad proporciona informacin adicional, diferente. Un papel muy importante de la RM es asegurar que los padres tienen la tranquilidad psicolgica de saber que su hijo tiene o no una anomala neurolgica [67]. Asimismo, la RM est claramente indicada cuando la interrupcin del embarazo es una opcin a partir de la 24 semana, y la ecografa no se puede hacer o no proporciona resultados concluyentes [71]. Una buena comunicacin entre el ecografista y el neurorradilogo, junto con la participacin de un neuropediatra, un genetista y un neuropatlogo es la base para obtener un diagnstico prenatal ptimo y ofrecer el consejo ms fiable a los padres [67]. En el futuro, la fluoroscopa de RM para visualizar los rganos internos en tiempo real va a ser una tcnica de rutina en los protocolos de estudio de RM fetal. Se desarrollar la posibilidad de obtener imgenes cada vez ms rpidas que ofrecern una mayor resolucin espacial y temporal. Superado el problema de la movilidad intrauterina, el estudio de los movimientos fetales crecer en inters, dada la importancia que tiene en la valoracin neurolgica fetal, como ya comentamos anteriormente. El uso de la reconstruccin morfolgica 3D facilitar el conocimiento sobre el desarrollo in vivo de las circunvoluciones cerebrales y mejorar la fiabilidad diagnstica para las disgenesias corticales [56]. Igualmente, los avances tecnolgicos mejorarn la sensibilidad diagnstica en las lesiones intrauterinas adquiridas. Evaluacin funcional Espectroscopia de resonancia magntica La espectroscopia de RM de protones 1H (ERM) se ha convertido en una importante tcnica no invasiva para el estudio del metabolismo energtico cerebral en seres humanos de cualquier edad, incluido en el recin nacido [72]. Es particularmente de gran utilidad en el diagnstico de leucoencefalopatas, enfermedades mitocondriales y otros errores innatos del metabolismo y para la valoracin de la lesin cerebral secundaria a hipoxiaisquemia [73,74]. La experiencia en la monitorizacin del desarrollo neurolgico del feto con ERM es limitada, pero prometedora. La tcnica ha demostrado ser segura en los fetos estudiados que se han seguido durante varios aos. En los fetos normales, la ERM de protones detecta la concentracin cerebral de inositol (In), colina (Co), creatina (Cr) y N-acetilaspartato (NAA). Las concentraciones cerebrales de NAA y los cocientes NAA/Cr y NAA/Col aumentan con la edad gestacional. Por su parte, la proporcin Co/Cr disminuye significativamente desde la semana 30 a la 41 de gestacin [73,74]. El NAA se localiza en el tejido neuronal (neuronas, axones, oligodendrocitos tipo 2 inmaduros progenitores de astrocitos y oligodendrocitos inmaduros. Por tanto, el aumento de NAA, que comienza al principio del tercer trimestre de gestacin, se atribuye a la maduracin del cerebro en desarrollo. Dado que la densidad neuronal en la corteza cerebral disminuye con el proceso madurativo, el aumento de NAA probablemente representa el desarrollo de dendritas y sinapsis. La disminucin del cociente Co/Cr, dado que la Cr es estable, indica una disminucin del contenido tisular de Co. Ello se interpreta como resultado de una mielinizacin acelerada en el tercer trimestre de embarazo [75]. La ERM ha demostrado tambin ser til en la evaluacin de patologa fetal. Por ejemplo, en casos de sufrimiento fetal, la ERM muestra un espectro anormal, con una disminucin signi-

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

461

A. LEGIDO, ET AL

ficativa del contenido cerebral de NAA y un aumento de la concentracin de lpidos y de cido lctico [66]. Resonancia magntica funcional (RMf) La RMf detecta la activacin del flujo sanguneo en reas especficas del cerebro por encima de las necesidades metablicas. Esto hace aumentar la concentracin de oxihemoglobina paramagntica, en relacin con la hemoglobina diamagntica, lo que se traduce en un aumento de la intensidad de la seal (efecto del contenido de oxgeno sanguneo) [76]. Esta tcnica es muy til para el estudio de los mecanismos de aprendizaje en adultos, y tambin se aplica para la investigacin de los mecanismos fisiopatolgicos de diversas patologas neurolgicas. La RMf es tambin una alternativa til para la evaluacin del desarrollo cerebral fetal. Si bien los estudios son limitados, la informacin derivada de ellos es muy prometedora. En 1999, Hykin et al [76] demostraron con RMF la activacin de la corteza cerebral en fetos sometidos a estmulos auditivos. El estmulo consisti en una cancin de cuna grabada antes del procedimiento y presentada al feto durante 15 segundos seguidos de otros 15 segundos sin estmulo, durante un total de 18 ciclos. Se observ una activacin importante del lbulo temporal en dos de tres fetos. La activacin se produjo unilateralmente, probablemente por la posicin de la cabeza fetal en relacin con la fuente del estmulo. Recientemente, Fulford et al [77] han estudiado con RMf la respuesta cerebral a un estmulo visual. ste consisti en una luz brillante de intensidad constante, presentada al feto a travs del abdomen materno durante 8 s, seguidos de 16 s de oscuridad y repetida 40 veces. Se estudiaron nueve embarazos de ms de 36 semanas. Cinco fetos respondieron con una activacin importante en la corteza frontal, pero ninguno de ellos mostr activacin occipital. El rea de activacin corresponda a la regin frontal suplementaria de los campos visuales y a la corte-

za prefrontal dorsolateral, asociada con la orientacin y la atencin visual. As, pues, si bien el lbulo occipital no se activa debido a su inmadurez histolgica y funcional, se detecta la activacin de otros componentes de las vas de procesamiento visual, probablemente a travs de los tubrculos cuadrigminos superiores y el tlamo. Espectroscopia de luz casi infrarroja Esta tcnica permite la medicin del volumen de flujo sanguneo cerebral mediante el clculo de la concentracin diferencial de hemoglobina y deoxihemoglobina, proporcional al espectro de absorcin tisular de la luz casi infrarroja. En animales de experimentacin se ha demostrado que la valoracin del volumen cerebral sanguneo con esta tcnica es similar al que se obtiene con radiotrazadores [78]. Tambin puede valorar el consumo perifrico de oxgeno [79]. Hoy da, la espectroscopia de luz casi infrarroja es todava una tcnica que se utiliza slo en experimentacin clnica en el estudio de patologa neurolgica en recin nacidos, a trmino y prematuros (p. ej., hipoxia-isquemia, hemorragia intraventricular, convulsiones) [79]. Su aplicacin a la investigacin del cerebro fetal se ha limitado a unos pocos estudios en embarazos a trmino, que analizaron la respuesta cerebral fetal a la administracin de oxgeno materno o a las contracciones uterinas [80,81]. La tcnica necesita desarrollarse mucho ms antes de que pueda aplicarse a investigaciones clnicas ms amplias [82]. Magnetoencefalografa La magnetoencefalografa es una tcnica que, como la RMf, permite la evaluacin funcional del desarrollo cerebral [83]. La tcnica utiliza sensores magnticos que registran la respuesta del cerebro fetal a estmulos auditivos [83,84] o visuales [85]. La futura mejora de esta tcnica favorecer el estudio no invasivo del desarrollo de las funciones auditiva y visual en el feto.

BIBLIOGRAFA 1. Hill A, Volpe JJ. Fetal neurology. New York: Raven Press; 1986. 2. Scher MS. Fetal and neonatal neurologic case historied: assessment of brain disorders in the context of fetal-maternal-placental disease. Part 1. Fetal neurologic consultations in the context of antepartum events and prenatal brain development. J Child Neurol 2003;18: 85-92. 3. Scher MS. Fetal neurologic consultations. Pediatr Neurol 2003; 29: 193-202. 4. Sarnat HB, Flores-Sarnat L. Integrative classification of morphology and molecular genetics: central nervous system malformations. Am J Med Genet 2004; 126A: 386-92. 5. Legido A. Neurotransmitters and brain development: physiologic and pathophysiologic effects. Acta Neuropediatr 1996; 2: 99-115. 6. Levene MI. Fetal activity, behaviour, and neurology. Fact or fiction? Arch Dis Child 1993; 69: 1-2. 7. Prechtl HFR. Fetal behavior. In Hill A, Volpe JJ, eds. Fetal neurology. New York: Raven Press; 1986. p. 1-16. 8. Martin CB Jr. Epilogue: do we really need the concept of fetal behavioral states? In Nijhuis JG, ed. Fetal behaviour. Developmental and perinatal aspects. New York: Oxford University Press; 1992. p. 269-73. 9. De Vries JIP. The first trimester. In Nijhuis JG. Fetal behaviour. Developmental and perinatal aspects. New York: Oxford University Press; 1992. p. 3-16. 10. Visser GHA, Mulder EJH, Prechtl HFR. Studies on developmental neurology in the human fetus. Dev Pharmacol Ther 1992; 18: 175-82. 11. De Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HFR. The emergence of fetal behaviour. I. Qualitative aspects. Early Hum Dev 1982; 7: 301-22. 12. De Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HFR. The emergence of fetal behaviour. II. Quantitative aspects. Early Hum Dev 1985; 12: 99-120. 13. De Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HFR. The emergence of fetal behaviour. III. Individual differences and consistencies. Early Hum Dev 1988; 16: 85-103. 14. Visser GHA. The second trimester. In Nijhuis JG, ed. Fetal behaviour. Developmental and perinatal aspects. New York: Oxford University Press; 1992. p. 17-25. 15. Roodenburg PJ, Wladimiroff JW, Van Es A, Prechtl HFR. Classification and quantitative aspects of fetal movements during the second half of normal pregnancy. Early Hum Dev 1991; 25: 19-35. 16. Bots RSGM, Nijhuis JG, Martin CB Jr, Prechtl JFR. Human fetal eye movements: detection in utero by ultrasonography. Early Hum Dev 1981; 5: 87-94. 17. Horimoto N, Hepper PG, Shahidullah S, Koyanagi T. Fetal eye movements. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: 362-9. 18. Birnholz JC. The development of human fetal eye movement patterns. Science 1981; 213: 679-81. 19. Birnholz JC. Ultrasonic fetal neuro-ophthalmology. In Hill A, Volpe JJ, eds. Fetal neurology. New York: Raven Press; 1986. p. 41-56. 20. Inoue M, Koyanagi T, Nakahara H, Hara K, Hori E, Nakano H. Functional development of human eye movement in utero assessed quantitatively with real-time ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 170-4. 21. Koyanagi T, Horimoto N, Takashima T, Satoh S, Maeda H, Nakano H. Ontogenesis of ultradian rhythm in the human fetus, observed through the alternation of eye movements and no eye movements periods. J Reprod Infant Psychol 1993; 11: 129-34. 22. Gagnon R, Hunse C, Foreman J. Human fetal behavioral states after vibratory stimulation. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1470-6. 23. Horimoto N, Koyanagi T, Satoh S, Yoshizato T, Nakano H. Fetal eye movements assessed with real-time ultrasonography; are there rapid and slow eye movements? Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1480-4. 24. Prechtl HFR. The organization of behavioural states and their dysfunction. Semin Perinatol 1992; 16: 258-63. 25. Nijhuis JG. The third trimester. In Nijhuis JG, ed. Fetal behaviour.

462

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

NEUROLOGA FETAL

Developmental and perinatal aspects. New York: Oxford University Press; 1992. p. 26-40. 26. Medina PGR, Visser GHA, Huizink AC, Buitelaar JK, Mulder EJH. Fetal behaviour does not differ between boys and girls. Early Hum Dev 2003; 73: 17-26. 27. Parkes MJ. Fetal behavioural states: sleep and wakefulness? Q J Exp Psychol B 1992; 44B: 231-44. 28. Visser GHA, Goodman JDS, Levine DH, Dawes GS. Micturation and the heart rate period cycle in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88: 803-5. 29. Koyanagi T, Horimoto N, Nakano H. REM sleep determined using in utero penile tumescence in the human fetus at term. Biol Neonate 1991; 60: 30-5. 30. Peirano P, Algarn C, Uauy R. Sleep-wake states and their regulatory mechanisms throughout early human development. Pediatrics 2003; 143: 870-9. 31. Swaab DF, Honnebier BOM, Mirmiran M. Development of the central nervous system. In Nijhuis JG, ed. Fetal behaviour. Developmental and perinatal aspects. New York: Oxford University Press; 1992. p. 75-90. 32. Nijhuis JG, Prechtl HFR, Martin CB, Bots RSGM. Are there behavioural states in the human fetus? Early Hum Dev 1982; 6: 177-95. 33. Pace-Schott EF, Hobson JA. The neurobiology of sleep: genetics, cellular physiology and subcortical networks. Nat Rev Neurosci 2002; 3: 591-605. 34. Roffwarg HP, Muzio JN, Dement WC. Ontogenetic development of the human sleep-dream cycle. Science 1966; 152: 604-19. 35. Kavanau JL. Sleep and dynamic stabilization of neural circuitry: a review and synthesis. Behav Brain Res 1994; 63: 111-26. 36. Horimoto N, Koyanagi T, Maeda H, Satoh S, Takashima T, Minami T, et al. Can brain impairment be detected by in utero behavioural patterns? Arch Dis Child 1993; 69: 3-8. 37. Prechtl HFR, Einspieler C. Is neurological assessment of the fetus possible? Eur J Obstet Gynecol 1997; 75: 81-4. 38. Prechtl HFR. General movement assessment as a method of developmental neurology: new paradigm and their consequences. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 836-42. 39. Sival DA, Visser GHA, Prechtl HFR. The effect of intrauterine growth retardation on the quality of general movements in the human fetus. Early Hum Dev 1992; 28: 119-32. 40. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Growth retardation. In Nijhuis JG, ed. Fetal behaviour. Developmental and perinatal aspects. New York: Oxford University Press; 1992. p. 181-92. 41. Bos AF, Einspieler C, Prechtl HFR. Intrauterine growth retardation, general movements, and neurodevelopmental outcome: a review. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 61-8. 42. Kainer F, Prechtl HFR, Engele H, Einspieler C. Prenatal and postnatal assessment of the quality of general movements in infants of women with type-I-diabetes mellitus. Early Hum Dev 1997; 50: 13-25. 43. Mulder D. Diabetic pregnancy. In Nijhuis JG, ed. Fetal behaviour. Developmental and perinatal aspects. New York: Oxford University Press; 1992. p. 193-208. 44. Blaas HGK, Eik-Nes SH. Three dimensional ultrasonography of the embryonic brain. In Levene MI, Chervenak FA, Whittle MJ, eds. Fetal and neonatal neurology and neurosurgery. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 39-44. 45. Aubry MC, Aubry JP, Dommergues M. Sonographic prenatal diagnosis of central nervous system abnormalities. Childs Nerv Syst 2003; 19: 391-402. 46. Blaas HGK, Eik-Nes SH, Vainio T, Isaksen CV. Alobar holoprosencephaly at 9 weeks gestational age visualized by two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 62-5. 47. Blaas HGK, Eik-Nes SH, Isaksen CV. The detection of spina bifida before 10 gestational weeks using 2-D- and 3D- ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 25-9. 48. Blaas HG, Eik-Nes SH. Ultrasound assessment of early brain development. In Jurkovic D, Jauniaux E, eds. Ultrasound and early pregnancy. New York: Parthenon Publishing Group 1996; p. 3-18. 49. Blaas HG, Eik-Nes SH. Das zentralnervensystem. Die normale entwicklung und die entwicklung von anomalien-ultraschalldiagnostik in der frhschwangerschaft. Gynkologe 1999; 32: 181-91. 50. Blaas HG, Eik-Nes SH. First-trimester diagnosis of fetal malformations. In Rodeck CH, Whittle MJ, eds. Fetal medicine: basic and clinical practice. London: Harcourt Brace 1999; p. 581-97. 51. Achiron R, Achiron A, Yagel S. First trimester transvaginal sonographic diagnosis of Dandy-Walker malformation. J Clin Ultrasound 1993; 21: 62-4. 52. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Transvaginal fetal neurosonography: standardization of the planes and sections by anatomic landmarks. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 42-7.

53. Pooh RK, Aomo T. Transvaginal power Doppler angiography of the fetal brain. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 417-21. 54. Brunelle F, Sonigo P, Simon I. Fetal CT. Childs Nerv Syst 2003; 19: 415-7. 55. Mathieu-Caputo D, Sonigo P, Amiel J, Simon I, Aubry MC, Lemerrer M, et al. Prenatal diagnosis of sporadic Apert syndrome: a sequential diagnostic approach combining three-dimensional computed tomography and molecular biology. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 10-2. 56. Guo WY, Wong TT. Screening of fetal CNS anomalies by MR imaging. Childs Nerv Syst 2003; 19: 410-4. 57. Glenn OA. Introduction to MR imaging of the fetal CNS. Presentation at breakfast seminar on fetal neurology. Child Neurology Society Annual Meeting, October 2003, Miami, Florida. 58. Smith FW, MacLennan F, Abramovich DR, MacGilivray I, Hutchinson J. NMR studies in human pregnancy. Magn Reson Imaging 1984; 2: 57-64. 59. Wilcox AJ, Weinberg CR, OConnor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidences of early pregnancy loss. N Engl J Med 1988; 319: 189-94. 60. Shellock FG, Kanal E. Policies, guidelines and recommendations for MR imaging safety and patient management. J Magn Reson Imaging 1991; 1: 97-101. 61. Girard N, Raybaud C, Poncet M. In vivo MR study of brain maturation in normal fetuses. Am J Neuroradiol 1995; 16: 407-13. 62. Lan LM, Yamashita Y, Tang Y, Sugahara T, Takahashi M, Ohba T, et al. Normal fetal brain development: MR imaging with a half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement sequence. Radiology 2000; 215: 205-10. 63. Wang Z, Chen J, Qin Z, Zhang J. The research of myelination of normal fetal brain with magnetic resonance imaging. Chin Med J 1998; 111: 71-4. 64. Garel C, Chantrel E, Elmaleh M, Brisse H, Sebag G. Fetal MRI: normal gestational landmarks for cerebral biometry, gyration and myelination. Childs Nerv Syst 2003; 19: 422-5. 65. Girard N, Gire C, Sigaudy S, Porcu G, DErcole C, Figarella-Branger D, et al. MR imaging of acquired fetal brain disorders. Childs Nerv Syst 19: 490-500. 66. Borowska-Matwiejczuk K, Lemancewicz A, Tarasow E, Urban J, Urban R, Walecki J, et al. Assessment of fetal distress based on magnetic resonance examinations. Acad Radiol 2003; 10: 1274-82. 67. Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D, Lerma-Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 333-40. 68. Levine D, Barnes PD, Madsen JR, Abbot J, Metha T, Edelman RR. Central nervous system abnormalities assessed with prenatal magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 1999; 94: 1011-9. 69. Wagenvoort AM, Bekker MN, Go ATJI, Vandenbussche FP, Van Buchem AA, Valk J, et al. Ultrafast scan magnetic resonance in prenatal diagnosis. Fetal Diagn Ther 2000; 15: 364-72. 70. Kubik-Huch RA, Huisman TA, Wisser J, Gottstein-Aalame N, Debatin JF, Seifert B, et al. Ultrafast MR imaging of the fetus. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1599-606. 71. Sharma G, Heier L, Kalish RB, Troiano R, Chasen ST. Use of fetal magnetic resonance imaging in patients electing termination of pregnancy by dilation and evacuation. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 990-3. 72. Greisen G. Cerebral blood flow and energy metabolism in the developing brain. In Levene MI, Chervenak FA, Whittle MJ, eds. Fetal and neonatal neurology and neurosurgery. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 139-54. 73. Ross B, Bluml S. Magnetic resonance spectroscopy of the human brain. Anat Rec 2001; 265: 54-84. 74. Heerschap A, Kok RD, Van den Berg PP. Antenatal proton MR spectroscopy of the human brain in vivo. Childs Nerv Syst 2003; 19: 418-21. 75. Kok RD, Van den Berg PP, Van den Bergh AJ, Nijland R, Heerschap A. Maturation of the human fetal brain observed by 1H MR spectroscopy. Magn Reson Med 2002; 48: 611-6. 76. Hykin J, Moore R, Duncan K, Clare S, Baker P, Johnson I, et al. Fetal brain activity demonstrated by functional magnetic resonance imaging. Lancet 1999; 354: 645-6. 77. Fulford J, Vadeyar SH, Dodampahala SH, Moore RJ, Young P, Baker PN, et al. Fetal brain activity in response to a visual stimulus. Hum Brain Mapp 2003; 20: 239-45. 78. Barfield CP, Yu VYH, Noma O, Kukita J, Cusse LJ, Oates A, et al. Cerebral blood flow volume measured using near-infrared spectroscopy and radiolabels in the immature lamb brain. Pediatr Res 1999; 46: 50-6. 79. Nicklin SE, Hassan IAA, Wickramasinghe YA, Spencer SA. The light still shines, but not that brightly? The current status of perinatal near infrared spectroscopy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F263-8. 80. Aldrich CJ, Wyatt JS, Spencer JAD, Reynolds EO, Delpy DT. The

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464

463

A. LEGIDO, ET AL

effect of maternal oxygen administration on human fetal cerebral oxygenation measured during labor by near infrared spectroscopy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 509-13. 81. Hamilton RJ, OBrian PM, Wickramasinghe YA, Rolfe P. Intrapartum fetal cerebral near infrared spectroscopy: apparent change in oxygenation demonstrated in a non viable fetus. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 1004-7. 82. Mazurkewich E, Wolf FM. Near-infrared spectroscopy for fetal assessment during labour (Cochrane review). In: The Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.

83. Schleussner E, Schneider U, Kausch S, Khler C, Haueisen J, Seewald HJ. Fetal magnetoencephalography: a non-invasive method for the assessment of fetal neuronal maturation. Br J Obstet Gynecol 2001; 108: 1291-4. 84. Eswaran H, Preissi H, Wilson JD, Murphy P, Robinson SE, Rose D, et al. Short-term magnetoencephalography recordings of fetal auditory evoked responses. Neurosci Lett 2002; 331: 128-32. 85. Eswaran H, Wilson JD, Preissi H, Robinson SE, Vrba J, Murphy P, et al. Magnetoencephalographic recordings of visual evoked brain activity in the human fetus. Lancet 2002; 360: 779-80.

EVALUACIN NEUROLGICA DEL FETO Resumen. Objetivo. Revisar los avances recientes en los procedimientos y tcnicas que han permitido estudiar el estado anatmico y funcional del sistema nervioso central (SNC) en el feto. Desarrollo. La evaluacin neurolgica del feto puede hacerse desde el punto de vista clnico, anatmico o funcional. Clnicamente, la valoracin fetal de los movimientos corporales, oculares y respiratorios, as como del latido cardaco, permite definir cuatro estados de conducta fetal: 1F y 2F corresponden a los estados de sueo tranquilo y activo. Los estados 3F y 4F se dan en situacin de vigilia en el recin nacido, pero no hay evidencia cientfica de que el feto tenga la capacidad de estar despierto. Los estados de conducta probablemente ejercen una funcin importante en la maduracin y desarrollo del SNC. La evaluacin anatmica del SNC para diagnosticar si ste presenta malformaciones puede hacerse con ecografa desde la semana 7-8 de gestacin, y con resonancia magntica (RM) desde la semana 18-20. Ambas tcnicas son muy tiles tambin en el diagnstico de patologa neurolgica fetal adquirida. Ambas modalidades son concordantes en la mayora de los casos, pero en otros cada una de ellas proporciona informacin adicional, diferente. La tomografa axial computarizada slo debe utilizarse en casos muy especficos que afecten a estructuras seas. La evaluacin funcional del feto puede hacerse con espectroscopia de resonancia magntica, la cual analiza el contenido cerebral de inositol, colina, creatina y N-acetilaspartato. Otras tcnicas para el estudio funcional del cerebro fetal son la RM funcional, la espectroscopia de rayo de luz casi infrarrojo y la magnetoencefalografa. Conclusiones. La neurologa fetal es una disciplina que continuar su rpida evolucin en el futuro inmediato. Los avances tecnolgicos favorecern diagnsticos ms rpidos y certeros de alteraciones anatmicas y funcionales del SNC fetal. [REV NEUROL 2004; 39: 454-64] Palabras clave. Ecografa craneal. Espectroscopia. Estados de conducta. Movimientos fetales. Neurologa fetal. Resonancia magntica cerebral. Sueo activo. Sueo tranquilo.

AVALIAO NEUROLGICA DO FETO Resumo. Objectivo. Rever os avanos recentes nos procedimentos e tcnicas que permitiram estudar o estado anatmico e funcional do sistema nervoso central (SNC) no feto. Desenvolvimento. A avaliao neurolgica do feto pode fazer-se do ponto de vista clnico, anatmico ou funcional. Clinicamente, a avaliao fetal dos movimentos corporais, oculares e respiratrios, assim como do batimento cardaco, permite definir quatro estados de conduta fetal: 1F e 2F correspondem aos estados de sono tranquilo e activo. Os estados 3F e 4F ocorrem em situao de viglia no recm nascido, mas no h evidncia cientfica de que o feto tem a capacidade de estar desperto. Os estados de conduta provavelmente exercem uma funo importante na maturao e desenvolvimento do SNC. A avaliao anatmica do SNC para diagnosticar se este tem malformaes pode fazer-se com ecografia desde as 7-8 semana de gestao, e com ressonncia magntica (RM) desde a semana 18-20. Ambas as tcnicas so muito teis tambm no diagnstico e patologia neurolgica fetal adquirida. Ambas as modalidades so concordantes na maioria dos casos, mas em outros cada uma das duas proporciona informao complementar. A tomografia axial computorizada deve utilizar-se apenas em casos muito especficos que envolvam estruturas sseas. A avaliao funcional do feto pode realizar-se com espectroscopia de ressonncia magntica, a qual analisa o contedo cerebral de inositol, colina, creatina e N-acetilaspartato. Outras tcnicas para o estudo funcional do crebro fetal so a RM funcional, a espectroscopia de raio de luz quase infravermelho e a magnetoencefalografia. Concluses. A neurologia fetal uma disciplina que continuar a sua evoluo rpida no futuro imediato. Os avanos tecnolgicos favorecero diagnsticos mais rpidos e fidedignos de alteraes anatmicas e funcionais do SNC fetal. [REV NEUROL 2004; 39: 454-64] Palavras chave. Ecografia craniana. Espectroscopia. Estados de conduta. Movimentos fetais. Neurologia fetal. Ressonncia magntica cerebral. Sono activo. Sono tranquilo.

464

REV NEUROL 2004; 39 (5): 454-464