PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMP NEGERI 2 PURWODADI
Jl. Buk Kemanten Capang Kecamatan Purwodadi. Telp. : ( 0343 ) 612542
PASURUAN 67163

Purwodadi, 13 November 2023

Nomor : 421.3/ 351 / 424.071.699/2023 Kepada Yth :

Lamp. : Kepala Yth. Ustadz/Ustadzah
Perihal : PERMOHONAN IJIN …………………………………………….
Di Tempat

Assalamualaikum wr – wb
Sehubungan akan dilaksanakannya Lomba Teater Tradisi secara daring yang
diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab Pasuruan dalam acara
Ekspo Pendidikan 2023, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 16 November 2023
Tempat : Sekolah
Waktu : 13:00 WIB - Selesai
Maka kami memohon kepada Ustadz/Ustadzah mengizinkan putra/putrinya untuk tidak
mengikuti ujian Madin dari tanggal 13 November 2023 s/d 16 November 2023 untuk
latihan intensif menuju hari perlombaan.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Ustadz/Ustadzah kami ucapkan
terima kasih.
WaSSalamu’alaikum Wr. Wb

Kepala SMPN 2 Purwodadi

HJ. EFI MAHFIYAH, S.Pd

NIP. 196611301989032009
 PEMERINTAH DESA GAJAHREJO
DUSUN BAKALAN

RW 01 RT O1
Gajahrejo, 19 Agustus 2023

Nomor :- Kepada Yth :

Lamp. : Kepala Kedai Teabreak Purwosari
Perihal : PERMOHONAN DISPENSASI KERJA Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENDIK PAMUJI
Jabatan : Ketua RT 01
Alamat : Dusun Bakalan Rt 01 Rw 01 Desa Gajahrejo Kecamatan Purwodadi
Bersama ini saya kami mengajukan Permohonan Dispensasi kepada :

Nama : JESSY APRILIA

Alamat : Dusun Bakalan Rt 01 Rw 01 Desa Gajahrejo Kecamatan Purwodadi
Untuk Mengikuti kegiatan Selamatan Desa Gajahrejo yang dislenggarakan oleh Desa Gajahrejo
Kecamatan Purwodadi. Adapun kegiatan tersebut dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 20 Agustus 2023
Waktu : 07.00 WIB – selesai
Tempat : Balai Desa Gajahrejo

Demikian surat permohonan dispensasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan
saya Bapak/Ibu dapat memberikan kebijakan terkait permohonan dispensasi tersebut

Ketua RT 01

RENDIK PAMUJI