LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL321492

1. Nama Lengkap : SARTIKA DESTY PUSPITASARI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3207175112960002
3. Tempat Lahir : CIAMIS
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 11-12-1996
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : DUSUN SIDAMUKTI RT 009 RW 002 DESA CINTAJAYA
KECAMATAN LAKBOK KABUPATEN CIAMIS
RT. 009 RW. 002
Kelurahan : CINTAJAYA
Kecamatan : LAKBOK
Kabupaten / Kota : CIAMIS
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 46385
7. Alamat Korespondensi : DUSUN SIDAMUKTI RT 009 RW 002 DESA CINTAJAYA
KECAMATAN LAKBOK KABUPATEN CIAMIS
RT. 009 RW. 002
Kelurahan : CINTAJAYA
Kecamatan : LAKBOK
Kabupaten / Kota : CIAMIS
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 46385
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 081214541505
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : sartikadesty0@gmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
No Ijazah : 405012.01990
Tanggal Ijazah : 2017-08-02
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : SARTIKA DESTY PUSPITASARI

Kode Billing : 820180122157452
Tanggal Billing : 2018-01-22 14:35:04
Tanggal Expired : 2018-01-29 07:35:29
Tanggal Bayar : 2018-01-23 13:09:10
NTB : 000000675354
NTPN : 5D13045FHLT1MJLP

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Ciamis, 08 January 2018

Yang membuat pernyataan

(SARTIKA DESTY PUSPITASARI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SARTIKA DESTY PUSPITASARI

TTL : CIAMIS, 11-12-1996
Profesi : Ahli Gizi
Nomor HP : +6281214541505
Alamat : DUSUN SIDAMUKTI RT 009 RW 002 DESA CINTAJAYA KECAMATAN LAKBOK
KABUPATEN CIAMIS RT. 009 RW. 002
Kecamatan. LAKBOK Kelurahan. CINTAJAYA
Ciamis, Jawa Barat 46385

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 08 January 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( SARTIKA DESTY PUSPITASARI

)
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL321492
Nama : SARTIKA DESTY PUSPITASARI
Profesi : Ahli Gizi
Alamat Korespondensi : DUSUN SIDAMUKTI RT 009 RW 002 DESA CINTAJAYA KECAMATAN LAKBOK
KABUPATEN CIAMIS RT. 009 RW. 002
Kecamatan. LAKBOK Kelurahan. CINTAJAYA
Ciamis, Jawa Barat 46385

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ciamis, 08 January 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL321492
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA BARAT
JL. PASTEUR NO. 25 BANDUNG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL321492
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA BARAT
JL. PASTEUR NO. 25 BANDUNG
Pengirim:
Sartika Desty Puspitasari
DUSUN SIDAMUKTI RT 009 RW 002 DESA CINTAJAYA
KECAMATAN LAKBOK KABUPATEN CIAMIS RT. 009 RW. 002
Kecamatan. LAKBOK Kelurahan. CINTAJAYA
Ciamis, Jawa Barat 46385

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)