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REDES E REGIONALIZAO EM SADE NO BRASIL E NA ITLIA

LIES APRENDIDAS E CONTRIBUIES PARA O DEBATE


Navegador SUS

Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade Ministrio da Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade

REDES E REGIONALIZAO EM SADE NO BRASIL E NA ITLIA


Lies aprendidas e contribuies para o debate Coordenador: Renato Tasca

NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS, n. 4. Braslia-DF 2011

2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em new.paho.org/bra/apsredes. Tiragem: 1. edio 2011 2000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra
Coordenao: Renato Tasca Elaborao: Renato Tasca Newton Lemos Elisandra Sguario Kemper Apoio tcnico: Alessandro Moraes Adriana Trevizan Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil As idias, conceitos e comentrios contidos nesta obra so fruto do livre exerccio de pensamento e expresso de seus autores, podendo no representar, no todo ou em parte, a posio institucional da Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) e/ou de seus parceiros nesta compilao.

Ficha Catalogrfica Organizao Pan-Americana da Sade Redes e regionalizao em sade no Brasil e na Itlia : lies aprendidas e contribuies para o debate. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. 126 p.: il. (NAVEGADORSUS, 4). ISBN: 978-85-7967-072-5 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Redes 4. Sistema nico de Sade 5. Ateno Primria I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84
TC 43 Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil

SuMRIO
Glossrio de siglas ...................................................................................................... 5 Apresentao.............................................................................................................. 7 Agradecimentos.......................................................................................................... 9 Prefcio .................................................................................................................... 11 A descentralizao da gesto: uma abordagem introdutria aos principais desafios postos no mbito do Sistema nico de Sade SUS.................................. 13 Captulo 1 Descentralizao e regionalizao do SUS na dcada de 1990 ................................ 29 Captulo 2 Dilemas da ao coletiva e capital social: para melhor compreender e promover a cooperao solidria no SUS ................................................................. 43 Captulo 3 Redes de Ateno Sade x Sistemas Fragmentados: definies, dilemas e perspectivas .............................................................................................. 57 Captulo 4 Regionalizao e Redes de ateno sade em Minas Gerais: um estudo de caso.................................................................................................... 69

Investigando as estratgias para a regionalizao na perspectiva do governo estadual: o caso de Minas Gerais ............................................................... 71 Captulo 5 Regionalizao e Redes na Itlia Lies aprendidas aps 30 anos de experincia ......................................................................................................... 97 Regionalizao do sistema nacional de sade: a experincia italiana ...................... 99 Captulo 6 Concluses e Recomendaes ............................................................................... 117 Recomendaes referentes ao processo da regionalizao da sade ..................... 119

GLOSSRIO DE SIGLAS
apS Ateno Primria Sade CGR Colegiado de Gesto Regional CIB Comisso Intergestores Bipartite CIt Comisso Intergestores Tripartite Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade DaB Departamento de Ateno Bsica FESp Funes Essenciais de Sade Pblica NoaS Norma Operacional de Assistncia Sade NoB Norma Operacional Bsica opaS Organizao Pan-Americana da Sade oMS Organizao Mundial da Sade pDI Plano Diretor de Investimentos pDR Plano Diretor de Regionalizao pMDI Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado ppI Programao Pactuada e Integrada SaS Secretaria de Ateno Sade SES Secretaria Estadual de Sade SuS Sistema nico de Sade

ApRESENTAO
Essa obra fruto de um esforo coletivo para adicionar elementos de reflexo ao processo de descentralizao e regionalizao das aes e servios de sade no Brasil. Um pas de dimenses continentais, com grande diversidade geogrfica e um vasto fosso social ainda por ser coberto no pode cuidar de pessoas de forma centralizada e concentrada. Trata-se de uma federao cujos integrantes possuem competncias concorrentes e exclusivas. Por isso, a soma dos esforos sempre ser melhor que atitudes isoladas, para se evitar o retrabalho e direcionar o uso dos escassos recursos da sade para se obter o mximo de efetividade e melhoria da qualidade de vida das pessoas. A situao de sade das comunidades est visceralmente ligada ao territrio, ao espao fsico com o qual interagem. Quanto mais prxima a gesto estiver desses territrios, e quanto mais se puder regionalizar e descentralizar servios nessa direo (respeitados os princpios de escala, necessidade e qualidade), tanto melhor poder-se- produzir sade, em sua definio mais abrangente e longitudinal. Convidamos a todos para analisarem esse trabalho e o utilizarem como ferramenta cotidiana para a reorganizao de suas redes de ateno sade.
Os autores

AGRADECIMENTOS
Giovanni Fattore, economista italiano e professor associado da Universit Bocconi de Milo, Itlia. Atuou como orientador da mdica Iracema Benevides em seu mestrado, contribuindo muito comseu conhecimento e experincia sobre o processo de regionalizao da sade na Itlia. Francesco Ripa di Meana, Diretor Geral da ASL de Bolonha. Mdico graduado pela Universit Cattolica em 1975 e especializado em gesto de sade pela Universit Bocconi de Milo. Trabalhou, de 1986 a 1992, como diretor de projeto da Cooperao Italiana no Brasil, onde coordenou projetos locais de ateno sade. Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade do Brasil, importante contribuidor na construo dessa obra. Gestores da SES/MG, que abriram suas portas e contriburam com seu tempo, conhecimento e informaes para o embasamento torico-prtico dessa obra. Eugnio Vilaa, odontlogo e investigador em sade, grande mestre e autor da atualidade nos temas de Redes de Ateno e APS, cuja obra representa grande influncia indutora positiva no processo de regionalizao do estado de Minas Gerais e de outros locais do Brasil. Flvia Davide Lelot, cuja boa vontade e cooperao ajudaram no processo de construo da parte grfica dessa obra.

pREfCIO
A construo de Redes de Ateno Sade coordenadas pela Ateno Primria (ou pela Ateno Bsica, como alguns preferem chamar) considerada uma estratgia fundamental para consolidar o SUS e dar sustentabilidade s suas aes, almejando atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio - ODM e os outros desafios trazidos pelos novos e complexos cenrios globais. Nesse sentido, o processo de regionalizao absolutamente fundamental para construir as condies territoriais requeridas para o funcionamento integrado das redes de ateno sade no nvel loco-regional. A regionalizao o tema central desta nova publicao da srie tcnica Navegador SUS, que colocamos disposio dos gestores e de todos os atores envolvidos no processo de desenvolvimento do SUS. Esse trabalho, que foi realizado com a parceria do Ministrio da Sade, Conass e Conasems, pretende trazer algumas reflexes sobre o processo de regionalizao em sade, a partir das lies aprendidas no Brasil e na Itlia. Este texto, escrito a vrias mos, traz o ponto de vista original de pessoas com diferentes formaes, papis institucionais, experincias e vivncias, sendo, portanto, o veculo de uma viso ampla e diversificada sobre os avanos e as oportunidades do processo de regionalizao em sade. As contribuies aqui registradas so relevantes no apenas no mbito do Sistema nico de Sade do Brasil, mas tambm contemplam os desafios enfrentados por outros pases com sistemas de sade de cobertura universal, centrado nas pessoas e baseados na descentralizao e equidade. Convido todos a desfrutarem ao mximo esta importante fonte de conhecimento aplicada prtica. Diego Victoria Mejia Representante da OPAS/OMS no Brasil
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A DESCENTRALIZAO DA GESTO: uMA ABORDAGEM INTRODuTRIA AOS pRINCIpAIS DESAfIOS pOSTOS NO MBITO DO SISTEMA NICO DE SADE SuS
lcia Queiroz

As concepes relativas aos temas da descentralizao e da regionalizao trazidas pelo conjunto de formuladores e equipes tcnicas que assumiram, em 2003, a conduo poltico-institucional do Ministrio da Sade, induziram inovaes relevantes nos formatos normativos at ento adotados pelo Sistema nico de Sade SUS (BRASIL, 2003). Essas concepes, ao serem pautadas pelo gestor federal nos fruns de pactuao intergestores setoriais e, aps serem submetidas s etapas de negociao com as entidades representativas dos gestores estaduais e municipais, vieram a se traduzir, posteriormente, em portarias ministeriais (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b), que se somaram ao aparato legal do Sistema nico de Sade (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990) e esto, desde ento, norteando os rumos e as diretrizes da gesto descentralizada do sistema. Assim, aps quase uma dcada desse momento de inflexo na orientao normativa da descentralizao da gesto do sistema, oportuno que as avaliaes que sejam feitas desse movimento de mudana contemplem no apenas os acertos que delas decorreram, mas tambm abordem os desafios remanescentes, no que tange construo de um sistema de sade descentralizado e regionalizado. E nisso consiste a proposta desse captulo introdutrio ao tema da descentralizao da gesto do Sistema nico de Sade: trazer elementos de anlise sobre trs grandes desafios que persistem para o avano e consolidao da regionalizao e da gesto descentralizada do sistema.

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O Primeiro desafio: o de assegurar a revalorizao das funes e das responsabilidades de planejamento na conduo da gesto do Sistema nico de Sade
A premissa que orientou a escolha desse desafio a de que a sustentabilidade de capacidades gestoras descentralizadas fortemente condicionada pela implantao e consolidao de culturas institucionais voltadas para boas prticas de planejamento pblico. De fato, como amplamente reconhecido pelos formuladores e analistas de polticas pblicas e se constitui como prtica estabelecida em sociedades que atingiram patamares elevados de responsabilizao institucional dos agentes pblicos, a boa gesto do Estado e o planejamento pblico so elementos indissociveis (ABRUCIO, 2002). O mesmo reconhecimento sobre o valor do planejamento existe nos sistemas nacionais ou pblicos de sade que inspiraram (e continuam inspirando) a implantao do Sistema nico de Sade no Brasil. Nesse sentido, a estruturao descentralizada do Sistema nico de Sade pressupe que a atuao gestora setorial, nas trs esferas do Estado brasileiro, seja precedida de anlises consistentes dos problemas sanitrios, fundamentadas em informaes obtidas a partir de bancos de dados confiveis, que possam orientar o desenho das aes a serem implantadas, vinculando-as aos recursos que devero ser mobilizados e permitindo sua avaliao, mediante a elaborao posterior de relatrios de gesto e de prestao de contas por resultados. Esses movimentos, com algumas variaes, compem as etapas que constituem o ciclo clssico de planejamento na grande maioria dos pases cujas economias e sociedades tm implantado prticas de accountability mais avanadas do que a nossa no mbito poltico-institucional. Contudo, apesar de haver amplo consenso em torno do tema e parecer implcita a relevncia do planejamento para a implantao de um sistema com as caractersticas e a complexidade do Sistema nico de Sade, essa associao entre as prticas e os instrumentos de planejamento e os de gesto no tem

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se constitudo, at o presente, como um dos produtos das mudanas que vm norteando, nos anos recentes, a descentralizao do sistema. Apesar da inflexo verificada nos instrumentos e prticas que tem balizado a conduo da descentralizao nos ltimos anos, o exerccio da funo gestora pblica do Sistema nico de Sade ainda se caracteriza pelo predomnio da dissociao entre a conduo dos processos de planejamento e dos processos de gesto e esse fato pde ser observado, de modo concreto, nos movimentos inicialmente feitos para formalizao das adeses municipais e estaduais ao pacto. Assim, em significativa parcela dos casos acompanhados pelas equipes que exercem a cooperao tcnica do Ministrio da Sade junto aos estados e municpios, a elaborao dos denominados Termos de Compromisso de Gesto Estaduais e Municipais (BRASIL, 2006b) no explicitava suas conexes com os contedos dos Planos Estaduais e Municipais de Sade dissociao essa que tambm, importante assinalar, ocorreu no mbito federal. Dessa situao dicotmica decorreram inmeras dificuldades para a compreenso existente acerca do que poderia representar, no espao loco-regional, as mudanas propostas no novo marco normativo para a qualificao da gesto descentralizada do Sistema nico de Sade. E, em vrias situaes, o paralelismo entre os dois processos se manteve, transcendendo o momento da adeso e permanecendo durante os demais momentos de pactuao e de planejamento, conduzidos no mbito das instituies gestoras dos trs nveis do Sistema nico de Sade. Tal constatao motivou a organizao de iniciativas visando sua superao, destacadamente no mbito da cooperao tcnica prestada pelo Ministrio da Sade junto s Secretarias Estaduais e Municipais. Essa cooperao teve como foco a qualificao dos processos de adeso conduzidos pelos estados e municpios e, posteriormente, encaminhados Comisso Intergestores Tripartite, enfatizando que fossem observadas, na construo das metas e na definio das responsabilidades gestoras, o devido alinhamento com os instrumentos de planejamento vigentes.

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Esses esforos no obtiveram os resultados esperados em todos os estados. As melhores condues ocorreram naqueles estados que, por contarem com experincias anteriores de planejamento mais consolidadas, puderam se reorganizar mais facilmente, logrando a aproximao entre as reas e prticas da gesto e do planejamento. O fato de que nem todas as unidades da Federao tenham vinculado as prticas de planejamento e as de gesto no mbito do Sistema nico de Sade, mantendo a fragmentao que se esperava superar, provocou a Comisso Intergestores Tripartite no sentido de formular e aprovar a Portaria GM/MS 2.751/2009 (BRASIL, 2009b). Essa Portaria Dispe sobre a integrao dos prazos e processos de formulao dos instrumentos do Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade (SUS) e do Pacto pela Sade e tem como objetivo principal o de atingir uma situao na qual as instituies gestoras das trs esferas do Sistema nico de Sade conduzam a negociao da pactuao unificada de prioridades, objetivos e metas, bem como a elaborao e reviso dos Termos de Compromisso de Gesto, formalizados por ocasio das adeses estaduais e municipais ao pacto, em estreita vinculao com os contedos explicitados nos instrumentos de planejamento do Sistema nico de Sade: os Planos de Sade, a Programao Anual de Sade e os Relatrios Anuais de Gesto (BRASIL, 2006c; BRASIL, 2006d). Cabe registrar ainda que o foco dessa Portaria volta-se para a organizao desses dois processos, com o objetivo de alterar uma cultura institucional de paralelismo entre reas de planejamento e as reas de gesto da sade, que necessita ser rompida, de modo que a integrao entre essas duas reas possa ser assimilada pelos dirigentes do Sistema nico de Sade e suas equipes gestoras. Contudo, como essa abordagem se refere aos desafios que remanescem, cabe finalizar acrescentando que, embora a Portaria GM/MS 2.751/2009 tenha significado uma iniciativa importante para o resgate das funes gestoras e apesar da fora do argumento que fundamentou seu movimento de elaborao, no h meios infalveis que assegurem sua integral implantao no mdio e longo prazo. Como ocorre com qualquer instrumento normativo, sua implantao per-

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manece como um desafio que, no momento presente, depende dos movimentos que sero feitos pelas equipes gestoras e tcnicas do Sistema nico de Sade.

O segundo desafio para a consolidao da regionalizao o de definir qual o papel que poder vir a ser exercido pelos Colegiados de Gesto Regional os CGR como fruns permanentes de pactuao intergestores
Os Colegiados de Gesto Regional CGR integram o conjunto de propostas recentes para a consolidao da descentralizao e tem representado uma oportunidade concreta de implantao de espaos capazes de oferecer modalidades inovadoras de integrao entre os gestores do Sistema nico de Sade no mbito regional (BRASIL, 2009). Os CGR foram formulados com o objetivo de ampliar o acesso dos gestores a novos espaos de pactuao e de negociao e podem vir a se constituir, pela capilaridade que agregam ao processo decisrio atual, como espaos fundamentais para fortalecer a colaborao entre os gestores. H, desse modo, a expectativa de que possam contribuir para que haja a substituio de prticas de gesto setorial isoladas e fragmentadas, resultantes, muitas vezes, de racionalidades que expressam o interesse pessoal de alguns atores, por mecanismos que valorizem a organizao dos agentes pblicos e legitimem a ao coletiva no mbito do Sistema nico de Sade. Conforme a orientao adotada pelo conjunto dos gestores do SUS (BRASIL, 2009), os Colegiados de Gesto Regional devem ser implantados a partir dos desenhos regionais propostos nos Planos Diretores de Regionalizao PDR de cada estado (BRASIL, 2002; BRASIL, 2006). Esse fato, assim como o aprendizado previamente existente no que tange ao funcionamento das Comisses Intergestores Bipartites, tem influenciado as diferentes condies de implantao desses espaos de governana regional, produzindo experincias de carter diverso, segundo o estgio em que se encontram a coordenao e a conduo da descentralizao em cada um dos estados da Federao.

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Desse modo, em alguns estados, os Planos Diretores de Regionalizao, que haviam sido inicialmente propostos pela Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS (BRASIL, 2002), foram mantidos como parte da documentao normativa que norteia a adeso ao pacto, sem que tenham, contudo, sido assimiladas, por algumas equipes gestoras, as mudanas necessrias ao redimensionamento desse instrumento de planejamento, sob a gide do pacto. H, de fato, situaes nas quais os Planos Diretores de Regionalizao, elaborados e aprovados aps o advento das Portarias do pacto, mantiveram conceitos que haviam sido trazidos pela norma anterior, a exemplo de Planos Diretores de Regionalizao que citam denominaes como mdulos assistenciais, municpios satlites, Elenco dos Procedimentos da Mdia Complexidade EPM-1, dentre outros (BRASIL, 2002). H ainda casos nos quais a Comisso Intergestores Tripartite foi informada sobre a relao das regies identificadas no estado, devidamente aprovadas na Comisso Intergestores Bipartite, sem que essa definio tenha sido precedida pela necessria reviso e atualizao do Plano Diretor de Regionalizao estadual, nem de anlises, de carter intergestor, sobre os impactos do desenho regional, que at ento era adotado, para a gesto descentralizada do Sistema nico de Sade nesses estados. Tambm, nesses casos, verifica-se que a implantao dos Colegiados de Gesto Regional apresenta grandes possibilidades de ocorrer de modo oposto situao que se esperava com a sua instituio, pois implica que houve o desencadeamento do funcionamento dos Colegiados de Gesto Regional sem uma atualizao do recorte regional do estado e sem a devida conduo de anlises capazes de embasar o planejamento e a gesto regional, como seria esperado. Nesse contexto, mesmo que esses Colegiados de Gesto Regional tenham sido definidos sob o aspecto documental e tenham sido formalizados junto Comisso Intergestores Tripartite, para cumprirem a etapa prevista para a captao dos recursos de custeio, previstos a ttulo de cooperao financeira do ente federal (BRASIL, 2007), no esto se configurando como espaos de governana regional,

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dado que no preenchem um requisito mnimo para isso: no correspondem aos arranjos regionais reconhecidos pelo conjunto dos gestores do Sistema nico de Sade nesses estados, pelo fato de que no foram objeto de debate prvio e de assimilao entre eles. Assim, h a premncia de que se corrijam os equvocos ocorridos, no sentido de que seja assegurado o alinhamento necessrio entre as propostas contidas nos Planos Diretores de Regionalizao e os contedos dos demais instrumentos de planejamento do Sistema nico de Sade, como os Planos Estaduais e Municipais de Sade. Sem dvida, um dos atuais desafios para a consolidao do processo de regionalizao consiste em integrar, de fato, as reas, prticas e instrumentos de planejamento gesto e ao funcionamento dos Colegiados de Gesto Regional. Essa associao fundamental para que se configurem as condies necessrias aos CGR, de modo que se constituam como o lcus inovador da gesto descentralizada, cujo papel consistir em ser o frum permanente de negociao e pactuao gestora no mbito regional. H, ainda, outras situaes, que desafiam o potencial inovador dos Colegiados de Gesto Regional. De fato, outro desafio relativo ao funcionamento dos Colegiados de Gesto Regional vem sendo observado naqueles estados cujas Comisses Intergestores Bipartites CIBs, at o presente momento, no se consolidaram como o espao privilegiado para a tomada de decises entre os gestores. Nesses estados, as CIBs no chegaram a contribuir para o exerccio do poder que lhes conferido pelos princpios da descentralizao e da autonomia dos entes federados, previstos na Constituio Federal (BRASIL, 1988), resultando que no atingiram o patamar de aprendizado institucional obtido pela maioria. Assim, decorridos mais de 15 anos de implantao das primeiras Comisses Intergestores Bipartites, h um conjunto de estados que, de modo recorrente, interrompem a estabilidade de suas atividades so interrupes que ocorrem, majoritariamente, por impasses gerados nas negociaes ou so causadas por manobras protelatrias, que impem retardos ao agendamento de debates de

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propostas, por contrariarem os interesses imediatos de alguma das partes, provocando o encaminhamento para a Comisso Intergestores Tripartite de decises cujas condies para pactuao e negociao se encontram presentes no mbito estadual. Embora esses estados se constituam como um grupo residual, cabe registrar e conferir visibilidade ao problema, de modo que seu enfrentamento possa ser assumido pelo conjunto dos gestores, visto que essas situaes costumam ter repercusses que culminam por desafiar o funcionamento de todo o sistema. Em contraponto, cabe registrar que alvissareiro o registro de que, em grande parte, os estados atualizaram seus recortes regionais e revisaram o Plano Diretor de Regionalizao a partir das experincias anteriormente acumuladas, num contexto de valorizao das aes de planejamento. Nesses estados, a implantao dos Colegiados de Gesto Regional tem encontrado, como resultante, condies bem mais favorveis de implantao e de funcionamento, por serem mais adequadas e compatveis com o exerccio do papel que lhes cabe no planejamento e na pactuao regionais. Nesses casos, a observao tem demonstrado que, aps a tomada das decises prvias necessrias sobre a composio desses fruns regionais e os assuntos regimentais, bem como naquelas relativas s definies da agenda, vrios Colegiados de Gesto Regional j esto assumindo funes de pactuao e de negociao complementares s que foram desempenhadas pelas Comisses Intergestores Bipartites no decorrer da ltima dcada, valorizando a governana colegiada do sistema. Alm disso, por ampliar a participao dos gestores municipais nos espaos de negociao e pactuao, os Colegiados de Gesto Regional vm demonstrando o potencial de se constiturem como uma oportunidade preciosa de aprofundamento das questes debatidas entre as representaes gestoras nas Comisses Intergestores Bipartites, elevando as possibilidades de acerto das polticas setoriais no que tange s especificidades loco-regionais e s suas implicaes na tomada de deciso pelos gestores.

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Desse modo, nas situaes consideradas mais prximas do que seria o modelo ideal, o desafio atual consiste em assegurar que a implantao dos Colegiados de Gesto Regional contribua, de modo complementar, para a qualificao dos espaos de pactuao e de negociao j existentes no mbito do SUS, como as Comisses Intergestores Bipartites e a Comisso Intergestores Tripartite. Trata-se de uma oportunidade valiosa para a busca de superao de dificuldades que possam existir no exerccio do poder de negociao e deciso no espao regional e de que sejam evitadas disputas entre as decises tomadas por essas duas modalidades de fruns gestores.

O terceiro desafio para a consolidao da descentralizao e da regionalizao do Sistema nico de Sade o de assegurar as competncias gestoras necessrias, nas trs esferas, para a conduo dos processos de avaliao de resultados sanitrios e de gesto.
A necessidade de organizao de pactuaes unificadas de prioridades, objetivos, indicadores e metas foi introduzida na agenda setorial, em 2003 (BRASIL, 2003), a partir das experincias acumuladas nos governos anteriores e das propostas trazidas pelo governo que se iniciava, objetivando a renovao das prticas de pactuao e de avaliao do sistema de sade, num contexto de mudanas de conduo da descentralizao no Sistema nico de Sade. Decorridos quatro anos de sua instituio, a pactuao unificada tem demonstrado que pode se configurar como uma oportunidade de, concretamente, agregar as representaes da sociedade civil, das instituies gestoras e dos rgos de controle interno e externo, no debate sobre os resultados que o Sistema nico de Sade tem alcanado para a manuteno da sade e da qualidade de vida da populao. Iniciada a partir de 2007, a operacionalizao desse processo de pactuao foi alterada, desde a publicao da Portaria GM/MS 2.751/2009 (BRASIL 2009b), com o objetivo de que ocorra em articulao, direta e estreita, com os instrumentos que compem o ciclo de planejamento do Sistema nico de Sade o

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Plano de Sade, a Programao Anual de Sade e o Relatrio Anual de Gesto sendo sua negociao e pactuao efetuadas nas instncias colegiadas do sistema os Colegiados de Gesto Regional, a Comisso Intergestores Bipartite e os Conselhos de Sade. Desde ento, sob o aspecto normativo, as prioridades, os objetivos e as metas pactuados em cada esfera de gesto do SUS passaram a se constituir como objeto de monitoramento e avaliao do planejamento. A avaliao unificada do pacto tem sido anual, ocorrendo em dois momentos e consistindo numa avaliao de carter tcnico, orientada a partir da anlise dos dados obtidos no monitoramento das prioridades, objetivos e metas, e uma outra avaliao, de carter poltico, que tem acontecido em reunies plenrias da Comisso Intergestores Tripartite, com a participao das representaes dos gestores das trs esferas. Para esse monitoramento, so utilizados os indicadores definidos em pactuao tripartite e, no binio 2010/2011, as prioridades, objetivos e metas para os Pactos pela Vida e de Gesto foram mensuradas por 40 indicadores, cujo monitoramento e avaliao foi definido pela Portaria GM/ MS 2.669/2009 (BRASIL, 2009a). Assim, a avaliao de resultados no mbito setorial tem se apresentado como uma possibilidade plausvel de se constituir como um momento voltado para a reorientao e para a tomada de decises importantes para a consolidao do Sistema nico de Sade, pelo potencial que tem na redefinio da atuao gestora e na renovao de instrumentos e prticas, tanto para a esfera federal quanto para a estadual e municipal. Sua implantao, entretanto, tem enfrentado desafios de carter tcnico e poltico-institucional. Os desafios de carter tcnico abrangem tanto as dificuldades de elaborao adequada dos indicadores e metas quanto os problemas para a realizao do seu monitoramento, conforme previsto no modelo de avaliao sistmica em vigor. Embora, nos ltimos quatro anos, tenha havido avanos na formulao dos indicadores adotados por parte das reas envolvidas nesse processo, esses ainda so insuficientes para refletirem a complexidade do

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sistema e remanescem vrios indicadores que apresentam problemas por no se correlacionarem com as prioridades e objetivos propostos ou por no disporem de fontes estveis e acessveis, apenas para citar as inadequaes mais comuns. Os desafios de carter poltico-institucional esto relacionados ao distanciamento que persiste, no mbito institucional, entre as reas de planejamento das instituies gestoras do SUS e aquelas denominadas de gesto ou gerncia dos programas. De fato, desde que os primeiros movimentos voltados para a pactuao de metas foram propostos, ainda na dcada de noventa, salvo honrosas excees, as reas de planejamento setorial, que costumam valorizar seu engajamento em atividades relativas oramentao e ao financiamento institucional, no tm se envolvido com a elaborao de indicadores e o acompanhamento do comportamento das metas propostas na pactuao. Desse modo, o distanciamento entre as atividades de planejamento e a pactuao unificada tem representado um bice importante para a sua legitimidade enquanto instrumento de gesto, dado que sua relevncia far sentido medida que for realmente assegurada sua interface com o ciclo de planejamento do Sistema nico de Sade, devendo esse enfrentamento demandar esforos combinados e permanentes das equipes gestoras que conduzem o sistema nos trs nveis.

Comentrios finais
guisa de finalizao desse ensaio, vale ressaltar que a superao dos desafios que esto postos para a qualificao da gesto descentralizada tarefa que dever, sempre, ser assumida pelos dirigentes das trs esferas gestoras, igualmente, e de modo negociado e articulado. Cabe aos trs entes procurar assegurar as inovaes necessrias ao exerccio de suas atribuies de coordenao e de gesto setorial, reinventando suas prticas e adotando novas modalidades de atuao no mbito do setor sade. Essa atuao, de modo articulado, o que possibilitar que sejam implantadas as prticas gestoras necessrias superao dos muitos desafios que persistem

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para a consolidao da regionalizao e da descentralizao que o Sistema nico de Sade preconiza.

REfERnciAS
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12. BRASIL. Portaria GM/MS n. 204 de 29 de janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Dirio Oficial da Unio 2007, 31 jan. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 13. BRASIL. Portaria GM/MS n. 2.669, de 3 de novembro de 2009. Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida e de Gesto, e as orientaes, prazos e diretrizes do seu processo de pactuao para o binio 2010 2011. Dirio Oficial da Unio 2009, 06 nov. Braslia: Ministrio da Sade, 2009a. 14. BRASIL. Portaria GM/MS n. 2.751 de 11 de novembro de 2009. Dispe sobre a integrao dos prazos e processos de formulao dos instrumentos do Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade (SUS) e do Pacto pela Sade. Dirio Oficial da Unio 2009, 12 nov. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b.

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Captulo 1

DESCENTRALIZAO E REGIONALIZAO DO SuS NA DCADA DE 1990


Flvio Goulart

A descentralizao das polticas pblicas e das funes estatais em geral tem longa histria no Brasil, passando por perodos de maior ou menor intensidade e avano. De maneira geral, aps a Constituio Federal de 1988, uma tendncia descentralizadora passou a fazer parte da maioria das polticas pblicas sociais no Brasil, com reflexos palpveis na distribuio dos recursos federais aos demais membros da Federao. A nfase na descentralizao do texto constitucional de 1988 bastante expressiva, traduzindo-se no s por ao legislativa concorrente entre os nveis de governo, como por delegaes de competncias e atribuies aos estados e municpios. Inmeras aes desses nveis de governo so ampliadas em relao aos textos constitucionais anteriores, com maiores responsabilidades e prerrogativas atribudas aos mesmos. Assim, no perodo ps-constitucional, aumenta o poder legiferante dos estados e dos municpios em aspectos to variados como sade, educao, preservao da natureza, patrimnio artstico e cultural. Novas competncias so estabelecidas em assuntos de interesse local tambm na tributao, na aplicao de receitas, na organizao do territrio. Na rea social as mudanas so altamente expressivas, estabelecendo novas responsabilidades e tambm prerrogativas diversas em relao sade, educao, ao meio ambiente, assistncia social. Sem dvida, so desideratos ambiciosos, retratos de uma era de reconquista democrtica e tambm de fortes expectativas, legitimadas pelas transformaes polticas, econmicas e culturais da poca. Porm, devem ser registradas as mudanas de ndole epidemiolgica, demogrfica, tecnolgica, alm daquelas culturais, ligadas prpria percepo de direitos por parte dos cidados, que
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constituem um panorama fluido, no s no Brasil como no mundo e que muito se transformou desde o ano em que a CF foi promulgada. A histria das polticas de sade no Brasil bem conhecida e, em linhas gerais, como j foi dito, segue um padro de alternncia entre centralismo (predominante at os anos 90) e descentralizao, instaurada formalmente com a Constituio de 1988 e as Leis Orgnicas da Sade (Leis 8.080/90 e 8.142/90) (BRASIL, 1990) que vieram em sua esteira. No caso especfico da sade, surgem como marcos peculiares a emisso das chamadas NOB Normas Operacionais Bsicas, em 1992, 1993 e 1996, seguidas da NOAS Norma Operacional de Assistncia Sade, de 2001-02 (BRASIL, 2002). O esprito dessas normas, emitidas mediante portarias do Ministrio da Sade, foi o de conduzir a implantao do arcabouo desenhado no texto constitucional e nas j referidas Leis Orgnicas da Sade, j que tais documentos no chegavam a ter carter autoaplicativo, carecendo de detalhamentos operacionais. Seus focos principais eram a descentralizao das aes e servios, o financiamento, a organizao de servios e o relacionamento geral entre as esferas de gesto.

Descentralizao na dcada de 1990


A descentralizao nos sistemas de sade, bom lembrar, representa um fenmeno presente na maior parte dos pases, embora com compreenses e prticas distintas, e pode ser considerada como fenmeno tpico da dcada de 1990 (GUIMARES E GIOVANELLA, 2004). No Brasil, a descentralizao teve como objetivo melhorar as respostas dos sistemas de sade e um processo ainda em curso. Sua complexidade deriva de que, no SUS, ocorre transferncia expressiva de poderes e recursos da Unio para os outros nveis de governo. No seriam poucos os avanos obtidos com tal processo, em que pese a distncia que ainda resta em relao ao objeto longnquo que um sistema de sade federativo, no qual a cooperao seja o elemento fundamental das relaes intergovernamentais, combinando autonomia, iniciativas locais e solidariedade entre nveis de governo.

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O modelo de descentralizao da sade no Brasil entre 1990 (ano em que efetivamente foram dados os primeiros passos da implementao dos dispositivos constitucionais) e 2002, mediante as normas operacionais referidas, pode ter representado uma real prioridade em termos polticos, um processo poltico-administrativo sem precedentes na sade e mesmo em outras reas, embora sob forte regulao federal. As polticas correspondentes teriam resultado da confluncia de duas grandes agendas, a da reforma sanitria propriamente dita e a da reforma do Estado, nem sempre congruentes entre si. Na primeira vertente, os traos marcantes so: descentralizao associada noo de sistema e de novas relaes entre entes de governo, servios e instituies em geral, alm do valor agregado de democratizao. Na agenda da reforma de Estado a descentralizao tomada tambm como valor, mas com conotaes diferentes, do tipo transferncia de encargos e racionalizao de custos, sem focalizar necessariamente o processo democrtico1, conforme a abordagem de Machado (2007). Parece ocorrer, sem dvida, uma linha de continuidade entre as diversas polticas implementadas desde os anos 80 (AIS e SUDS), nas quais a descentralizao de um modo ou de outro esteve implicada. Nesses movimentos iniciais e nos que ocorreram aps 1990 ocorre, de fato, uma progressiva transferncia de aes e servios estatais da esfera central para as mais perifricas, mantendo-se, entretanto, o controle da esfera central. A principal mudana dos anos 90 consistiria em uma descentralizao restrita ao plano administrativo, portanto parcial e incompleta, configurando uma essencialidade conservadora, no dizer de Elias (2001), dado o controle poltico e financeiro exercido pelo poder central2. Da decorreriam as formas de financiamento vigentes, caractersticas das polticas de sade tradicionais, como o pagamento por procedimento e produtividade, que a descentralizao em curso no Brasil no interrompeu, e em alguns casos at reforou. Mas no se pode negar que houve tambm mudanas notrias e inegveis no sistema de sade, tais como melhoria da racionalidade administrativa e financeira, ampliao da extenso e da cobertura dos servios, maior integrao entre os servios pblicos de sade, socializao da temtica da sade, bem como pela ampliao da participao social.

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Desafios da descentralizao do SUS na dcada de 1990


A descentralizao da sade brasileira sem dvida levanta tenses e contradies derivadas dos diferentes interesses dos municpios, dos estados e da Unio. Entre os fatores restritivos esto: 1. o descompasso entre atribuies e recursos; 2. o aumento da competio entre estados e municpios por recursos cada vez mais escassos; 3. as dificuldades histricas do modelo centrado nas prticas curativas e de alto custo, com baixo foco na promoo da sade; 4. perfil dos municpios brasileiros caracterizado por disperso, baixa populao, qualificao precria, baixo dinamismo econmico; 5. insuficiente articulao com outras polticas pblicas de desenvolvimento econmico e social. Isso faz com que a ideia do SUS na Constituio de 1988 constitua, na viso de alguns autores, entre eles Silva (2001), ainda uma imagem-objetivo a ser perseguida, no que diz respeito principalmente reduo das desigualdades no acesso e na qualidade da ateno.

As normas operacionais do SUS


As Normas Operacionais da Sade (NOB), ainda presentes no imaginrio dos gestores de sade no Brasil, nasceram sob o signo da transitoriedade, ganhando certa colorao ideolgica correspondente ao perodo em que vieram luz. Assim, as NOB de 91 e 92 foram associadas ao governo Collor e a um momento centralizador da poltica de sade, ainda capitaneado pelo antigo Inamps. A NOB de 1993, principalmente na viso de seus formuladores, veio com a marca de um renascimento na sade, com o recm-empossado governo de Itamar Franco tentando recuperar a credibilidade e a tica nas prticas administrativas pblicas; seu lema, muito adequadamente foi a ousadia de cumprir a lei. A defesa do documento de 1996, feita por seus autores, procura mostrar marcas de avano conceitual, sob a gide de um novo governo que procurava se impor sob signos de modernizao administrativa e reforma do Estado. Na sua sequncia, veio a

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NOAS de 2001-02, com pretensas marcas de continuidade e aprofundamento desejveis na NOB anterior. O novo governo entronizado em 2003 encontrou a NOAS pronta, mas apenas semiaplicada. No criou nova norma operacional, mas tambm no deu seguimento ao aprofundamento, reviso e ao detalhamento que a NOAS ainda exigia. Ao invs disso, o Governo Lula optou pelo lanamento de uma nova poltica, o Pacto pela Sade (BRASIL, 2006). Assim como afirma Viana (2001), cada norma criou uma srie de contradies que passaram a ser resolvidas por aquela que lhe sucedeu, mediante tentativas de ajust-las a uma racionalidade sistmica, que incluiria financiamento dentro dos princpios federativos e de acordo com determinados modelos de sade e de assistncia regionalizados. Entre os aspectos positivos da era das NOB, aponta-se como fato marcante a transio dos modelos de descentralizao, de uma forma tutelada e convenial at a descentralizao com regionalizao, na interpretao de Machado (2006), com resgate do papel dos estados e partilha definida das funes dos entes federativos, sem abrir mo da forte regulao federal. As NOB podem no ter expressado apenas estratgias indutivas ou constrangedoras da descentralizao, mas que abriram tambm espaos de negociao e de pactuao de interesses na rea da sade, originando novos ordenamentos, alm da emergncia e do fortalecimento de novos atores e centros de poder na arena poltica, conforme analisa Viana (2001). Conclui-se que a descentralizao da sade sob a gide das NOB foi caracterizada por forte induo federal, com adeso dos municpios baseada em critrios nacionais, mas que sem dvida serviu como estmulo para o fortalecimento institucional dos municpios envolvidos. Ao analisar-se a implantao inicial da NOAS, destaca-se na mesma a caracterstica de ser um instrumento de induo do planejamento estadual, favorecendo o papel coordenador de tal instncia federativa. Considera-se ainda que um pr-requisito importante para o sucesso da norma teria sido a existncia de regies

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de sade efetivamente qualificadas, o que implicaria em municpios igualmente qualificados para se habilitarem, o que no teria ocorrido de forma completa na interpretao de Oliveira (2003). A NOAS seria ento um instrumento adequado para a descentralizao, embora necessitando de aperfeioamento mediante uso. O fato que entre os avanos permitidos pelo modelo de descentralizao adotado nos anos 90 est, sem dvida, a ampliao da municipalizao da gesto, bem como da explicitao das funes estaduais. O nvel federal, por sua vez, ampliou seu poder indutor e regulador ao introduzir novos mecanismos de transferncia vinculados s aes e programas assistenciais, dentro do contexto de um modelo federativo peculiar e com um sistema tributrio relativamente centralizado. Alm disso, a ampliao dos mecanismos de transferncia fundo a fundo, a criao do PAB e a introduo de incentivos financeiros aumentaram a autonomia do gasto para a maioria dos municpios e estados, conforme analisam Levcovitz, Lima & Machado (2001). Outros possveis saldos positivos do processo de implantao da NOAS foram o fortalecimento das aes de regulao, controle e avaliao na pauta dos gestores do SUS e a ampliao do emprego da Programao Pactuada Integrada (PPI). Solla (2006), autor que tambm coordenou o processo de descentralizao no MS entre 2003 e 2004, lembra, entretanto, do descompasso existente entre a descentralizao da assistncia e das vigilncias em sade.

Anlise crtica do processo de descentralizao nos anos 1990


Entre as vises no exatamente otimistas, Carvalho (2001), que foi diretor de descentralizao e depois secretrio da SAS no perodo 1993-1995, aponta, por exemplo, que as NOB no se ativeram a realizar a mera operacionalizao do que vinha expresso nas leis; antes, desobedeceram-nas explicitamente e acabaram por retardar o cumprimento das mesmas. Faz exceo NOB 93, de cuja elaborao, alis, participou, considerando-a como instrumento que tentou resgatar o cumprimento da lei, de forma gradual, at se chegar ao cumprimento pleno da mesma. J a NOB de 1996 teria tentado avanar, mas correu riscos conceituais e prticos e nem chegou a acontecer de fato, sendo na prtica substituda por

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uma norma oculta, que ele denomina de NOB 98, no existente de direito, mas de fato, dados os acrscimos que se fez NOB 96, perpetrando o que esse autor denomina mais uma flagrante desobedincia s leis. A NOAS, segundo ele, apenas coroou o processo burocrtico recentralizador, com hegemonia agora absoluta do Ministrio da Sade, embora tenha havido apenas uma discreta diviso do poder com os estados, que at ento se julgavam margem do SUS. Igualmente crtica ao processo, mas partindo de um autor ligado pesquisa em sade coletiva, a posio de Cohn (2001). Para ela, o pacto federativo que vigora no pas, repousa no bero nada esplndido de um modelo econmico que sufoca o equilbrio oramentrio das esferas de governo, particularmente das estaduais e municipais, dificultando que assumam mais responsabilidades e tarefas na proviso das aes de ateno sade. Em tal contexto, a minuciosa regulamentao normativa federal, associada participao no devidamente equilibrada dos outros gestores, fizeram com que os repasses de recursos se dessem de forma estrangulada, provocando um crescente fracionamento setorial e intrassetorial e enfraquecendo as polticas. Em tal contexto, aspecto destacado criticamente tem sido o da verdadeira pletora de instrumentos de regulao e induo emanados pelo governo federal ao longo de todo o processo de implementao do SUS, o que denominado de portarizao, termo cunhado por Machado (2007). Nesse percurso, h quem chame a ateno para algumas ambiguidades, conflitos e contradies relativos no papel do Estado brasileiro a partir dos anos 90. Cordeiro (2001), por exemplo, aponta a perda de sua capacidade de formular e implementar polticas nacionais de desenvolvimento, antes focalizando o ajuste fiscal, permeado pelas presses da globalizao do capital. Alguns outros conflitos potenciais e reais do processo de descentralizao brasileiro devem ser registrados, por exemplo, a nfase municipalista evidente das NOB iniciais, que se chocava com uma racionalidade de base regional; o excesso e a complexidade das regras, por um lado, e as lacunas normativas, de outro; a ausncia de uma poltica consequente de investimentos no setor; a desconside-

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rao da diversidade macro e meso-regional e das especificidades das regies metropolitanas na formulao da poltica; a insuficiente articulao com outras polticas pblicas de desenvolvimento econmico e social (MACHADO, 2007). Analisando tambm o processo de implementao do SUS em termos globais, Fleury (2007) destaca a combinao de instrumentos de gesto descentralizada com mecanismos polticos de participao, o que seria, segundo a autora, essencial para a construo de um sistema democrtico, embora ainda no suficientemente radicalizada de forma a ser levada at o interior dos servios e mesmo at o conjunto do Estado. Para se avanar nisso seria necessrio, mais que uma gesto eficiente, a reconstruo de alianas entre as foras democrticas para alm dos limites estreitos dos SUS. A necessidade de um acompanhamento mais intenso e mais qualificado do SUS, mediante estabelecimento de etapas e metas passveis de serem cumpridas, mesmo levando-se em conta o denso e complexo labirinto normativo vigente, alm da no superao da imposio de modelos baseados na oferta, em conflito permanente com as necessidades da populao, constitui aspecto extremamente problemtico no processo de descentralizao em curso no pas, como aponta Santos (2007). O prprio processo de descentralizao no escapa s contradies decorrentes da existncia de uma poltica implcita apenas nas entrelinhas versus a outra explcita, traduzida nas linhas constitucionais e da legislao complementar.

Descentralizao e cultura de gesto


Costa (2003), tambm um observador externo aos rgos de gesto, aponta algumas ponderaes crticas sobre o processo de implantao do SUS como um todo e da descentralizao. Segundo ele, alguns entraves so notrios, como, por exemplo, a insuficincia de capacidade tcnica e poltica dos governos locais, o desvio de recursos transferidos para setores estranhos sade, a pulverizao de recursos, alm da relativa ausncia de uma cultura de gesto. Isso acarretaria diversas interrogaes e incertezas, entre elas, uma capacidade reduzida de

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controle pelos cidados (accountability), o formalismo, a baixa autonomia das organizaes pblicas; as condutas oportunistas dos dirigentes e polticos. No restam dvidas de que existem sintomas tanto de crescimento quanto de degradao no SUS, em particular na descentralizao. O SUS tambm percebido como uma reforma incompleta, de implantao heterognea e desigual, no qual mecanismos institucionais de responsabilizao, desde os entes federados at os servios e as equipes de sade, so incipientes. Essa a posio de Campos (2007) que defende a necessidade de uma autntica revoluo cultural na sade, com real mudana nos padres de gesto, pois no se poderia conceber autonomia dos entes federados sem responsabilidade definidas de forma correspondente.

Descentralizao no SUS e prestao de servios


Parece claro que o processo normativo relativo descentralizao, nos anos 90 em diante, alterou de fato as relaes de poder na sade, incrementando a disputa poltica dentro do setor. Uma parte do problema que os gestores estaduais estariam muitas vezes mais preocupados com a assistncia s pessoas do que com as responsabilidades de coordenao e gesto, que lhes seriam tpicas. O fato que a oferta de servios ainda um forte eixo orientador do sistema e, nesse contexto, estados com tradio na prestao de servios teriam mais dificuldade de assumir suas tarefas de coordenao da descentralizao.

Subfinanciamento, foco na ateno e seus efeitos na descentralizao


O que se percebe, de maneira geral, que possveis avanos conquistados no SUS atravs das vrias normas operacionais, mesmo com os agentes polticos interessados na sua preservao, esto sob risco de serem tragados, a partir do mundo extra-setorial, pela contrao de investimentos pblicos e ciso irrecorrvel do sistema de sade conforme j advertiam, desde o incio da dcada presente, Noronha e Soares (2001). Da mesma forma, a sub-remunerao dos profissionais e a precariedade das relaes trabalhistas vigentes tm diminudo a adeso dos mesmos ao SUS.

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Observao comum a diversos dos autores aqui relacionados a excessiva concentrao do processo normativo da descentralizao em aspectos ligados assistncia mdica individual e curativa, deixando de lado outras prticas de cunho coletivo, preventivo e promocional em sade. Teixeira (2002), por exemplo, analisando a questo no mbito municipal e microrregional, ressalta a necessidade de ser envolver mais intensamente as autoridades locais em um movimento nacional de reorientao do modelo de ateno sade.

Propostas e tendncias para a descentralizao do SUS nos anos 2000


Fica a dvida se no seria melhor conduzir a poltica de descentralizao de forma mais modesta e realista, mediante pactos ou at mesmo, em determinadas circunstncias, de declaraes de intenes mais pontuais, de forma a se instalar um processo de negociao que seja fundamentado, ao mesmo tempo, em normas (leves) e jurisprudncias firmadas, com as ltimas assumindo gradativamente maior importncia. Assim, o foco poderia estar em se concentrar e manter a ateno nos processos criativos fundamentados na negociao entre os gestores da mesma esfera, de esferas diferentes, entre setores diferentes, envolvendo Estado e sociedade. So desafios lanados por Goulart (2001) desde o incio da dcada de 2000, ao defender o que denomina de um jeito ps-NOB, criativo e dinmico, clamando, em sntese, por um sistema de sade fundado em pactos, em jurisprudncia descentralizada e em negociao entre gestores, com menos normatizao rgida burocrtica e complexa. Rejeita, assim, o que chama de um SUS esculpido a golpes de portaria. Atualizando a discusso, a partir de 2003 o Ministrio da Sade, diante das presses dos demais gestores, mas tambm, certamente, procurando introduzir no cenrio da sade a marca de um governo recm-iniciado, comea a discutir mais intensamente a ideia de pactuao, em anteposio ao processo normativo duro at ento vigente. Entre as mudanas que ocorreram, destaca-se o fim do processo cartorial de habilitao e sua substituio pela formalizao de termos de compromisso de gesto que passariam a definir a responsabilidade sanitria e os compromissos de cada esfera de governo, com a criao de novos mecanismos de induo e incentivo para a adeso ao Pacto de Gesto, lanado em

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2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006). Alm disso, com o objetivo de reduzir a pletora de rubricas diferentes para repasses de recursos federais estados e municpios foram criados cinco blocos de financiamento: ateno bsica; ateno de mdia e alta complexidade; vigilncia em sade; assistncia farmacutica e gesto do SUS.

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CApTuLO 2

DILEMAS DA AO COLETIvA E CApITAL SOCIAL: pARA MELhOR COMpREENDER E pROMOvER A COOpERAO SOLIDRIA NO SuS
Iracema Benevides

Cooperao e solidariedade como princpios subjacentes ao SUS


Os processos de descentralizao, regionalizao e construo de redes no SUS devem ser analisados luz do modelo federativo do governo brasileiro, constituindo-se um caso com muitas particularidades. O federalismo suscita questes que so especficas sua dinmica interna de funcionamento. A principal caracterstica desse modelo a existncia de uma dupla condio de autonomia e interdependncia entre o governo federal e as unidades que compem a Federao. Assim como o Brasil, os Estados Unidos, Austrlia, Alemanha e Canad todos pases de grandes dimenses geogrficas possuem um modelo federalista, embora cada um com suas caractersticas particulares. Um aspecto fundamental a ser considerado que o federalismo prope dois tipos principais de relao e de diviso de competncias entre os governos internos: o modelo cooperativo e o modelo competitivo. O federalismo brasileiro classificado como o tipo cooperativo e intragovernamental, significando que a Constituio pressupe a cooperao e a partilha solidria do poder entre as esferas de governo para o seu melhor funcionamento (BRASIL, 2006). Entretanto, no campo das polticas, princpios e conceitos filosficos no so aplicados prtica simplesmente a partir da redao de documentos, por mais inspirados, unnimes e esclarecedores que eles sejam. Igualmente no podem ser aplicados como decorrncia natural da publicao de normas, portarias e decretos. necessrio considerar ainda que conceitos como solidariedade e

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cooperao podem ter diferentes interpretaes dependendo das inclinaes ideolgicas dos envolvidos e muitos so os caminhos para o alcance desses ideais. Outro aspecto a ser ressaltado que a poltica de sade uma arena complexa em que os princpios ideolgicos so um capital valioso, mas facilmente esquecidos frente necessidade de gerar resultados palpveis sobre as condies de vida da populao. Portanto, embora a Constituio defina a solidariedade e a cooperao como princpios fundamentais do SUS, com base no federalismo brasileiro, sua incorporao ao cotidiano dos gestores enquanto norteadores das prticas de gesto est ainda em construo, consistindo em um jogo social cujo resultado depende de muitas variveis. Nesse sentido, vlido aprofundar o debate sobre alguns temas do campo da sociologia, da cincia poltica e da economia, como o caso dos dilemas da Ao Coletiva e do Capital Social, com vistas a oferecer subsdios para uma maior compreenso sobre os fatores facilitadores e inibidores para o alcance de relaes cooperativas mais estveis e favorveis entre gestores, organizaes e instituies que constituem o SUS.

Da Constituio ao Pacto pela Sade: duas dcadas de debates e embates


Aps a Constituio Federal de 1988 os municpios passaram a ser membros da Federao, tendo sido iniciada a transferncia de poder, autonomia, financiamento e atribuies para esse mbito nas mais diversas polticas. Entre as novas responsabilidades, os municpios passaram a responder pela organizao e prestao de servios de sade para sua populao. Iniciou-se ento um longo perodo de luta poltica e institucional entre os gestores para definio das atribuies, limites, recursos e competncias de cada esfera de governo sobre a sade do territrio compartilhado. Conforme plenamente discutido e argumentado no Captulo 1 dessa publicao, a descentralizao foi inicialmente mediada pela publicao de portarias e normativas restritivas, parciais e verticalizadas, sendo amplamente criticada por intelectuais, sanitaristas e gestores como inconstitucional, burocrtica, centralizadora e indutora de fragmentao. Expresses tais como municipalizao

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autrquica e federalismo predatrio designam alguns efeitos do perodo inicial de descentralizao do SUS. (LEVCOVITZ, 2001; MENDES, 2001; GOULART, 1996 e 2001; ARRETCHE, 2003; PESTANA e MENDES, 2004 entre outros). A prtica da pactuao e negociao entre gestores fortaleceu-se medida que esses e seus colegiados (Conass e Conasems) adquiriram maior experincia e poder. Mas foi somente duas dcadas aps a Constituinte que a compreenso sobre o sistema de sade brasileiro como um pacto federativo chegou agenda poltica nacional e foi textualmente colocada na ordem do dia. Com a publicao da Portaria GM 399, de 22 de fevereiro de 2006, que apresenta o Pacto pela Sade, a descentralizao abordada na perspectiva da construo de consensos em relao aos objetivos e metas da poltica de sade entre os gestores das trs esferas de governo, considerando a cooperao e a solidariedade como princpios operacionais do SUS:

princpios operacionais na descentralizao


Para preservar o equilbrio e a interdependncia entre as trs esferas de gesto, fundamentais integrao nacional e reduo das desigualdades territoriais, atribuiu-se a elas responsabilidades comuns e o compartilhamento dos recursos pblicos destinados execuo descentralizada das aes governamentais. Essa concepo federativa inovadora precisa, entretanto, ser estruturada e aperfeioada por mecanismos e instrumentos de coordenao e cooperao, fundamentais s aes intergovernamentais, que permanecem dependentes de iniciativas setoriais. O setor Sade tem o mrito do pioneirismo na adoo de uma srie de estratgias voltadas organizao de uma rede pblica integrada e resolutiva, conformada no Sistema nico de Sade (SUS), que se baseia em um modelo de gesto compartilhada entre as trs esferas de governo (BRASIL, 2009).

O lanamento do Pacto da Sade foi considerado por Viana (2008) como o incio de um novo ciclo de descentralizao e de regionalizao no SUS. Entre outras inovaes, o Pacto criou os Colegiados de Gesto Regional (CGR), entidades com o objetivo de reforar a descentralizao e a regionalizao, alm de garantir uma abordagem participativa na negociao sobre as questes regionais. Os CGR funcionam como uma mesa de negociao permanente entre gestores

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municipais e do Estado, com a atribuio de organizar a cooperao para a prestao de sade no territrio, respeitando a diversidade e necessidades locais. No seu contexto atual, o SUS pode ser compreendido como uma grande mesa de interlocuo, negociao e pactuao, que acontece em espaos como a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), Comisso Intergestores Bipartite (CIB), os Colegiados de Gesto Regional (CGR) e os diferentes Grupos de Trabalho do Ministrio da Sade, constitudos em conjunto com o Conass e o Conasems. Esses so os espaos cotidianos de proposio, amadurecimento e consolidao da poltica de sade brasileira.

Teorias sobre a construo de relaes cooperativas


Quais so os fatores e as situaes que favorecem a cooperao entre os indivduos, as instituies e, por extenso, entre as esferas de governo? Que aspectos das polticas pblicas podem induzir escolhas em prol da comunidade, acima do autointeresse e oportunismo? Que medidas favorecem a cooperao e a solidariedade para alcance de um bem comum? Como propiciar a cooperao entre os indivduos e instituies? Determinadas regras favorecem ou inibem a cooperao? Qual o papel da confiana nas relaes de cooperativas entre indivduos, gestores e instituies? As dificuldades existentes nas relaes de cooperao entre os indivduos para alcance de um bem comum vm instigando estudiosos h muito tempo. No sculo XVIII o filsofo David Hume analisou o tema, conforme descrito por Putnan (1993), por meio da parbola sobre os dois agricultores vizinhos que esto com os campos repletos de milho maduro e que acabam por ter um grande prejuzo por no conseguirem associar-se e otimizar a colheita. Como no existe confiana mtua, eles permanecem isolados e perdem a possibilidade de obter um benefcio maior. Um sculo antes, Thomas Hobbes havia proposto que a nica soluo possvel para a superao do impasse e alcance da cooperao para o bem comum seria a existncia de um governo forte (o Leviat), capaz de atuar na mediao da relao entre os atores e, se necessrio, alcanar resultados pela coero. Bastos (2009) destaca que reflexes sobre os aspectos cooperativos na

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sociedade ocuparam espao significativo nas obras de Durkheim, Marx, Torqueville e Simmel. (PUTNAN, 1993; BASTOS, 2009). Essas questes tm sido debatidas por filsofos, economistas, socilogos, cientistas polticos e diversos outros tericos em busca de respostas que possam elucidar sobre os aspectos que reforam a cooperao entre atores sociais com vistas ao fortalecimento da economia, dos bens pblicos e do sucesso na implementao de programas e polticas pblicas. Algumas correntes de pensamento so mais pragmticas, como o caso das teorias baseadas no conceito de Escolha Racional, enquanto outras so mais otimistas, como o caso das abordagens sobre o Capital Social. Estudos empricos foram desenvolvidos em ambas as direes, permitindo compreender os fatores que propiciam o aprimoramento das relaes de cooperao e da prpria gesto do SUS.

Escolha racional e teoria dos jogos


Segundo o referencial de escolha racional (rational choice), os indivduos tendem a fazer escolhas que maximizem seus ganhos individuais. Nesse sentido, a atitude de cooperao e a escolha pelos bens comuns podem ser estratgias interessantes e atraentes quando implicam benefcios maiores e mais duradouros. Entre os instrumentais que possibilitam o aprofundamento do debate sobre o tema da escolha racional est a teoria dos jogos, que prope situaes hipotticas ou reais (jogos) nas quais os atores sociais so colocados frente a desafios envolvendo escolhas individuais e coletivas. Surgida inicialmente como um ramo da matemtica aplicada, nas ltimas dcadas a teoria dos jogos foi utilizada, debatida e remodelada por diversos outros ramos do conhecimento, predominantemente pela economia e pelas cincias sociais, para interpretar as relaes polticas e sociais (FIANI, 2004). Um exemplo muito conhecido desses jogos e que introduz o debate sobre o escopo da ao coletiva o dilema dos prisioneiros no qual dois cmplices que cometeram um delito foram capturados e mantidos isolados. A ambos foram oferecidas as seguintes possibilidades: delatar o companheiro e ganhar a liberdade completa ou ficar em silncio. Caso ambos confessem, cada um paga

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apenas 5 anos de priso. Se delatado pelo amigo, o prisioneiro pagar 10 anos de priso. A situao caracterizada como um dilema porque apesar de o benefcio da delao (ou desero) ser maior, ele implica um risco muito alto e configura um equilbrio instvel na relao entre os cmplices. Uma das solues possveis para um equilbrio estvel que ambos os prisioneiros confessem e paguem uma pena no to alta, mas que levaria a um equilbrio estvel entre eles. Desse tema surgiram derivaes como o Equilbrio de Nash (do matemtico John Nash, cuja vida foi registrada no filme uma mente brilhante) e Eficincia de Pareto, do economista Vilfredo Pareto (FIANI, 2004).

O dilema da ao coletiva
Transpondo o dilema dos prisioneiros para o contexto das modernas e complexas relaes sociais, surge o dilema da ao coletiva, que estuda as estratgias, limites e obstculos que os grupos enfrentam no sentido de garantirem o provimento de bens que beneficiem toda a comunidade. Mancur Olson foi o responsvel pela renovao do debate sobre esse tema na dcada de 1960. Alguns estudiosos consideram a posio de Olson bastante pessimista, pois ele identifica que as situaes favorveis superao do dilema da ao coletiva so muito restritas. Elas dependeriam, por exemplo, do tamanho da comunidade comunidades menores tendem a cooperar mais facilmente ao passo que a ao coletiva dificilmente seria alcanada em comunidades muito grandes; e da existncia de regras claras de punio e desestmulo ao caroneiro, isso , aquele indivduo que no contribui para o bem comum, mas usufrui igualmente dos seus benefcios. Ainda segundo Olson, a possibilidade de interao repetida entre os mesmos indivduos pode aumentar a probabilidade de uma cooperao sustentada no tempo, como forma de equilbrio social (BANDIERA, 2005). Mais recentemente, nos anos 1990 e 2000, Elinor Ostrom preocupou-se em compreender os motivos pelos quais certas instituies obtiveram xito na ao coletiva e outras no. Seus estudos apontaram uma srie de fatores que afetam favoravelmente a escolha individual em favor do coletivo tais como a clara definio dos limites da instituio, a participao das partes interessadas

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na definio das regras, a adoo de sanes gradativas para os transgressores e a existncia de mecanismos pouco onerosos para a soluo de conflitos. Outros aspectos relacionados superao da lgica egostica seriam a autonomia dos grupos envolvidos, nveis mais elevados de informao, conscincia a respeito dos bens pblicos, a possibilidade de comunicao entre os atores sociais antes das decises e a perspectiva de longo prazo das relaes. Para Ostrom (2004) e alguns outros autores, a necessidade de punio representa uma falha nos mecanismos de cooperao.

As contribuies do capital social para os dilemas da ao coletiva


O conceito de Capital Social foi proposto e debatido por vrios cientistas sociais e recebeu especial destaque nos ltimos anos da dcada de 1990, ganhando espao no ambiente acadmico dominante. Conforme descrito por Robert Putnan (1996, apud MONASTERIO, 2000) o capital social constitudo pelas caractersticas da organizao social como confiana, normas e sistemas, que contribuam para aumentar a eficincia da sociedade, facilitando as aes coordenadas. De acordo com Putnan, um dos principais sistematizadores do conceito de capital social, sociedades que valorizam prticas de confiana interpessoal so capazes de alcanar mais facilmente bens comuns e tendem prosperidade. Por outro lado, a cooperao voluntria, baseada na confiana s possvel nas sociedades que possuem capital social. Em outras palavras, o capital social refora e promove a cooperao espontnea, gerando um crculo virtuoso. O trabalho de Putnan o resultado de 20 anos de uma pesquisa multidisciplinar sobre a descentralizao, ocorrida nos anos 1970, na Itlia, utilizando uma grande quantidade de mtodos e tcnicas no acompanhamento minucioso de alguns parmetros, associado busca por argumentos explicativos para os resultados encontrados. O principal objetivo do estudo foi analisar o impacto da descentralizao na reduo das desigualdades sociais e econmicas entre as regies. A Itlia foi um dos primeiros pases europeus a implementar um amplo processo de descentralizao e inovao na administrao pblica. Os princpios

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norteadores para o processo foram a crena de que um Estado descentralizado mais eficiente, responsvel, transparente e capaz de maximizar os investimentos. No entanto, essa escolha no resultou em um saldo positivo quanto ao alcance da equidade e reduo das desigualdades entre as regies. Pelo contrrio, as diferenas econmicas e sociais entre a parte norte do pas rico e prspero e a parte sul pobre e subdesenvolvida aumentou com a descentralizao. Putnan observou que o norte da Itlia, uma regio mais prspera e economicamente mais desenvolvida, foi capaz de se beneficiar mais com a descentralizao que a regio sul, que menos desenvolvida. Nas regies mais pobres do pas foi constatada a tendncia manuteno de algumas caractersticas do antigo governo centralizado tais como corrupo, clientelismo, ineficincia e falta de qualificao dos trabalhadores do setor pblico, o que teria gerado reduo dos benefcios da descentralizao. Pesquisas sobre possveis causas explicativas focalizaram aspectos da cultura e do ambiente social, tais como a cultura cvica, a cultura poltica, as tradies e outros aspectos. A partir dessa investigao, concluiu-se que o contexto cvico influencia o desempenho das instituies, significando que sociedades mais fortes produzem instituies mais fortes:
Os estoques de capital social, como confiana, normas e sistemas de participao, tendem a ser cumulativos e a reforar-se mutuamente. Os crculos virtuosos redundam em equilbrios sociais com elevados nveis de cooperao, confiana reciprocidade, civismo e bem-estar coletivo. (...) Por outro lado, a inexistncia dessas caractersticas na comunidade tambm algo que tende a reforar-se. A desero, a desconfiana, a omisso, a explorao, o isolamento, a desordem e a estagnao intensificam-se reciprocamente num miasma sufocante de crculos viciosos (PUTNAN, 1993).

Numa abordagem mais centrada nos indivduos, James Coleman investiga o capital social nas redes sociais e resgata estudos de outros cientistas polticos para os quais os atores sociais esto imersos em redes de relaes e que suas escolhas so condicionadas por todas essas conexes. Assim, para Coleman, todas as relaes e interaes sociais potencialmente contribuem para o aumento da confiana e consequentemente, do capital social (MONASTERIO, 2000).

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Em sntese, uma das principais constataes de Putnan que o capital social favorece a cooperao espontnea e que a confiana o seu componente central. A confiana seria um produto das tradies cvicas e das relaes de reciprocidade na vida social. As diversas oportunidades de interao entre os atores sociais possibilitariam meios para aumentar a confiana e possibilitar colaboraes futuras, oferecendo mecanismos para a superao da lgica da ao coletiva baseada no interesse pessoal. Como sintetizado por Bastos (2009), os nveis de solidariedade e confiana interpessoais e a existncia de organizaes sociais so elementos colaborativos para o desempenho das instituies polticas, mas necessrio compreender que o Estado pode ser um fomentador do capital social, especialmente quando intervm sobre a qualidade das suas instituies ou sobre a reduo das desigualdades sociais.

SUS, Pacto pela Sade, regionalizao e redes de ateno sade na tica da ao coletiva e do capital social
Ainda so poucos os estudos e as anlises das relaes entre gestores do SUS sob a tica dos referenciais da ao coletiva e do capital social. Machado (2008), analisando especificamente a elaborao da Programao Pactuada Integrada (PPI) pelos municpios de Minas Gerais, questionou as reais possibilidades de cooperao e solidariedade propostas pelo Pacto pela Sade. Em seu ensaio, enfatizou como os agentes podem perder o interesse na ao coletiva quando percebem a falta de credibilidade nos compromissos polticos, a existncia de assimetria informacional e ausncia de regras claras para a auto-restrio. Menicucci et al. (2008) desenvolveram um estudo emprico amplo e muito inovador acerca das relaes cooperativas no SUS, analisando a implementao de alguns instrumentos de gesto tais como a PPI, o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o prprio Pacto pela Sade em regionais de sade de Minas Gerais. Os resultados obtidos permitem afirmar que as normativas estabelecidas para a gesto do SUS e o desenho institucional proposto para a regionalizao so capazes de resolver os dilemas da ao coletiva, especialmente porque propiciam a co-existncia de autonomia, interdependncia e relaes horizontais

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(no hierarquizada) entre os municpios, tendo o importante papel de mediao e coordenao sendo desenvolvido pelo Estado (e tambm pela Unio). Em seu estudo inovador sobre capital social e SUS em duas cidades do RS, Bastos (2009) postula que, a partir do processo de redemocratizao e, em especial com a criao do SUS no contexto da Constituio de 1988, o Estado passou a ser uma importante esfera de promoo da cidadania, oportunizando o acmulo de capital social. Um dos mecanismos indutores e promotores das relaes de solidariedade e confiana seriam os conselhos de sade, que proporcionariam espaos privilegiados de reflexo e trocas de experincias (BASTOS, 2009). Considerando seu potencial na oferta de importantes subsdios na orientao das melhores estratgias para o alcance de resultados que sejam equilibrados e mtuos, todos esses conceitos necessitam ser mais bem traduzidos e apropriados pelo campo da sade coletiva, da gesto pblica em geral e das relaes entre gestores federativos no SUS. Em nossa opinio, os resultados empricos e as reflexes trazidas pelos estudos sobre os dilemas da ao coletiva e capital social poderiam ser facilmente transpostos para as diversas esferas das relaes intergestores do SUS, em especial da realidade dos Colegiados de Gesto Regional (CGR).

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REfERnciAS
1. ARRETCHE, M. Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia. Cinc. sade coletiva, vol.8, n.2, 2003 2. ARRETCHE, M.; MARQUES, E. Condicionantes Locais da Descentralizao das Polticas de Sade. In: Polticas Pblicas no Brasil. Org. Hochman, G. Arretche, M. Marques, E. Fundao Oswaldo Cruz, 2007. 3. BANDIERA, O.; BARANKAY, I.; RASUL, I. Cooperation in Collective Action, 2005. The Economic Learning and Social Evolution (ELSE). Acessvel em: http://else.econ.ucl.ac.uk/ papers/uploaded/207.pdf 4. BASTOS, F A; SANTOS, E; TOVO, M F. Capital Social e Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil. Saude soc., v. 18, n. 2, p. 177-188, 2009. 5. BRASIL. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. SUS: avanos e desafios. Conselho Nacional de Sade. Braslia: Conass, 2006. 6. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Srie PACTOS PELA SADE. Coletnea 2006. Volume 3. Regionalizao Solidria e Cooperativa: Orientaes para sua implementao no SUS. Editora Ministrio da Sade. Braslia, 2009. 7. FIANI, R. Teoria dos Jogos. Editora Campus, So Paulo, 2004 8. GOULART, F.A.A. Municipalizao: Veredas Caminhos do Movimento Municipalista de Sade no Brasil. 1996. Ed. Abrasco-Conasems. Rio-Braslia, 1996. 9. GOULART, F.A.A. Esculpindo o SUS a golpes de portaria: consideraes sobre o processo de formulao das NOB. Cinc. sade coletiva v.6 n.2 Rio de Janeiro, 2001 10. Levcovitz, E.; Lima, L. D.; Machado, C. V. Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas. Cinc. sade coletiva, vol 6, n 2, p. 269-291, 2001 11. MACHADO, J.A. Pacto de Gesto na Sade: at onde esperar uma regionalizao solidria e cooperativa? Paper do 32 Encontro Anual da ANPOCS, 2008. 12. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Volumes 1 e 2 Salvador: Casa da Qualidade Editora, 2001. 13. MENICUCCI, T. Et al. Regionalizao da ateno sade em contexto federativo e suas implicaes para a equidade de acesso e a integralidade da ateno: relatrio final. Belo Horizonte, Fundao Joo Pinheiro, 2008 14. MONASTERIO, L. Capital Social e Economia: antecedentes e perspectivas. V Encontro de Economia Poltica em Fortaleza, 2000 sep.org.br; congresso da Sociedade Brasileira de Economia e Poltica. Acessvel em (http://lmonasterio.blogspot.com/)

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15. OSTROM, E. Collective Action and property rights for sustainable development: understanding collective action. In: Foccus 11, February, 2004. Acessvel em: www.ifpri.org 16. PESTANA, M.; MENDES, E.V. Pacto de Gesto: da Municipalizao Autrquica Regionalizao Cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, 2004. 17. PUTNAN, R. D. Making democracy work: civic traditions in modern Italy. Princeton University Press, 1993 18. VIANA, A. L.; IBAEZ, N.; ELIAS, P. E. M.; LIMA, L. D. de; IOZZI, F. L.; ALBUQUERQUE, M. V. Novas perspectivas para a regionalizao da sade. So Paulo em Perspectiva, v. 22, p. 92106, 2008.

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Captulo 3

REDES DE ATENO SADE x SISTEMAS fRAGMENTADOS: DEfINIES, DILEMAS E pERSpECTIvAS


Iracema Benevides

A fragmentao dos sistemas de sade


Apesar da multiplicidade de formas, modelos e arranjos que um sistema de sade possa apresentar, ele deve ser capaz de promover, restaurar e manter a sade das pessoas. Esse o seu objetivo principal, sua raison dtre. (WHO, 2000). Vrios outros objetivos mais especficos surgem desse, dependendo do contexto, do estgio de amadurecimento e do modelo de atuao preponderante. Quanto s funes de um sistema de sade, a Organizao Mundial da Sade define trs grandes blocos: 1) gesto; 2) financiamento; 3) ateno sade. Considerada uma funo transversal a essas, a capacidade de responder s necessidades das pessoas a que serve (responsiveness) considerada um objetivo social extremamente importante. Significa que deve ser prestada assistncia adequada e oportuna, nas melhores condies e localizao, alm de ser garantida a proteo das pessoas quanto aos riscos para a sade e evitada a possibilidade de runa financeira devido a doenas (OPS, 2010). Embora os conceitos sobre organizao, funes e funcionamento desejveis para os sistemas de sade tenham evoludo muito, observa-se que muitos aspectos no esto ainda incorporados realidade e novos desafios surgem a cada momento, somando-se aos antigos. Os usurios tm, na atualidade, maior participao na discusso e proposio de questes relacionadas poltica de sade e demandam por servios que venham a atender de maneira mais personalizada s suas preferncias individuais e de grupo. Por outro lado, observa-se um crescente aumento na procura por cuidados de sade devido ao envelhe-

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cimento da populao, ao aumento das doenas crnicas e degenerativas e a problemas decorrentes do contexto social, como a violncia ou os acidentes de trnsito. Observa-se tambm um contnuo aumento da demanda pela assimilao de novas tecnologias e tratamentos, desafiando a capacidade dos gestores de garantirem boas respostas para todos. Dessa forma, a baixa capacidade de resposta e o fraco desempenho dos sistemas de sade um tema permanente na agenda de todos os pases e a fragmentao apontada como a principal razo para isso. De acordo com a OPS (2010), a fragmentao pode ser entendida como: servios que no oferecem toda a gama de possibilidades que deveriam: promoo, preveno, diagnstico e tratamento, reabilitao e servios de cuidados paliativos; servios dos diferentes nveis de cuidados que no esto coordenados entre si; servios que no garantem a continuidade do cuidado; servios que no atendem s necessidades das pessoas.

Em um sistema de sade fragmentado no existe coordenao entre os diferentes nveis e locais de atendimento podendo ser observados problemas tais como duplicao de servios e infraestrutura, capacidade produtiva no utilizada e cuidados prestados em locais no apropriados, como frequentemente acontece com os hospitais. Segundo a OPAS (2010), as principais causas da fragmentao dos servios de sade na reviso de literatura e nas consultas aos pases-membros esto sumarizadas no quadro a seguir:

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Segmentao institucional do sistema de sade. Descentralizao dos servios de sade que gere fragmentao dos nveis de ateno sade. Predominncia de programas focalizando doenas, riscos e populaes especficas (programas verticais) que no esto integrados ao sistema de sade. A separao extrema de servios de sade pblica e dos servios de ateno s pessoas. Modelo de ateno centrado na doena, no cuidado com episdios agudos e na ateno hospitalar. Fragilidades na capacidade de gesto e liderana e do sistema de sade. Problemas com a quantidade, qualidade e distribuio dos recursos. Fragilidades na definio dos papis, dos nveis de competncia, dos mecanismos de contratao e disparidades nos salrios dos trabalhadores de sade. A multiplicidade de instituies e mecanismos de pagamento de servios. Comportamentos da populao e dos prestadores de servios que so contrrios integrao.; Obstculos jurdicos e administrativos. Prticas de financiamento de algumas agncias de cooperao internacionais ou doadores que promovem programas verticais.

Redes de Ateno Sade


O vocbulo rede possui muitos significados, especialmente na lngua portuguesa, abrangendo aplicaes na vida domstica, laboral e na esfera acadmica: rede de pesca, rede de proteo, rede de salvamento, rede eltrica, rede para descanso, rede de amigos, rede social, rede de computadores, rede profissional. Redes, redes e mais redes. Uma expresso com muitas facetas, mas todas baseadas em uma imagem comum: a de pontos interligados. No mundo ps-moderno e globalizado tudo parece acontecer em rede, ou seja, em conexo. Especialmente no campo do conhecimento acadmico o termo tem recebido novos significados e definies, considerando sua crescente utilizao em reas

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como a informtica, a psicologia social, sociologia, administrao pblica e privada e, finalmente, tambm na rea das polticas pblicas (FLEURY e OUVERNEY, 2007). Alguns autores apontam vantagens para a organizao de redes1: Capacidade de aprendizagem. As redes englobam vrias fontes de conhecimento e promovem a difuso de informaes que permitem maior intercmbio entre os participantes, tornam-se igualmente lcus da inovao. Legitimidade e status. As redes possibilitam o desenvolvimento de conexes entre pessoas e organizaes, reduzindo a incerteza; associao em rede permite que os participantes compartilhem status. Benefcios econmicos. As relaes de intercmbio em redes permitem a obteno de economias de escala, reduo de custos e melhoria na prestao de bens e servios.

O conceito de redes aplicado rea da sade recente e foi proposto como uma soluo para os problemas decorrentes da fragmentao de servios isolados. Segundo Mendes (2009), a expresso comeou a ser aplicada nos Estados Unidos na primeira metade da dcada de 1990, sendo mais tarde introduzida na Europa e no Canad, alcanando posteriormente alguns pases em desenvolvimento. No campo da sade rede e sistema so conceitos prximos, mas possuem significados diversos. Um sistema de sade pode ou no estar organizado em rede. A palavra sistema tem origem no termo grego synstanai que significa reunio de partes diferentes ou um conjunto de elementos interconectados, formando um todo. Quando aplicado rea da sade, o conceito ganha maior amplitude e significado. De acordo com o clssico relatrio da Organizao Mundial da Sade do ano 2000:

Poldony e Page, 2000 (Apud Fleury e Ouverney, 2007)

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Sistemas de sade consistem de todas as pessoas e aes cujo propsito fundamental seja melhorar a sade (de um determinado grupo ou populao2). Eles podem ser integrados e dirigidos centralmente, mas frequentemente no o so (WHO,2000).

Evidncias apontam, entretanto, que quando os sistemas de sade atuam em rede, ou seja, de maneira integrada, articulada e coordenada, eles tm o potencial de aumentar o acesso aos cuidados de sade, reduzir as consequncias da fragmentao, melhorar a eficincia, reduzir os custos de produo e atender melhor s necessidades e expectativas das pessoas e suas comunidades. (MENDES, 2009; OPS, 2010).

Redes de Ateno Sade baseadas na APS


O fortalecimento da Ateno Primria Sade (APS) como organizadora do sistema de sade uma tendncia mundial motivada por uma srie de fatores. Sistemas de Sade orientados pela APS apresentam melhores indicadores de sade, alm de serem mais eficazes, mais econmicos e menos iatrognicos (WHO, 2008; STARFIELD, 2002; STARFIELD, 2005). Starfield (2005) defende que um sistema de sade orientado pela Ateno Primria Sade, ou seja, capaz de prestar cuidados de maneira oportuna, continuada e com a densidade tecnolgica adequada, consegue lidar com os problemas contemporneos de maneira mais equilibrada e oferece melhores resultados. Entretanto, conseguir implantar tal modelo de sistema permanece ainda um dos principais desafios dos sistemas de sade. Em 2009, a OPAS lanou a Resoluo CD 49 / R 22 sobre as Redes Integradas de Ateno Sade baseadas em Ateno Primria, definidas como uma rede de organizaes que oferecem, ou faz arranjos para fornecer, servios de sade equitativos e de cuidado integral a uma populao especfica, sendo responsveis

Complementao da autora

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por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao que serve (OPAS, 2009). Assim, as redes integradas de ateno sade devem possuir os atributos constantes do quadro seguinte:
Definio clara quanto ao territrio de abrangncia e populao coberta, alm de amplo conhecimento sobre suas necessidades de sade, com a prestao dos servios de sade orientada por esses fatores; Ampla rede de estabelecimentos de sade que oferecem servios de promoo da sade, preveno de doenas, diagnstico, tratamento, gerenciamento de doenas, reabilitao e cuidados paliativos, e integra programas centrados nas doenas, riscos e populaes especficas, articulando aes coletivas e individuais; APS oferecida de maneira universal e multidisciplinar, atuando como porta de entrada e organizadora do sistema, integrando e coordenando os cuidados de sade, alm de responder maioria das necessidades de sade da populao; Prestao de servios especializados no lugar mais adequado, de preferncia em regime ambulatorial; Existncia de mecanismos de coordenao dos cuidados de sade ao longo da rede de servios de sade; Cuidados de sade centrados nos indivduos, na famlia e na comunidade, levando em considerao as caractersticas culturais de gnero e do grau de diversidade da populao; Presena de sistema unificado de governana para toda a rede; Ampla participao social; Ao intersetorial e abordagem dos Determinantes Sociais da Sade e da equidade em sade; Gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo, clnico e logstico; Nmero suficiente de recursos humanos competentes e comprometidos, que so valorizadas pela rede; Sistema de informao integrado que vincula os dados de todos os membros da rede, com desagregrao dos dados por sexo, idade, local de residncia, origem tnica, e outras variveis relevantes; Gesto baseada em resultados; Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com os objetivos da rede.

O desenvolvimento da APS no Brasil


A partir de 1994, com o Programa Sade da Famlia (PSF), inicia-se um processo dinmico de proposio, implantao e implementao de um modelo

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especfico de Ateno Primria para o contexto brasileiro. Em seus primeiros documentos sobre o PSF, o Ministrio da Sade define-o como um modelo de assistncia sade que vai desenvolver aes de promoo e proteo sade do indivduo, da famlia e da comunidade, atravs de equipes de sade, que faro o atendimento na unidade local de sade e na comunidade, no nvel de ateno primria (BRASIL, 1994). Uma caracterstica observada na trajetria do PSF que, no momento do seu surgimento em 1994, foi tomado por muitos sanitaristas e gestores como um modelo alternativo sendo at bastante criticado pela academia. Por outro lado, tambm cativou muitas lideranas intelectuais do campo da sade sendo defendido como uma proposta muito inovadora e criativa para a organizao da Ateno Primria no pas (GOULART, 2007). Atualmente agrega consensos e considerada uma poltica de estado, tendo apresentado crescimento contnuo e implementao em todas as gestes federais desde a sua criao. A partir de 1998, com a implementao dos incentivos financeiros previstos na NOB 1996, o novo modelo de APS ampliou-se de forma acelerada no pas, tendo se consolidado como principal estratgia de prestao de um conjunto de servios dirigidos s famlias e comunidades brasileiras. A Estratgia Sade da Famlia (ESF), como vem sendo denominada institucionalmente nos ltimos anos, pode ser considerada uma das polticas de sade de maior xito j observadas na histria brasileira. Em julho de 2008, ano em que se comemorou 15 anos de existncia, contabilizou-se mais de 28.000 equipes de Sade da Famlia distribudas em mais de 90% dos municpios brasileiros, envolvendo um contingente de mais de meio milho de trabalhadores. Em maro de 2011, esse nmero alcanou o patamar de 31.900 equipes, apontando um ritmo contnuo de crescimento3. O modelo proposto tem demonstrado ser apropriado e eficaz nos mais diferentes contextos do pas, tanto para os municpios pequenos como para os grandes centros urbanos. Alguns estudos apontam sua superioridade em relao

www.saude.gov.br/dab

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ao modelo convencional, destacando suas vantagens em relao ao vnculo e o seguimento longitudinal da clientela (MACINCKO et al, 2006; FACCHINI et al, 2006). Indubitavelmente, a Sade da Famlia representou um enorme salto em direo ampliao do acesso aos servios de sade para muitos brasileiros e vem buscando superar desafios relacionados qualificao da ateno prestada e de seus profissionais, alm de outros desafios mais especficos da gesto e do financiamento. Por outro lado, diversos ns crticos tambm tm sido apontados, dentre eles a formao e a educao permanente dos profissionais de sade, sua fixao nos servios e a integrao da APS com os demais nveis de ateno do sistema (CONILL, 2002; GIOVANELLA, 2009).

Perspectivas para as redes de sade no SUS


De acordo com Fleury e Ouverney (2007), as redes permitem a obteno de resultados que superam as outras formas de coordenao baseadas na burocracia centralizadora. Embora as redes exijam mudanas importantes a serem feitas no fluxo de poder e no processo de deciso, a nova composio permite o acmulo de uma grande quantidade de recursos (financeiros, econmicos, polticos, relacionados ao conhecimento e outros) em uma estrutura relativamente estvel e flexvel. Alm disso, a circulao de idias, informaes e competncias maior quando as pessoas trabalham em rede. Desde a criao do SUS, significativa teorizao foi desenvolvida em torno da expresso regionalizao e rede hierarquizada de aes e servios, presente no texto constitucional, e o termo regionalizao cooperativa foi criado para expressar um cenrio ideal em que os nveis governamentais harmoniosamente compartilhassem as responsabilidades pelos cuidados de sade da populao, formando uma rede integrada cuja base fosse o conceito de sade como um direito humano fundamental e um dever irrevogvel do Estado. A NOAS 2001 constitui o primeiro marco normativo que incentivou claramente a regionalizao como estratgia para melhorar o acesso s aes e servios de sade no territrio. Apesar dos atrativos representados pelo fortalecimento do papel dos gestores na proposta de regionalizao, essa normativa recebeu

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poucas adeses por parte dos estados e municpios. Paradoxalmente, a NOAS foi criticada em relao ausncia de respostas para as questes da descentralizao, tendo as falhas sido atribudas ao seu elevado nvel de burocracia. No entanto, representou um importante mecanismo para melhorar a capacidade de planejamento regional atravs da proposio do Plano Diretor de Regionalizao PDR e da manuteno da Programao Pactuada Integrada PPI. No contexto poltico-normativo do Pacto pela Sade, os documentos institucionais publicados a partir de 2006 trazem um conceito de regionalizao bastante audacioso, qualificado pelas expresses cooperao e a solidariedade:
(...) A definio das responsabilidades dos entes federados implica conformar uma rede solidria, por meio de arranjos poltico-institucionais criativos e de relaes contratuais slidas, viabilizando o exerccio conjunto de competncias e de funes que exigem cooperao, planos integrados e gesto compartilhada de servios de abrangncia regional. Isso impe a definio de mecanismos, nacionalmente pactuados, de modo a permitir que a gesto do SUS tenha flexibilidade e abra espao inovao e sustentabilidade de projetos regionais (BRASIL, 2009).

Com o Pacto pela Sade, a regionalizao solidria e cooperativa colocada como um compromisso a ser garantido pelos gestores das trs esferas, com vistas ao fortalecimento e melhoria da qualidade dos servios prestados, entre outros benefcios. Uma srie de novos instrumentos de gesto so criados, mas o Plano Diretor de Regionalizao e a Pactuao Programada Integrada, com as devidas inovaes e modificaes, continuam a ser aqueles de viabilizao mais concreta em termos de redes e regionalizao. Para Mendes (2009), a governana das redes envolve trs dimenses: o desenho institucional, o sistema de gesto e o financiamento do sistema. No que diz respeito ao desenho, a governana deve ser sistmica e influenciar toda a rede no processo de deciso estratgica, senso de responsabilidade para com as pessoas relacionadas com a rede que deveria existir e, finalmente, a coordenao entre as unidades, a fim de garantir a consistncia e a coerncia da misso, viso e objetivos estratgicos essencial. Assim, importante ressaltar que o quadro

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normativo do Pacto pela Sade apenas um dos fatores que contribuem para a implantao bem-sucedida das redes e da regionalizao. Estudos e debates tm apontado que o governo estadual constitui um elemento fundamental na conduo do processo, desde a proposio do desenho das redes at a viabilizao de recursos para sua implementao e qualificao, passando pela necessria atuao como mediador do processo. No cenrio federativo atual, destaca-se a experincia de construo de redes de ateno sade do estado de Minas Gerais, que ser abordada em detalhes no estudo de caso relatado no Captulo 4. Como antecedentes, importante resgatar a contribuio prtica formada pelas experincias dos Sistemas Microrregionais de Servios de Sade, que inicialmente foram implantados no Estado do Cear estendendo-se para localidades de Minas Gerais e Esprito Santo nos anos 1980 e 1990. Esses microssistemas foram baseados no conceito de solidariedade e cooperao, tendo o Estado funcionando como um mediador. No mbito nacional, a formao de redes de ateno sade tem sido intensamente debatida pelo Ministrio da Sade, Conass e Conasems nos ltimos anos, com o apoio da OPAS Brasil. Esforos de integrao de aes no territrio vm sendo feitos por vrias reas, destacando-se, de maneira especial, as iniciativas desenvolvidas pela Vigilncia em Sade e pela Ateno Bsica. Entretanto, a iniciativa mais marcante nesse processo e que abre a possibilidade de perspectivas futuras positivas a publicao da Portaria GM n 4.272, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece as diretrizes para a organizao da rede de ateno sade do SUS. Em seu anexo, a portaria define conceitos, objetivos e atributos para a rede de ateno do SUS que esto extremamente alinhados com os referenciais definidos pela OPS e apresentados nesse captulo. Em suas diretrizes para a implantao, a APS destacada como organizadora do cuidado, devendo ser fortalecida e qualificada por meio de uma srie de aes especficas. (BRASIL, 2010). Portarias por si s no mudam a realidade, mas sua publicao o primeiro passo para a implantao das polticas que podem vir a transformar o cenrio de fragmentao do SUS, influenciando e atuando sobre todas as esferas de gesto.

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REfERnciAS
1. BRASIL. Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade. Programa Sade da Famlia Sade Dentro de Casa. Departamento de Operaes/ Coordenao de Sade da Comunidade. Braslia, 1994. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM 4.279 de 30 de dezembro de 2010. Estabelece as diretrizes para a organizao da rede de ateno do SUS. Braslia, 2010. 3. CONILL, E. M., 2002. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Famlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18 (Suplemento):191-202. 4. Giovanella, L. et al. Sade da famlia: limites e possibilidades para uma abordagem integral de ateno primria sade no Brasil. Revista Cincia e Sade Coletiva. 14(3):783-794, maio-jun. 2009. 5. Goulart, F.A.A. Sade da Famlia: boas prticas e crculos virtuosos. Uberlndia: EDUFU, 2007 6. Facchini, L.A.; Piccini, R.X; Tomasi, E.; Thum, E; Teixeira, V.A.; Silveira, D.S. Et al. Avaliao de efetividade da Ateno Bsica Sade em municpios das regies Sul e Nordeste do Brasil: contribuies metodolgicas. Cad. Sade Pblica[serial on the Internet]. Acessvel em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2008001300020&lng=en. doi: 10.1590/S0102-311X2008001300020. 7. Fleury, S.; Ouverney, A.M. Gesto de Redes. 1 edio. Rio de janeiro. FGV, 2007 8. Macinko, J. Guanais, F. & F. Souza. (2006). An Evaluation of the Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazil, 1990-2002. Journal of Epidemiology and Community Health 60:13-19. 9. Mendes, E. V. As Redes de Ateno Sade. Belo Horizonte. Autntica, 2009 10. OPAS/PAHO Pan American Health Organization. Provisional agenda for the 49th Directing Council (CD 49/16). Integrated Health Services Delivery Network Based on Primary Health Care. Washington DC, August, 2009 11. OPAS/PAHO Pan American Health Organization. Resolution CD 49/R 22. Integrated Health Services Delivery Network Based on Primary Health Care. Washington DC, October, 2009 12. OPS. Organizacin Panamericana de La Salud. Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. Srie: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas No.4. Washington, D.C., 2010 13. Starfield, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias. Braslia UNESCO. Ministrio da Sade, 2002.

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14. Starfield, B.; Shi, L. and Macincko, J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly, Vol. 83, No. 3, 2005 (pp. 457502) 15. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2000: health systems, improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000. 16. World Health Organization (WHO). Primary Health Care: now more than ever. WHO Report 2008. Geneva, World Health Organization, 2008. Acessed in: http://www.who.int/ whr/2008/whr08_en.pdf

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Captulo 4
REGIONALIZAO E REDES DE ATENO SADE EM MINAS GERAIS: uM ESTuDO DE CASO

INvESTIGANDO AS ESTRATGIAS pARA A REGIONALIZAO NA pERSpECTIvA DO GOvERNO ESTADuAL: O CASO DE MINAS GERAIS
Iracema Benevides

Minas Gerais no cenrio do Pacto pela Sade


O estado de Minas Gerais tem desenvolvido significativas mudanas em seu processo de administrao pblica, fruto de uma viso que contempla o profissionalismo e gesto acoplada a indicadores de valorizao de desempenho. Tal tica foi consequentemente incorporada pela gesto da sade no estado, que conferiu importante destaque ao processo de formulao de planos estaduais e pactos que viabilizassem o cumprimento da viso estratgica da SES/MG, entendida como ser uma instituio modelo de inovao da gesto da sade pblica no Brasil, contribuindo para que Minas Gerais seja o estado onde se viva mais e melhor. Para alm de seus limites geogrficos, disps-se tambm o estado em integrar os pactos nacionais que viabilizassem o desenvolvimento do SUS. Conforme exposto anteriormente, Minas Gerais participou ativamente no processo de discusso e pactuao das normas operacionais (NOB e NOAS) do SUS, e tambm do atual Pacto pela Sade. No cenrio nacional, Minas encontra-se com o seguinte perfil em relao ao andamento na adeso ao pacto:

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Acompanhamento da Constituio dos Colegiados de Gesto Regional


Estados adeso estadual homologada na CIt
11 DEZ. 2008 26 ABR. 2007 30 OUT. 2008 09 NOV. 2006 21 JUN. 2007 14 DEZ. 2006 25 OUT. 2007 14 FEV. 2008 22 MAR. 2007 14 DEZ. 2006 25 out. 2007 22 MAR. 2007 25 OUT. 2007 14 FEV. 2008 28 AGO. 0208 27 NOV. 0208 26 MAR. 2009 13 DEZ. 0207 25 OUT. 2007 25 OUT. 2007 13 DEZ. 2007 25 OUT. 0207 30 AGO. 2007 29 MAI. 2008 31 JUL. 2008 13 DEZ. 2007 27 JUN. 2006 27 78 246 217 853 78 141 143 223 185 224 399 92 167 52 15 496 293 75 645 139 5564 71 228 138 807 78 130 132 149 111 41 399 48 167 52 9 53 293 75 644 69 4236 91% 93% 64% 95% 100% 92% 92% 67% 60% 18% 100% 52% 100% 100% 60% 11% 100% 100% 99% 50% 76%

total de municpios no estado


22 102 62 16 417 184

adeso municipal pactuao na CIB total


9 96 4 6 243 184

Regies de Sade Nmero


3 5 7 3 28 22 7 8 16 32 76 3 14 23 25 11 11 22 9 8 6 1 19 21 7 64 15 466

%
41% 94% 6% 38% 58% 100%

ano
2009 2007 2010 2008 2008 2008 2007 2007 2007 2007 2010 2007 2010 2011 2008 2008 2009 2006 2009 2009 2006 2004 2007 2009 2009 2008 2009

aC al aM ap Ba CE DF ES Go Ma MG

MS
Mt pa pB pE pI pR RJ RN Ro RR RS SC SE Sp to total

Fonte: SGEP/MS Abril 2011 Elaborado com informaes dos Planos Diretores de Regionalizao (PDR) disponveis no DAGD, da ST/CIT e DATASUS

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Podemos observar que, aps trs anos e meio de sua adeso ao Pacto Nacional, Minas Gerais j conta com 95% de seus municpios formalmente includos no processo mesmo considerando-se a particularidade de ser o estado da Federao com o maior nmero de municpios (853) e as dificuldades operacionais que a isso se sobrepem. Tambm observa-se que Minas Gerais o estado cujo desenho de descentralizao e regionalizao formalizou o maior nmero de regies de sade, 76 no total. Esses dados, alm de seu peso e significado numrico, refletem o compromisso estadual em compartilhar processos de cooperao solidria e promoo da equidade em seu territrio.

O papel do estado na regionalizao solidria e cooperativa


O xito do processo de regionalizao no Brasil vem dependendo, necessariamente, de uma conjuno de fatores compartilhados pelas trs esferas de gesto, alm de aspectos inerentes ao contexto socioeconmico-poltico de cada regio ou territrio em particular e das possibilidades oferecidas pelo quadro normativo. Entre todos esses fatores, o mbito estadual desempenha um papel essencial de agente propulsor, organizador, mediador, catalizador e modulador, responsvel pela conduo e coordenao direta das aes junto aos municpios que compem as regies (PESTANA & MENDES, 2004). Do ponto de vista terico, supe-se que se a Unidade Federativa desempenhar bem esse papel, grande parte da equao j estaria solucionada. Por outro lado, o mbito estadual poder tornar-se um verdadeiro n crtico no avano da regionalizao caso no encontre meios para cumprir adequadamente com suas responsabilidades. Caso fosse possvel reduzir grosseiramente a regionalizao a uma equao matemtica, poderia ser proposta uma frmula muito simples, considerando os elementos descritos a seguir:

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A) Gestor federal e as normas vigentes para regionalizao no pacto federativo B) Estado e sua capacidade de desempenhar o papel esperado na regionalizao C) Municpios, Cosems, CIBs, CGRs, caractersticas do territrio, etc. A + B + C = regionalizao Com certeza tal frmula no se aplica complexa realidade do SUS, mas pode ilustrar de maneira esquemtica o papel fundamental do estado para a concretizao da regionalizao no seu territrio. O presente captulo dedica-se centralmente ao elemento B, ou seja, o estado e sua capacidade poltica, tcnica e gerencial de desempenhar seu papel na equao. Mas tambm discute aspectos do elemento A, ou seja, da evoluo dos marcos poltico-normativos para a regionalizao e da anlise de sua adequao.

A escolha de Minas Gerais para o estudo de caso


O estado de Minas Gerais aqui tomado como referncia por quatro fatores principais relacionados sua poltica de sade: Maturidade na implementao do SUS e da regionalizao: existem diversas referncias na literatura que confirmam a trajetria pioneira de Minas Gerais na construo da poltica de sade, tendo sido palco de importantes eventos da reforma sanitria e de experincias inovadoras de gesto e ateno sade. O processo de regionalizao em Minas foi desenvolvido de maneira paralela ao prprio desenvolvimento do SUS, tornando-se uma experincia j consolidada ainda que com movimentos de renovao e aperfeioamento; Centralidade do tema investigado na poltica de sade: a regionalizao definida como um dos trs projetos estruturadores do Plano Estadual de Sade. Existe uma proposio conceitual e operacional clara de um modelo de gesto para a interao entre os municpios e o Estado no territrio de-

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nominado regionalizao cooperativa. Esse referencial orienta o modelo de governana na rede compartilhada de servios de sade; Definio clara do modelo de Ateno Sade: No Plano Estadual de Sade descrito em detalhes o modelo lgico para o desenvolvimento do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e sua integrao s redes no territrio. A APS forma a base do sistema e as redes temticas estruturam-se a partir dessa, de maneira integrada ao PDR; Tempo de execuo: o projeto para a sade encontrava-se no seu segundo perodo consecutivo de governo (o primeiro foi 2003-2007). Nesse sentido estava sendo implementada a segunda rodada do que foi caracterizado como a principal marca do governo 2003 2010, o choque de gestoum conjunto de estratgias para qualificar todos os setores para a gesto do Estado, no apenas na sade.

O que Plano Diretor de Regionalizao (PDR)?


O Plano Diretor de Regionalizao foi proposto originalmente na Norma Operacional da Ateno Sade, de 2001 (NOAS, 2001), sendo posteriormente remodelado e definido no Pacto pela Sade como o instrumento formal de planejamento e coordenao do processo de regionalizao. O PDR deve expressar o desenho final do processo de identificao e reconhecimento das regies de sade, considerando suas diferentes formas e evidenciando os arranjos regionais que conformam as macrorregies e microrregies de sade, as aes e os servios presentes no territrio, a identificao dos Colegiados de Gesto Regional (CGR), a situao e a localizada das redes de ateno e sua articulao com a Programao Pactuada Integrada. O PDR dever ser aprovado no conselho estadual de sade e na Comisso Intergestores Bipartite dos estados.

O tringulo de Matus como marco terico para a anlise do papel do estado na poltica
A regionalizao considerada uma atribuio direta do nvel estadual definida pelo SUS e a sua implementao depende de maneira significativa do desempenho do Estado na gesto da sade no seu territrio. Matus (1997) prope um

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modelo conceitual para anlise da qualidade do governo, formulando que esse consiste em uma funo resultante da integrao de trs atributos: a) Projeto de governo conjunto de proposies elaboradas pelos governos para atingir seus objetivos. b) Capacidade de governo montante dos recursos disponveis e capacidade de gesto. c) Governabilidade condies necessrias para a implementao da poltica definida. Segundo essa perspectiva, o sucesso e a sustentabilidade de um governo so intrinsecamente relacionados fora de cada uma dessas dimenses e das relaes sinrgicas entre elas. A capacidade de governo est relacionada ao capital intelectual acumulado pelo estado e representado por seus gestores, tcnicos e gerentes, englobando a capacidade, a formao tcnico-cientfica, a experincia e a habilidade para formular, coordenar e implantar as polticas tanto do ponto de vista prtico quanto do terico. A governabilidade depende de vrios fatores incluindo o capital poltico e significa o poder de mobilizao, convencimento e de receber apoio poltico que o governo possui. A dimenso projeto de governo expressa a combinao do capital poltico e intelectual em uma proposta, nesse caso, a poltica da sade. A anlise do papel da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais na conduo da regionalizao foi orientada pelo uso de uma matriz avaliativa com dimenses e critrios definidos como relevantes para a implementao da poltica pelo gestor estadual, com base nos conceitos de Champagne e Denis (1997), utilizando para o modelo lgico as categorias de Governo proposto por Matus (1997). Na matriz avaliativa adaptada para esse estudo, essas trs dimenses representam o nvel de Governo, conforme proposto por Viera da Silva et al (2005):

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Matriz avaliativa para anlise das dimenses de Governo segundo Matus, adaptada para o estudo da regionalizao em Minas Gerais (sntese)
Contexto poltico Dimenso
1.1 Projeto de Governo

Subdimenso

Critrio

Forma de obteno da evidncia


Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos

1.2 Capacidade de governo

Plano de Governo A sade uma prioridade do governo Existe coerncia entre os problemas de sade e o plano de sade A regionalizao uma prioridade no plano de sade Existem estratgias definidas para a regionalizao Financiamento da Investimento conforme a Sade EC 29 Perfil da direo Existncia de liderana/ quadro poltico na direo do setor sade Formao acadmica dos dirigentes Concepes a respeito do sistema de sade

Assessoria tcnica Capacidade e nmero de tcnicos qualificados Poltica de Estratgias para a recursos qualificao dos recursos humanos humanos e progresso na carreira pblica 1.3 Governabilidade Apoio poltico Adeso dos municpios s dos municpios polticas Apoio das regies Adeso dos tcnicos das de sade regionais esto motivados e envolvidos com os projetos Carter Participao de rgos participativo colegiados na poltica Adeso interna Os tcnicos de nvel central esto motivados e envolvidos com os projetos Apoio de Apoio do Conselho stakeholders Estadual de Sade externos

Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos

Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos Entrevistas, anlise de documentos e relatrios tcnicos

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Contexto: o estado de Minas Gerais


O estado de Minas Gerais (MG) est situado na regio Sudeste do Brasil e tem uma populao estimada de cerca de 20 milhes habitantes, distribudos em aproximadamente 600.000 km2. o segundo estado mais populoso do pas e ocupa o quarto lugar em extenso territorial. Em termos de desenvolvimento econmico, MG um dos estados mais fortes da Federao, apresentando o terceiro maior PIB, acompanhando a situao dos demais estados da regio. As origens da economia mineira remontam ainda poca colonial, quando foi protagonista do ciclo do ouro. No sculo XIX, destacou-se com a cultura cafeeira e com a pecuria, tendo posteriormente ingressado na era da industrializao com grande fora. Apesar de ter um dos maiores PIB do pas, h fortes diferenas regionais no que se refere distribuio da riqueza. As regies norte e nordeste do estado apresentam vrias reas com IDH muito baixo, como ser visto em detalhes adiante. Em relao ao porte, dos 853 municpios, 226 esto classificados no grupo que tem menos de 5.000 habitantes e 265 esto no grupo entre 5.000 e 10.000 habitantes, totalizando 57% dos municpios. Quanto distribuio da populao nas cidades, mais de 42% vive nos 26 municpios que possuem mais de 100.000 habitantes (Tabela 07). Estudos sobre a regionalizao e a dinmica das relaes interfederativas em Minas Gerais no perodo 2003 2009 apontam um cenrio bastante desafiador para a questo federativa devido ao elevado nmero de pequenos municpios e s significativas diferenas sociais e econmicas entre as suas regies. Esses fatores tendem a criar foras de poder nem sempre sinrgicas, torna as relaes entre as esferas de governo mais complexas e aumenta a possibilidade de divergncia de opinies, dificultando o consenso. (MENICUCCI, 2008; PEREIRA, 2009)

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Anlise do projeto de governo para a sade


Sade como uma prioridade do governo
Embora a SES-MG tenha apresentado iniciativas pioneiras e de protagonismo na organizao e gesto do sistema de sade nos anos 70 e 80, na dcada de 90 sua atuao refletiu o processo de fragmentao e distanciamento dos entes estaduais do SUS gerado pelas Normas Operacionais Bsicas, como discutido nos captulos iniciais dessa publicao. Minas foi palco de importantes efeitos do processo de descentralizao com nfase no mbito municipal, conhecido como municipalizao autrquica (PESTANA e MENDES, 2004). Nos anos 2000, modificaes importantes foram feitas na Poltica de Sade em Minas Gerais refletindo aperfeioamentos introduzidos na administrao pblica em todo o governo. A gesto estadual iniciada em 2003 passou a trabalhar com objetivos voltados para eficincia e resultados em todas as reas de trabalho, incluindo a secretaria de sade. O movimento conhecido como Choque de Gesto nos documentos oficiais prope uma ampla reforma governamental baseada em princpios da moderna gesto pblica. Toda a poltica do Estado passa a ser desenvolvida de acordo com um Plano Estratgico denominado PMDI Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, que compreende, em sua verso mais recente, o perodo de 2007 a 2023. A partir do Plano Estratgico foi elaborado um diagrama de fluxos e efeitos denominado mapa estratgico, que resume todas as reas e suas relaes. O plano orientado para objetivos ambiciosos e tem como objetivo final a concretizao do slogan: Minas como o melhor estado para se viver. A sade foi contemplada no plano e no mapa estratgico do governo na forma de um componente inserido na rea de resultados, chamado Vida Saudvel e pelo qual a Secretaria Estadual de Sade tornou-se a principal responsvel pelos resultados. Para monitoramento dos resultados do perodo 2006 2010 foram selecionados cinco indicadores relacionados ao acesso APS, reduo da mortalidade materna e infantil, ampliao da longevidade da populao adulta,

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aumento da eficincia alocativa do sistema de sade, ampliao do acesso ao saneamento bsico. Um elemento marcante em termos de fortalecimento organizacional da SES foi a definio de um plano/mapa estratgico especfico para a SES, no qual esto definidos a viso, a misso e os valores da Secretaria.

Coerncia entre a situao de sade, os problemas identificados e Plano Estadual de Sade (PES)
O Plano Estadual de Sade de MG encontra-se organizado em projetos e programas, classificados de acordo com sua relevncia e abrangncia: a) Projetos Estruturadores como o nome indica, so organizadores de toda a poltica de sade, considerados prioritrios e recebem financiamento especfico: Rede Viva objetiva a reduo da mortalidade materna e infantil. Sade em Casa objetiva o fortalecimento da APS com base na estratgia Sade da Famlia. Regionalizao da Ateno Sade objetiva o fortalecimento da regionalizao cooperativa, garantindo a implantao das redes de ateno. b) Programas associados: so sinrgicos aos Projetos Estruturadores e buscam consolidar o alcance da viso de futuro do plano estratgico. c) Programas especiais: no esto diretamente ligados ao mapa estratgico, mas representam diversas aes ligadas aos demais componentes. A proposio de cada um dos projetos e programas baseada em justificativas relacionadas anlise da situao de sade e s evidncias existentes sobre polticas de sade. Vrios dos documentos da SES-MG apontam que as grandes diferenas socioeconmicas entre as regies do estado so tomadas como ponto de partida na elaborao da poltica de sade com vistas equidade. Com base em dois ndices

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calculado um Fator de Alocao que orienta o repasse de recursos estaduais, na forma de incentivos definidos, possibilitando que os municpios com maiores necessidades recebam mais recursos4. Esses ndices so os seguintes: ndice de Necessidade de Sade (INS) que combina variveis epidemiolgicas e socioeconmicas. ndice de Porte Econmico que considera o Imposto sobre a Circulao de Mercadorias (ICMS) como indicativo da capacidade dos municpios em gerar renda.

O mapa elaborado a partir da aplicao do ndice de Necessidades de Sade aos municpios constitui um importante recurso visual na demonstrao dessas desigualdades. Observa-se que o estado de Minas Gerais est praticamente cindido ao meio, predominando na regio norte a ocorrncia dos municpios com maiores necessidades de sade que so, em ltima instncia, necessidades sociais e econmicas. Na regio sul, central e no tringulo de Minas predominam municpios com melhores condies de sade e recursos prprios.

Os ndices citados foram desenvolvidos com o apoio da Fundao Joo Pinheiro

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Municpios mineiros segundo Fator de Alocao. Minas Gerais, 2005.

ndice Necessidade 1,53 a 2 1,34 a 1,53 1,23 a 1,34 1,17 a 1,23 1 a 1,17 (181) (170) (150) (156) (196)

Fonte: Fundao Joo Pinheiro, 2003

Dois outros indicadores no muito utilizados no cenrio nacional (mas frequentemente utilizados internacionalmente) aparecem como principais orientadores das intervenes na poltica de sade, nos documentos da SES-MG: o DALY Disability Adjusted Life Years e YLL Years of Life Lost (Anos Potenciais de Vida Perdida APVP). DALY um indicador que mede a carga de doenas5. O conceito central que as informaes de mortalidade so insuficientes para dar um panorama da qualidade de vida. O DALY procura combinar dois indicadores: mortalidade e

O conceito de carga de doenas vem sendo crescentemente utilizado no mbito da sade coletiva por propiciar a compreenso mais precisa sobre o impacto que as doenas de maior prevalncia provocam na vida das pessoas, considerando as perdas funcionais ou o sofrimento ocasionado por determinada patologia.

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morbidade. O indicador procura medir tanto o efeito da mortalidade quanto da morbidade. O DALY calculado como a soma dos anos de vida perdidos devido morte prematura (YLL Years of Life Lost Anos de Vida Perdidos) e anos de vida perdidos devido incapacitao (YLD Years Lived with Disability Anos Vividos com Incapacitao). O nmero de anos perdidos devido morte prematura para um indivduo (YLL), componente que mede o efeito da mortalidade no DALY, essencialmente a esperana de vida desse indivduo ao nascer.
YLL em Minas Gerais
Taxa de APCP > 1 ano 2004

Fonte: SIM, SINASC, DATASUS, SESMG e INDG, 2008

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YLL por macrorregio em Minas Gerais

Taxa YLL (por 1.000 hab.) 79 ~ 83 83 ~ 87 87 ~ 100 100 ~ 136 Norte de Minas 100 Noroeste 84 Norte de Minas 100 Jequitinhoha 111 Leste 91

Tringulo do Norte 79 Tringulo do Sul 87 Oeste 82

Centro 87 Centro Sul 92 Sudeste 87

Sul 79

FONTE: SESMG e ENSP: Estudo sobre a carga de doenas em Minas Gerais, 2009

A SES realiza tambm o acompanhamento permanente do conjunto de indicadores do Pacto pela Sade, diferenciados por macro e microrregies. So utilizados aplicativos e recursos digitais que facilitam o monitoramento detalhado por microrregio e a comparao dos resultados e metas almejados.

A regionalizao como uma prioridade no PES


A regionalizao um dos Projetos Estruturadores da poltica de sade em Minas desde 2003, orientando a implementao de todos os demais projetos, sendo o PDR o seu instrumento concreto de viabilizao. O primeiro PDR de Minas Gerais (2001 2004) foi aprovado em 2002, atendendo s disposies da NOAS 2001. Nesse projeto inicial, o estado foi dividido

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em 95 microrregies e sete macrorregies. Alguns documentos oficiais e entrevistas apontam que desde 1999 a SES j havia discutido e elaborado o primeiro projeto das divises regionais, indicando que a incorporao e valorizao desses referenciais ocorreram de maneira precoce, considerando o cenrio nacional. Em outro documento, observa-se uma crtica ao plano original como sendo baseado mais na concentrao e na oferta de servios de sade no territrio, sem uma regulao forte do Estado. Em 2003 um novo desenho para o PDR foi aprovado pela CIB incorporando dois conceitos principais, a saber, economia de escala e escopo, alm de organizao dos servios em redes de sade. Nesse novo desenho, o estado foi dividido em 13 macrorregies de sade e 75 microrregies. Em cada macrorregio, so eleitas cidades-polo, de acordo com sua capacidade em prestar atendimento especializado. Atualmente existem 18 cidades-polo em Minas Gerais. Outros elementos que qualificam o novo PDR o mapeamento dos recursos em sade, do fluxo da populao no territrio e das condies das estradas ligando as cidades da micro e macrorregio. A metodologia de construo do PDR em Minas representa um importante ponto de fora na poltica de regionalizao, associado qualidade tcnica e escolha dos elementos estratgicos considerados no desenho das regies de sade. A reformulao da segunda verso envolveu o mesmo grupo de tcnicos que havia participado da elaborao do PDR inicial e recebeu tambm as contribuies dos municpios e do conselhos municipais de sade, em um amplo processo participativo que durou mais de ano.

Estratgias definidas para fortalecer a regionalizao


Foram identificadas trs estratgias especficas da SES-MG para consolidar a regionalizao nas macro e microrregies do estado: i) a organizao das redes de ateno sade baseadas em APS; ii) o projeto de fortalecimento e qualificao dos hospitais (Pro-Hosp); e iii) a constituio de um sistema de regulao forte e efetivo.

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Redes de Ateno Sade baseadas em APS As redes de ateno sade constituem, sem dvida, o elemento mais original, mais inovador e promissor para alcance das metas globais desejadas para o SUS no estado. A organizao das redes em Minas Gerais definida com base no PDR e visa garantir a autonomia de cada macrorregio em relao ateno sade. O modelo das redes est detalhado em vrios documentos, apresentado um forte componente de racionalidade tcnico-cientfica. O modelo envolve vrios conceitos como economia de escala, disponibilidade de recursos e pontos de ateno no territrio. A base das redes a formada pela APS com nfase na estratgia Sade da Famlia (Sade em Casa) e envolve a articulao de linhas especficas de cuidados de sade (materno-infantil, hipertenso e diabetes, pessoas idosas, urgncia e emergncia, etc.) em graus crescentes de complexidade (no sentido de densidade tecnolgica). O fluxo das redes tem sempre incio na Unidade Bsica de Sade e sobe para o nvel secundrio ou tercirio de diagnstico e tratamento, se necessrio. Minas Gerais tem o maior nmero de equipes de Sade da Famlia no pas (4.223 equipes na competncia maro/2011) correspondendo a 13,5% de todas as equipes de SF no mbito nacional. No estado, a cobertura do programa chega a quase 67,5% com base na populao estimada6. O programa proposto pelo governo federal ampliado em Minas Gerais atravs de vrios incentivos e de medidas de qualificao de origem prpria, entre eles: Incentivo financeiro para implantao e manuteno das equipes de SF segundo o Fator de Alocao, que favorece as regies mais pobres do Estado (ver anexo). Esses incentivos so transmitidos diretamente do fundo do Estadual para Fundo Municipal de Sade.

www.saude.gov.br/dab

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Recursos para a construo e reforma de estruturas fsicas. Segundo os relatrios de Estado, mais de 180 milhes de reais j foram investidos nas unidades de APS nos ltimos cinco anos. Implantao do Plano Diretor de Ateno Primria Sade (PDAPS). Corresponde a 10 mdulos abordando conceitos e instrumentos para a qualificao da prtica das equipes. O processo de capacitao realizado por instituies formadoras do estado. O Plano tem as caractersticas de um acordo sobre a prtica clnica e responsabilidade sanitria. No final dos 10 mdulos PHC as equipes devem assinar um contrato com o Municpio com relao aos objetivos e responsabilidades na APS.

Modelo das redes de ateno sade em Minas Gerais


VIVA VIDA URGNCIA E EMERGNCIA MAIS VIDA

Maternidade e Unidade Neonatal de Risco Habitual/ Auto Risco/Casa deApoio Gestante

PRO-HOSP

PRO-HOSP

PRO-HOSP

Pronto-Socorro/ Trauma Center/UTI

Hospital Macro e Microrregional

Unidade de Urgncia no Hospitalar

CENTRO VIVA VIDA

CENTRO HIPERDIA

SADE EM CASA
Fonte: O Choque de Gesto na Sade em Minas Gerais (MG, 2009)

CENTRO HIPERDIA

PRO-HOSP

Hospital Macro e Microrregional

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Fortalecimento e qualificao da rede hospitalar nas macro e microrregies Outra importante estratgia da SES para dar maior concretude regionalizao, considerando a autonomia das micro e macrorregies o programa de fortalecimento e qualificao da rede hospitalar do estado o Pro-Hosp. Alguns estudos apontam que a rede hospitalar no Brasil composta, em sua maioria por hospitais de pequeno porte e sem capacidade resolutiva. Tomando essa situao como um ponto estratgico na poltica de sade, a SES-MG desenvolveu um programa focalizando uma reorganizao de toda a rede hospitalar do estado, considerando aspectos de infraestrutura, de qualificao das equipes e de novas formas de financiamento, sempre articulando os investimentos com a pactuao de metas e resultados. Os hospitais beneficiados com o programa foram escolhidos de acordo com vrios critrios que se referem economia de escopo e escala, ao fato de serem pblicos ou filantrpicos e especialmente localizao e importncia para o micro ou macrorregio. Segundo os documentos, entre 2004 e 2009 foram investidos mais de 400 milhes de reais para o benefcio de 130 hospitais. Sistema de Regulao O sistema de regulao desenvolvido em Minas Gerais constitui um modelo de excelncia para o restante do pas. A experincia consiste em unidades administrativas que so capazes de mapear a oferta de servios SUS no territrio e orientar o acesso dos usurios com determinadas demandas, respeitando os pactos e acordos dos gestores na PPI. As unidades de regulao visam garantir acesso ao segundo e terceiro nvel de atendimento: urgncia, leitos hospitalares, consultas especializadas e mtodos de diagnstico. O sistema de regulao em Minas Gerais est organizado em uma rede composta por algumas unidades operacionais:

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Unidade de Superviso e Monitoramento de nvel central (SES-MG). Essa unidade tem uma viso global da situao e auxilia na resoluo de situaes que no podem ser resolvidas na macrorregio. Centros de regulao nas 13 macrorregies, sob coordenao da SES. Essas unidades funcionam 24 horas por dia sob a superviso de um mdico preparado para avaliar as necessidades dos pacientes e a oferta adequada no Territrio. Unidades municipais de regulao (sob a gesto dos Municpios). Em caso de necessidade, essas unidades devem solicitar a disponibilidade dos servios, por meio de telefone, aos centros de regulao. Prestadores de servios (hospitais, clnicas, etc.). Os centros de regulamentao tm acesso lista de prestadores, tipos de leitos e servios de diagnstico e tratamento, e tambm aos pactos estabelecidos na PPI.

Financiamento da sade
O Estado de Minas Gerais garante investimentos na sade na ordem de 12%, como recomendado pela EC 29/00, a despeito da insero de valores relacionados infraestrutura sanitria nesse montante.

Anlise da capacidade de governo na sade


A poltica de Recursos Humanos da SES-MG descrita de forma detalhada, em vrios documentos, principalmente no Choque de Gesto7. H uma clara orientao para a gesto por objetivos e resultados, com incentivos financeiros por setor. Observou-se que mais de 70% do pessoal pertence ao quadro prprio da SES e contam com a perspectiva de progresso na carreira. Os gerentes de projeto so qualificados, possuindo formao predominantemente na rea da administrao pblica. Foi comum a observao quanto utilizao de sofisticadas ferramentas de gesto e medidas de desempenho, tais como Balanced Score Card, planejamento estratgico, anlise SWOT e diversos outros recursos estratgicos, em suas prticas cotidianas.
7 O Choque de Gesto na Sade em Minas Gerais. Org. Antnio Jorge de Souza Marques Et al. Belo Horizonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, 2009.

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Anlise da governabilidade
A poltica estadual de sade parece contar com alto ndice de adeso interna e externa, como pode ser demonstrado empiricamente. Na opinio dos tcnicos e gerentes de projeto, as razes para esse fato esto relacionadas com a qualidade tcnica das polticas (baseadas em evidncias), que tambm so bem negociadas em mesas-redondas (CIBs da micro e macrorregies) e esto integradas poltica nacional de sade. A rpida mobilizao e adeso dos municpios mineiros ao Pacto pela Sade e a formao dos Colegiados de Gesto Regional podem ser tomados como um indicativo desse apoio externo SES. Em Minas Gerais foram constitudos exatamente 75 CGR, nmero exato de microrregies. Nas entrevistas foi explicado sobre o esforo intencional feito pela SES para integrao das CIB micro-regionais com os CRG, alcanando xito na formao de mesas-redondas articuladas. A participao e comprometimento dos profissionais de nvel central com o projeto da SES-MG foram avaliados pela pesquisadora como extremamente elevados. Observou-se importante alinhamento conceitual nos discursos, bem como admirao pelo gestor, entusiasmo pelo trabalho e elevado conhecimento sobre toda a estratgia de sade.

Sntese dos aspectos marcantes da poltica de sade em Minas Gerais


A anlise da poltica de sade de Minas Gerais, com nfase nas estratgias de regionalizao e utilizando as categorias de governo de Matus, trouxe luz alguns resultados relevantes, considerados pontos de fora em cada uma das dimenses analisadas: Programa de Governo: Observou-se grande consistncia e coerncia no projeto para a sade em Minas Gerais traduzidos por vrios achados, descritos a seguir. Existncia de um complexo projeto para a sade no qual a regionalizao considerada condio fundamental para a eficincia do sistema. O modelo de regionalizao proposto o cooperativo e o estado empenha-se

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em desenvolver estratgias que viabilizem a cooperao entre os municpios. Esse projeto est fortemente ancorado na poltica estadual e est em consonncia com as diretrizes nacionais para o SUS. A regionalizao efetivada por meio do PDR, que foi desenvolvido ainda em 1999 e redesenhado posteriormente sob a racionalidade da economia de escala e escopo, alm de outros critrios. Existe grande investimento de recursos na regionalizao por meio de permanente apoio dos tcnicos e gestores de nvel central, oficinas de formao e capacitao para implantao dos projetos e programas e por meio do financiamento e dos incentivos destinados a esses, cuja implantao obedece ao desenho da regionalizao. A carteira de projetos e programas bastante diversificada e est integrada aos projetos estruturadores. A formao de redes de ateno sade baseadas em APS uma das principais estratgias para o fortalecimento da regionalizao. Capacidade de Governo: Observou-se, no mbito central da SES-MG, forte capacidade para a gesto, sendo relevante a existncia de um modelo baseado em princpios de Administrao Pblica. Existe forte reconhecimento interno da capacidade tcnica e poltica da liderana da SES. Um aspecto muito marcante na pesquisa que a SES trabalha sob a tica da Gesto por Resultados e cada rea tcnica deve comprometer-se com alcance de metas, da mesma maneira que a SES compromete-se com o governo central do estado. O mapa estratgico da SES e alcance de resultados pactuados uma linguagem comum entre os diversos setores. Observa-se uma forte conscincia organizacional nos gestores de primeiro escalo e tcnicos entrevistados, com alinhamento de atitudes e de discursos em relao aos projetos de governo. Os gerentes e o corpo tcnico possuem formao acadmica adequada e com insero assegurada por concurso pblico. Existe clara definio de plano de cargos e carreira. Muitas publicaes tcnicas elaboradas pelos gestores e equipe de nvel central expressam as concepes de modelo de ateno, as polticas e as estratgias para sua implantao com clareza e detalhamento. Governabilidade. Foi possvel observar evidncias diretas e indiretas de que o estado vem alcanando incremento da governabilidade sobre a poltica de sade, conseguindo formar uma identidade slida com os municpios na implantao dos programas e projetos no territrio. As CIBs e os CGRs

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das microrregies so importantes espaos de renovao e consolidao da aliana entre o gestor estadual e os gestores municipais. A grande adeso dos municpios aos projetos e programas estaduais um importante indicativo de elevada governabilidade. A aplicao da matriz avaliativa ao caso de Minas Gerais resultou em uma elevada pontuao pelo estado em todas as trs dimenses de anlise. Esses resultados foram similares aos encontrados em outros estudos sobre o estado, ainda que com diferentes estratgias metodolgicas. Assim, por exemplo, Pereira (2009) definiu seis desafios principais a serem superados pelo gestor estadual para ser capaz de desempenhar seu papel institucional: i) a fragmentao do sistema causada pelo processo de descentralizao no Brasil; ii) maior utilizao do planejamento estratgico com base nas necessidades do Territrio; iii) a fragmentao interna causada pelo pequeno nmero, fraca capacidade e/ou baixa qualificao do pessoal; iv) habilidade para articular e promover a integrao dos gestores municipais com o Estado; v) o Estado deve assumir o papel de liderana e coordenar o processo de regionalizao; vi) questes especficas relacionadas com a formulao de polticas, financiamento e regulao. Entre as estratgias utilizadas pela SES-MG o autor confere destaque especial cuidadosa elaborao do PDR, ao apoio tcnico gesto regional, bem como constituio das redes de ateno sade. Em relao s fragilidades, limites e obstculos, pode-se dizer que ainda se faz necessrio um esforo permanente da equipe central para manter a afinao da msica com as regionais da SES principalmente em relao s diferenas entre as regies administrativas e as assistenciais, nem sempre coincidentes. Outro desafio a superar so os chamados vazios assistenciais. A grande diversidade entre as regies tambm representa um grande obstculo ao avano dos projetos.

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Foram observadas diferenas significativas tambm no respeito aos pactos entre gestores municipais, principalmente em relao PPI, indicando que os fatores locais afetam o ritmo, a qualidade e a intensidade da regionalizao.

Consideraes finais
Em relao ao estudo de caso, observou-se que a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais fez importantes investimentos no fortalecimento dos trs polos de governana delineados por Matus, particularmente nos dois ltimos perodos de governo. Observou-se elevada concentrao de recursos nas trs dimenses, que poderiam ser traduzidas como uma tentativa de alcanar e acumular Inteligncia no Projeto de Governo, na Capacidade de Governo e na Governabilidade. Observou-se que durante os ltimos sete anos uma grande reforma poltico-administrativa e gerencial foi feita no estado de Minas Gerais, incluindo a rea da Sade. Vrios aspectos de inovao organizacional, desenvolvimento de inteligncia gerencial, assimilao de novas rotinas e ferramentas, eficincia, agilidade e capacidade de resposta foram observados. Esses aspectos da mudana bem-sucedida fazem do caso de MG um solo frtil tambm para se estudar as teorias da Gesto Pblica. O caso de MG encontra subsdios para seu melhor entendimento em estudos que analisam a assimilao de inovaes relacionadas cultura organizacional no mbito da administrao pblica. Para Longo (2007), a eficcia das reformas dependeria: a) da habilidade da administrao no equilbrio dos drivers internos e externos; b) a gesto ser entendida como gesto da mudana, j que gerir organizaes complexas em um ambiente dinmico significa, de fato, estar constantemente gerindo a mudana; c) concepo, execuo e avaliao serem apenas etapas diferentes do processo integrado de gesto da mudana. Os gestores devem ser capazes de desenvolver e apresentar as estratgias, criar consensos, trabalhando com o desenvolvimento da cultura organizacional e o treinamento de pessoas com foco na organizao.

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Mas para responder pergunta natural que surge diante desses achados, sobre o quanto esse modelo de gesto influencia ou influenciou no alcance dos resultados encontrados para o estado atual da regionalizao em Minas Gerais, seria necessrio conduzir estudos de anlise de implantao que permitissem observar os efeitos da interveno nos vrios espaos de sua ocorrncia, considerando o contexto histrico, poltico e econmico. O acompanhamento longitudinal do processo que vem sendo moldado em Minas Gerais, de forte investimento na administrao pblica e de forte racionalizao da poltica de sade, poder oferecer importantes subsdios para os futuros gestores em relao sua suficincia para responder aos desafios contemporneos da gesto pblica. A trajetria de erros e acertos durante as primeiras dcadas do SUS fortaleceu seus atores, instigando-os a superarem os desafios do modelo federativo por meio da proposio de estratgias de governo, de gesto e de contedo das polticas. Nesse aspecto, o caso de Minas Gerais aponta que a esfera estadual desempenha um papel fundamental na implementao do SUS, especialmente no que diz respeito organizao de sistemas de sade regionalizados e integrados, que possam ser efetivos e superarem a lgica da fragmentao. Assim, o modelo de redes de ateno de Minas Gerais, ainda que em fase inicial de implantao e mais prximo do papel do que da prtica, apresenta-se como uma estratgia de concretizao da regionalizao solidria e tem o potencial de prestar uma ateno sade baseada na integralidade e na equidade, podendo servir de inspirao para outras Unidades Federadas.

REfERnciAS
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Captulo 5
REGIONALIZAO E REDES NA ITLIA LIES ApRENDIDAS ApS 30 ANOS DE ExpERINCIA

REGIONALIZAO DO SISTEMA NACIONAL DE SADE: A ExpERINCIA ITALIANA


Renato Tasca, Iracema Benevides

Por que analisar a experincia do Sistema Nacional de Sade da Itlia?


O Sistema Nacional de Sade (SNS) italiano tem atualmente um pouco mais de trs dcadas de existncia e passou por importantes reformas ao longo desse tempo, para garantir que os princpios fundamentais de sua proposio em 1978 pudessem ser compatveis com aspectos de racionalizao tcnica e econmica necessrios sua continuidade. Os conceitos de financiamento e gesto pblicos, universalidade, acessibilidade e ateno integral sade dos cidados inspiraram fortemente a concepo do SUS na dcada de 1980, a despeito das significativas diferenas no contexto da reforma sanitria desses pases (BERLINGUER et al, 1988). Por outro lado, em 1992, foi conduzida uma nova reforma para o enfrentamento de alguns dilemas e efeitos inesperados da regionalizao, presentes, de maneira parcial e com diferenas substantivas de contexto, no SUS de hoje. Ao propor a anlise do caso italiano na presente publicao pretende-se apenas ampliar o horizonte dos debates sobre a regionalizao e os desafios para a organizao do sistema de sade considerando as reformas da reforma experimentadas por aquele pas. No se pretende, de forma nenhuma, sugerir que o Brasil venha a seguir os mesmos passos, pois certamente existem mais diferenas que semelhanas entre esses pases no que concerne seus respectivos sistemas de sade. No entanto, algumas experincias vividas pelo pas do velho continente podem ser colocadas como pontos de reflexo para gestores e tcnicos brasileiros frente a dilemas que se apresentam na implementao do SUS. As solues e os problemas sero sempre diferentes para cada pas, mas algumas

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lies podem se aprendidas olhando para fora e buscando compreender como desafios semelhantes foram superados.

Alguns dados bsicos sobre o SISTEMA SANITARIO NAZIONALE (SSN) DA ITLIA


Contexto geral da Itlia
Em relao histria do continente europeu, a Itlia ainda um pas jovem: foi constituda como nao em 1861 a partir da agregao de vrios pequenos ex-reinados e cidades-estados. Atualmente possui um modelo de governo unitrio, parlamentarista. Antes da unificao, os pases do norte eram mais pobres e menos desenvolvidos e os pases do sul possuam uma longa tradio de monarquias, com acumulao de riquezas palpveis mas tambm de um grande patrimnio cultural e filosfico. O processo de desenvolvimento durante os sculos XIX e XX, caracterizado pela industrializao, configurou uma inverso desse gradiente sul norte, passando a regio norte a liderar sempre mais a economia nacional. Essa polaridade entre as grandes regies da Itlia to marcante que serviu de inspirao para os estudos de Robert Putnan sobre o Capital Social, conforme apresentado no Captulo 2 dessa publicao. Essas disparidades regionais so muito evidentes quando se comparam a faixa de renda, a distribuio demogrfica da populao, os gastos com sade (especialmente com farmcia), a capacidade institucional, os arranjos organizacionais e de financiamento e, finalmente, as condies de sade da populao. Essas grandes diferenas sociais, econmicas e culturais foram, em parte, responsveis pela crise da sade no fim dos anos 1980, que veio a motivar a primeira reforma do sistema de sade italiano proposto em 1978. Em relao ao contexto geral importante destacar ainda que durante muitas dcadas do sculo XX, predominaram na sociedade italiana as ideologias no liberais (comunismo socialismo e catolicismo orientado ao socialismo), que ti-

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veram grande influncia na reivindicao e proposio dos marcos filosficos da primeira reforma da sade em 1978, caracterizada pelo crescimento do estado no papel de organizador da vida pblica.

Financiamento do Sistema Pblico de Sade da Itlia Gasto em sade


O financiamento um dos principais desafios para a sustentabilidade dos sistemas de sade de carter universal. Considerando os pases da OECD8, a Itlia est entre aqueles que investem um percentual de recursos do seu Produto Interno Bruto (PIB) no muito elevado (8.3%), quando comparado a pases como Noruega, Sua, Canad e Estados Unidos. Entretanto, ao analisar-se o gradiente de investimento pblico-privado, a Itlia destaca-se como um daqueles pases que mais investem no setor pblico: nesse pais, o componente pblico do gasto em sade prevalente (mais de 70% do gasto total, alcanando 6.7% do PIB. O valor anual per capita investido em sade tambm bastante elevado: 2.350 dlares aproximadamente 1.800 euros ou 2.800,00 reais (quadros a seguir). Na rea do financiamento da ateno sade, esses dados mostram de maneira evidente como na Itlia o investimento no setor pblico muito significativo, e mantm uma tendncia estvel durante as trs dcadas de existncia do SSN, com oscilaes decorrentes das conjunturas econmicas e das repetidas mudanas de governos. Essa situao de relativa estabilidade deve ser considerada uma das condies-chave, que condicionou de forma favorvel o desenvolvimento do SSN, estimulando suas reformas e legitimando sua misso perante os contribuintes italianos.

Organization for Economic Cooperation and Development que traduzindo para portugus Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmicos (OCDE)

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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

Quadro 1
7000

O gasto em sade na Itlia (2007)

6000

5000 Privado Pblico 4000

3000

2000

1000

Canad Finlndia Frana

Grcia

Itlia

Noruega Holanda Portugal Reino Repblica Espanha Sua Unido Tcheca

USA

Fonte: Relatrio OASI 2006

Quadro 2

Despesa com sade em relatio ao percentual do PIB em 2005 e sua variao ano 1990-2005
USA Sua Frana Alemanha Blgica** Portugal** ustria Grcia Canad Islndia Austrlia** Holanda** Sucia Noruega Dinamarca** Nova Zelndia** Luxemburgo*,** Itlia Reino Unido Espanha** Japo**,* Unghea**,* Turquia Irlanda Finlndia -0,3 Rep. Tcheca Eslovachia Mxico Polnia** Coria 5 % do PIB -10 0 3,4 3,3 2,7 2,2 3,1 4 3,2 2,7 0,8 1,6 2 1,5 0,8 1,4 0,8 2,1 2,9 1,2 2,3 1,7 2,1 1 4 1,4 2,5 1,6 1,3 1,6 1 2 Pontos percentual 3 4

15,3

11,6 11,1 10,7 10,3 10,2 10,2 10,1 9,8 9,5 9,5 9,2 9,1 9,1 9,1 8,9 8,3 8,3 8,2 8,1 8 8 7,6 7,5 7,5 7,2 7,1 6,4 6,2 6 15 10

Fonte: Relatrio CEIS 2007

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Transio Demogrfica
A Itlia, assim como tantos pases desenvolvidos no continente europeu, vive um importante processo de transio demogrfica caracterizado pelo aumento da longevidade da populao e afinamento da base da pirmide etria: a cada dcada existem menos nascimentos e os idosos vivem mais.
Quadro 3 Comparao tamanho das geraes entre 1950 2050. Comparao

do quantitativo de cinco geraes convivendo dados e estimativa


1950
100-105 Trisavs 75-79 Bisavs 50-54 avs 25-29 Pais 0-4 Criana
0 1000 2000 3000 4000 5000

2000
100-105 Trisavs 75-79 Bisavs 50-54 avs 25-29 Pais 0-4 Criana
0 1000 2000 3000 4000 5000

2050
100-105 Trisavs 75-79 Bisavs 50-54 avs 25-29 Pais 0-4 Criana
0 1000 2000 3000 4000 5000

Notas: (1) Valores absolutos em milhares. (2) Para facilitar a compreenso do fenmeno, o autor preferiu mostrar somente algumas faixas etrias. Fonte: Golini, Ageing Society: trend demografici e scenari futuri, Rimini, 11 febbraio 2005, su dati ONU World Population Prospects. The 2002 revision, New York, 2003

As consequncias desse novo perfil demogrfico sobre o sistema de sade so bastante objetivas. A populao idosa est mais vulnervel ocorrncia de doenas crnicas e tem maior necessidade de utilizao dos servios de sade especializados: medicamentos, exames complementares, leitos hospitalares, cirurgias e procedimentos teraputicos. Os quadros a seguir mostram de forma muito clara o impacto das faixas etrias mais avanadas sobre o consumo de medicamentos e a utilizao de servios ambulatoriais.

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Quadros 4 e 5

Consumo de medicamentos e consultas mdicas conforme a idade

Distribuio de Benefcios Farmacuticos Por Faixa Etria - Valores - 2004

% de desempenho e populao

16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

% Populao Nacional* % Despesa Nacional**


* Mdia analisada por regio **Avaliao terica do consumo

0-

1-

5-

10

9 4 4 9 9 4 4 9 9 4 4 9 9 4 9 9 4 4 -1 5-1 0-2 5-2 0-3 5-3 0-4 5-4 0-5 5-5 0-6 5-6 0-7 5-7 0-8 5-8 0-9 5-9 8 7 9 7 9 6 8 4 6 3 5 3 5 4 2 1 2

Distribuio de servios ambulatoriais por grupo de idade - Avaliao terica - 2004 16,0% 14,0% % de desempenho 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

-9

Fonte: Relatrio CEIS 2007

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15 4 -1 20 9 -2 25 4 -2 30 9 -3 35 4 -3 40 9 -4 45 4 -4 50 9 -5 55 4 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 80 9 -8 85 4 -8 90 9 -9 95 4 -9 9

-1

-4

10

-1

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Um pouco de histria do SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)


Antes da criao do Sistema Nacional de Sade italiano
O sistema de sade da Itlia, assim como na maioria dos pases europeus, desenvolveu-se na primeira parte do sculo XX, durante o fascismo e logo depois do segundo conflito mundial. Nesta poca, o sistema era caracterizado pela prevalncia de uma multiplicidade de instituies de assistncia ligadas a instituies empregadoras (pblicas ou privadas) ou corporativas, que atuavam como caixas com mecanismos diferenciados de reembolso dos gastos dos afiliados com assistncia mdica. O boom econmico que a Itlia experimentou nos anos sessenta deu um grande impulso ao desenvolvimento desses sistemas, determinando um crescimento rpido da cobertura e importante ampliao da oferta de servios. Nesses anos, o sistema de sade italiano se apresentava como uma estrutura complexa e fragmentada, resultado de uma evoluo que no foi planejada, nem conduzida pelo estado. As responsabilidades tpicas da sade pblica eram distribudas entres as diversas esferas de governo (Ministrio da Sade, provncias, municpios), enquanto a assistncia era proporcionada por centenas de instituies, de maneira autnoma e independente, causando grandes problemas de fragmentao e segmentao do sistema. Nos anos setenta, o incremento de cobertura e de servios tinha gerado uma grande multiplicidade de atores polticos e institucionais envolvidos no sistema de sade italiano. Devido falta de coordenao e de modelos eficientes de gesto e financiamento, a grande maioria dessas entidades comeou a experimentar seguidos episdios de crise financeira, junto com uma crescente insatisfao dos usurios pela qualidade dos servios recebidos e a enorme carga burocrtica dessas estruturas. Na realidade, as estruturas administrativas dessas entidades responsveis pela assistncia mdica encontravam-se completamente despreparadas para enfrentar o desafio do rpido incremento da cobertura assistencial e do decorrente

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aumento de processos administrativos. O sistema atribua completa autonomia aos mdicos e considerava a administrao e a gesto apenas como instrumentos criados para atender as exigncias dos profissionais de sade.

Dinmicas sociais e clima poltico para a reforma


Desde a perspectiva social, como no resto da Europa, a partir do ano de1968 comeou uma fase caracterizada por uma forte mobilizao da sociedade. Amplos segmentos da sociedade (estudantes, mulheres, grupos com necessidades especficas), depois de ficar por muito tempo silenciosos, fizeram ouvir a prpria voz coletividade. A televiso, recentemente inventada, amplificou essas vozes de protesto. As reivindicaes para um estado mais focado nos direitos dos cidados tornaram-se sempre mais fortes, e desencadearam um aceso debate sobre a reforma do setor da sade, interpretado como direito dos cidados e dever do estado. Assim, em 1978, na Itlia o clima poltico era ideal para a introduo de uma reforma histrica da sade pblica, a segunda grande reforma da Europa, depois da britnica. Sem dvida, a lei de 1978 representa uma das mais importantes conquistas da sociedade italiana do sculo passado.

A Grande Reforma Sanitria de 1978 e a criao do Servizio Sanitario Nazionale (SSN)


A reforma de 1978 foi a resposta da sociedade italiana necessidade de um sistema pblico de sade de cobertura universal. Contudo, alm das presses polticas e sociais que caracterizavam a sociedade italiana daquela poca, a reforma de 1978 surgiu tambm da vontade de racionalizar o sistema, que estava fora de controle e incapaz de assegurar a sustentabilidade econmico-financeira. A Reforma foi radical: redefiniu os atores do sistema e redesenhou as funes deles, com o papel central do estado financiador, regulador e (junto com a rede privada conveniada) prestador do sistema pblico de sade, que foi definido Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Um dos princpios fundamentais da reforma foi garantir o controle democrtico do sistema, realizado mediante a participao das trs esferas de governo (estado,

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regies e municpios) nas instncias de governana do SSN. Segundo a Lei de 1978, o papel do estado financiar, planejar e programar. Competia s regies o planejamento e programao regional. Aos municpios (individualmente ou em associao com outros municpios), competia a gesto das Unidade Sanitrias Locais, novas entidades operacionais criadas pela reforma, encarregadas das aes de ateno sade, em todas as reas: promoo, preveno, assistncia e reabilitao. O estado destinava os recursos financeiros para as 21 regies (que corresponderiam s unidades federativas brasileiras), De acordo com o tamanho da populao e a srie histrica de gastos, as regies alocavam os recursos nas 673 Unidades Sanitrias Locais constitudas. A proviso dos servios de sade era realizada pelos servios da rede prpria da USL, com apenas poucos servios ambulatoriais e hospitalares providos por prestadores privados. Os profissionais de sade eram contratados pelo estado e contavam com plano de carreira considerando cargos e idade. Os clnicos gerais ou mdicos de base eram responsveis pela Ateno Primria em Sade e referindo pacientes para outros nveis do sistema. O SSN baseia-se, ainda hoje, na livre escolha dos pacientes pelo seu mdico, que so remunerados per capita, ou seja, pela lista de pacientes a ele adscritos.

A crise dos anos noventa e a necessidade de mudanas


O novo modelo de ateno sade era promissor, mas enfrentava srios problemas com o descontrole nos gastos pblicos e com a ineficincia. Havia um fraco controle nacional sobre os recursos de sade. As disparidades regionais faziam-se presentes e uma grande diferena na capacidade de gesto e organizao dos servios era observada. Algumas regies de sade chegavam ao final do ano sempre em dficit e apresentavam importantes problemas na prestao dos servios e nos resultados de sade da populao. Todos esses fatores geraram uma grave crise financeira e desencadearam a crise da sade vivida pelo SSN (FATTORE, 1999 E 2008; FRANCE E TARONI, 2005).

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Outros elementos faziam parte desse contexto. Passou existir um alto nvel de descontentamento da populao com o sistema de sade implantado. Muitos haviam perdido seus antigos benefcios e no encontravam vantagens no novo modelo. A baixa capacidade de resposta aos problemas da populao e a qualidade insuficiente dos servios gerava uma crescente perda de legitimidade. Outro aspecto a ser ressaltado que havia excessiva interferncia da poltica local na gesto dos servios; as entidades municipais encontravam-se despreparadas para a gesto e presenciava-se escassa capacidade de inovao e flexibilidade para enfrentar as mudanas tecnolgicas do setor sade. Associado a esse panorama, ocorriam mudanas significativas no perfil demogrfico da populao. Todos esses aspectos indicavam a necessidade de novos sistemas de gesto.

A Lei 509 de 1992: a reforma do modelo organizacional


Visando garantir estabilidade macrogovernamental e eficincia microeconmica, alm da qualidade satisfatria na prestao dos servios de sade, em 1992 foi implementada a primeira reforma da reforma do SSN italiano por meio da Lei 509/92. As novas disposies previam realocao drstica dos recursos financeiros, redistribuio de funes entre municpios e regies, reduo significativa do nmero das USL e transformao das remanescentes em empresas pblicas. Nos novos arranjos institucionais aps 1992, o nvel local (municpio) no atua diretamente na gesto, mas participa na conduo poltica e estratgica, mediante instrumentos especficos (Conferncias dos Servios e Colegiados de Sade dos Prefeitos). As regies precisam garantir um nvel bsico de cuidados aos cidados, a partir de uma quantia fixa de recursos destinados pela Unio. A pactuao entre o nvel estadual (Regioni) e o estado central realizada mediante a Conferncia Estado-Regies.

Caractersticas da reforma de 1992


Essa reforma caracterizou-se por quatro elementos principais, descritos a seguir:

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Regionalizao/descentralizao: a nova organizao fundamentou-se no conceito de maior autonomia dos governos regionais, que passaram a ter responsabilidade completa sobre o oramento da sade. So mantidos ainda alguns mecanismos de compensao financeira entre as regies, mediados pelo mbito nacional. As regies passam a ter tambm autonomia na definio das polticas regionais de sade, na gesto e na organizao dos servios de sade no seu territrio. A implementao do modelo mais estatizado ou mais privatizado depende da regio e da proposta poltica de governo. Aziendalizzazione: refere-se transformao das antigas USL em empresas pblicas. Surge assim uma nova entidade organizativa, as Aziende Sanitarie Locale (ASL). Tambm os hospitais pblicos foram transformados em hospitais-empresas, com independncia administrativa das ASL. Ambos so semelhantes aos trusts do National Health System (NHS) ingls. importante esclarecer que esse processo constituiu-se em uma profunda readequao da gesto pblica a critrios de maior eficincia na utilizao dos recursos, profissionalizao da administrao, transparncia oramentria e prestao de contas (accountability), no podendo ser confundido, em nenhuma hiptese com mecanismos de privatizao. A reforma permeada por critrios claros de racionalidade econmica: cada ASL fica responsvel por uma populao mdia de 250.000 pacientes, promovendo a economia de escala. Managerialismo: refere-se especificamente profissionalizao da gesto das ASL e dos complexos hospitalares de autogesto (trusts/holdings). Surgem novos papis: Gerente geral, diretor de sade e diretor administrativo, que so indicados pela regio. O novo cenrio baseia-se na adoo de recursos de gesto empresariais: sistemas de oramento, contabilidade, gesto de pessoas, treinamento organizacional, definio de objetivos e metas, avaliao do desempenho, etc. Objetiva-se alcanar ampla capacidade de Controle sobre as empresas pblicas. Quase-mercado, no modelo italiano: refere-se criao de mecanismos internos de competio entre as ASL e tambm entre os hospitais baseados em dois fatores: livre-escolha pelos pacientes/clientes e dinheiro segue paciente (capitao), ou seja, os recursos estatais so direcionados para os locais de tratamento escolhidos pelos usurios, desde os mdicos de base at os hospitais. Nesse contexto houve estmulo para competio colabo-

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rativa entre os hospitais e os servios, incentivando a formao de redes integradas de ateno sade. Os hospitais pblicos e privados precisam ser acreditados para tornarem-se prestadores pblicos e devem disputar igualmente os recursos com base na qualidade dos servios.
Os quatro elementos principais da Reforma do 1992 1. Descentralizao e regionalizao 2. Reviso radical do modelo organizacional (Aziendalizzazione) 3. Profissionalizao da gesto (Managerialismo) 4. Incentivos financeiros focados nos resultados (quase-mercado)

Algumas reflexes sobre os efeitos da regionalizao decorrente da reforma de 1992


Melhor governana: centralidade regional
No h duvida que a estratgia central da reforma de 1992 foi apostar nos Governos Regionais como base para o redesenho do sistema. No marco da nova lei, os governos regionais dispem de grande autonomia para a gesto e organizao dos servios do sistema pblico regional de sade. O gestor regional responsabilizado tambm pelo oramento, sendo autorizado a cobrar impostos regionais em caso de dficit. Da mesma forma, a Regio tem plena capacidade de Controle sobre as empresas pblicas de sade (ASL) e os Hospitais-Empresa (HE) da regio. Ainda, corresponde ao gestor regional a definio das polticas regionais de sade, de objetivos e metas a serem alcanadas, o monitoramento e a avaliao do desempenho das ASL e HE. Corresponde ainda ao gestor regional a escolha dos Diretores Gerais das ASL e HE. Todas essas ferramentas de gesto garantem que a Regio exercite uma forte governana do sistema, porm controlada por potentes instrumentos de incluso dos outros atores institucionais (Colegiados de Sade dos Prefeitos e Conferencias dos Servios) e da comunidade (Conselhos Sanitrios Regional e Locais, com participao de usurios e representaes sindicais). Esses instrumentos garantem a transparncia institucional e a participao dos atores estratgicos regionais nos processos de planejamento, monitoramento e avaliao, deixando amplos

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espaos de manobra ao gestor estadual para focar o seu trabalho na eficincia e eficcia da rede dos servios de ateno sade.
Figura 1 Modelo de Governana Regional do SSN da Itlia (elaborao prpria)

GOVERNO REGIONAL

Conselhos de Sade (Regional e locais)

Colegiado de Sade dos Prefeitos

Hospitais empresas

ASL Rede prpria ambulatorial e hospitalar MC

Rede Privada conveniada

Mais integrao com a regionalizao


O novo desenho regionalizado contemplado pela reforma de 1992, alm de ter impactos positivos para a governana do sistema regional, cria condies favorveis integrao da rede de servios. A reformulao do complexo regulador voltada para atender as exigncias de integrao requeridas pela nova regionalizao. A Ateno Primria (medicina di base) confirmada como eixo ordenador do sistema, e as novas lgicas e ferramentas regulatrias (Centrais nicas de Marcao) respondem a modelos organizacionais que atendem as necessidades de apoio do primeiro nvel de ateno. O desenho da rede hospitalar comea a ser questionado pelo gestor nico regional e adotam-se em diversas regies medidas drsticas de reorganizao da oferta, mudando perfis de hospitais da rede prpria e mudando as lgicas de compras de servios a rede

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conveniada. Muitos hospitais de pequeno porte so desativados e destinados a outro uso. Surgem novas solues gerenciais baseadas na economia de escala e de terceirizao de servios no centrais pela misso institucional (segurana, limpeza, alimentao). As carreiras profissionais so unificadas, criando condies de trabalho mais equilibradas, atraindo profissionais qualificados, montando percursos formativos comuns e reduzindo os conflitos corporativos. A informtica entra de maneira significativa e o Sistema Nacional de Informao de Sade fortalecido e re-alinhado s novas exigncias de gesto.

Mais racionalidade com a introduo das Aziendas Empresas Sanitrias Locais (ASL)
A inovao organizacional que mais caracteriza a reforma de 1992 a introduo das Aziende Sanitarie Locali (ASL) Empresas Sanitrias Locais. A introduo desse modelo conseguiu melhorar sensivelmente a eficincia e a eficcia do SSN, preservando os princpios fundamentais da Grande Reforma de 1978. Essas bases filosficas so evidentes nos princpios das ASL, nos quais aparece tambm a necessidade de reparar evidentes falhas que o modelo anterior tinha trazido, a maioria delas ligada gesto, mas tambm s dimenses relativas ao cuidado. Os princpios que norteiam as ASL, alm de reiterar a centralidade do cidado, apontam para o fortalecimento da capacidade institucional e da introduo de enfoques gerencias inovadores, como: maior autonomia e responsabilizao dos gestores e dirigentes; qualificao dos recursos humanos; aprimoramento da qualidade das prestaes e dos servios; sustentabilidade dos servios; adoo de boas prticas de desenvolvimento institucional e inovao gerencial e tecnolgica.

Caractersticas inovadoras das Aziendas Sanitrias


Diversas so as caractersticas inovadoras das Aziendas Sanitrias. Em primeiro lugar, trata-se de uma inovao em mbito normativo, implantando pela primeira vez no setor pblico de sade o instrumento das Empresas pblicas, que na Itlia possuem personalidade jurdica, poder decisrio, autonomia administrativa e patrimnio prprio, sendo financiadas pela Regio respectiva.

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Outra grande mudana em relao situao anterior a funo de comando nico do Diretor Geral, nomeado pelo Governo Regional, com elevado perfil tcnico, que escolhe diretor de sade e diretor administrativo de prpria confiana. Da mesma forma, para responder s complexas e articuladas exigncias da sociedade, o novo modelo da ASL contempla o uso de instrumentos de prestao de conta e de responsabilizao sobre resultados de sade que aumentam clareza e transparncia. A introduo do sistema de financiamento por tabela de diagnstico DRG9 para Hospitais Empresa e hospitais da rede conveniada disponibilizou um instrumento potente, assim como a acreditao dos prestadores e a contratualizao das relaes entre eles e o gestor. Essas inovaes contriburam para criar uma cultura institucional orientada aos resultados nas estruturas da rede hospitalar, que permitiu, em alguns casos, potenciar as sinergias e as parcerias com o setor privado. Finalmente, o modelo empresarial viabilizou a Introduo de instrumentos gerenciais tpicos das empresas privadas, que contriburam pelo menos a tornar o sistema mais racional, mesmo que nem sempre mais eficiente e efetivo.

Livre escolha e competio colaborativa: quase-mercado


A reforma de 1992 foi inovadora tambm porque concretizou o princpio da centralidade do cidado, fortalecendo os mecanismos de acesso baseados na livre escolha do usurio, desde a ateno primria at a mdia e alta complexidade. O cidado tem, em linhas gerais, plena liberdade de escolha dos servios onde deseja ser atendido, sem limites territoriais de qualquer tipo. A compensao financeira assegurada por fluxos inter-regionais gerenciados graas s informaes produzidas pelo sistema nacional de informaes em sade.

Diagnosis Related Group

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O princpio da centralidade dos usurios preservado tambm pelo sistema de financiamento das ASL, que recebem per capita, com ajustes baseados na vulnerabilidade da populao residente.

O cenrio atual e os desafios futuros do SSN da Itlia


Em 1999, uma nova reforma foi aprovada pelo parlamento, mas ainda no foi totalmente implementada. Apesar dos bons resultados econmicos alcanados pela segunda reforma, persistiram as grandes diferenas entre as Regies e a necessidade de melhor integrao entre as ASL, os hospitais e os servios sociais. Assim, as disposies legais de 1999 objetivam garantir o carter de universalidade do sistema, reduzir as desigualdades entre as regies e ampliar a livre escolha dos usurios. A regionalizao foi fortalecida com uma maior responsabilizao pelos gastos com sade, devendo cada regio evitar os dficits de oramento, complementando o necessrio para manter o equilbrio financeiro com impostos regionais. Nesse sentido, so conduzidas pactuaes entre regies e Unio para conteno de gastos. Com o aperfeioamento do managerialismo da reforma anterior, os gestores das Aziende e dos hospitais so extremamente cobrados em relao qualidade dos servios prestados e eficincia no processo de alocao dos recursos. Foram impostas restries ocupao dos cargos dirigentes no SSN, que no devem possuir outros vnculos ou profisso liberal. Novos temas e elementos surgem no cenrio contemporneo de gesto da sade pblica italiana. Os gestores passam a incorporar uma nova racionalidade, para alm dos critrios econmicos e financeiros: os conceitos de gesto da clinica e de Medicina Baseada em Evidncias EBM passam a orientar sempre mais a definio da alocao dos recursos. Mais recentemente tem-se buscado tambm maior envolvimento e responsabilizao dos mdicos nos gastos com sade, incentivando-se cada vez mais o uso de instrumentos de governana clnica e classificao do risco que possam gerar reduo no nmero de consultas especializadas e procedimentos desnecessrios, levando melhor produtividade.

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Permanecem ainda algumas questes e desafios para a 4 dcada do SSN italiano. Entre eles, destaca-se a necessidade de aprimoramento na formao dos novos gestores pblicos, o uso estratgico de instrumentos e solues inovadoras de contratualizao e terceirizao, o aperfeioamento da APS por meio da associao dos mdicos e demais profissionais de sade em estruturas mais integradas, o gerenciamento do risco e gesto institucional do erro mdico e a necessidade de maior sinergia entre ASL para pesquisa e avaliao das novas tecnologias a serem incorporadas no sistema.

REfERnciAS
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wcm/connect/Centro_CERGASit/Home
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Captulo 6
CONCLuSES E RECOMENDAES

RECOMENDAES REfERENTES AO pROCESSO DA REGIONALIZAO DA SADE


Flvio Goulart

As presentes recomendaes se baseiam em duas referncias primordiais: o Pacto pela Sade, em seu componente de gesto, como documento orientador da poltica de sade contempornea no pas, e as chamadas Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP), de acordo com a formulao original da OPAS. O conceito de FESP tem sua origem no movimento coordenado pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS, 2001), cujo alcance pode ser resumido como condies que permitem um melhor desempenho das prticas em sade pblica, dentro do pressuposto da incluso tanto de funes como de campos de atividade na sade pblica, j que se as funes forem bem definidas para incluir todas as capacidades requeridas para boas prticas de sade pblica, estaria, ento, assegurado o bom funcionamento de cada um dos campos de ao ou reas de trabalho nessa rea. No Brasil, o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade Conass, em parceria com a OPAS e com apoio do Ministrio da Sade, realizou um amplo trabalho de aprofundamento e adaptao do conceito de FESP situao brasileira (Conass, 2005). O pressuposto foi o de que o fortalecimento da gesto estadual do SUS poderia se dar com base nas FESP, desde que devidamente adaptadas, no que se passou a denomin-las FESP/SUS. Tal discusso foi bastante enriquecedora, por levar em conta a realidade brasileira, merecendo especial destaque a criao de uma FESP adicional, de nmero 11, denominada Coordenao do processo de Regionalizao e Descentralizao da Sade, focalizada em um aspecto marcante do SUS, alis, considerado eixo estruturante do Pacto pela Sade. Quanto ao Pacto pela Sade, suas diretrizes relativas aos processos de descentralizao e regionalizao so sumarizadas a seguir:

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PACTO PELA SADE CONTEDOS REFERENTES REGIONALIZAO E DESCENTRALIZAO DA SADE


1. GARANTIA DOS PRINCPIOS DO SUS 1.1. Formular e implementar as polticas, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao 1.2. Responder, solidariamente com municpios e Unio, pela garantia da integralidade da ateno sade 1.3. Participar do financiamento do SUS de forma tripartite 1.4. Coordenar, acompanhar e avaliar a implementao dos Pactos e dos TCG 2. GESTO SISTMICA 2.1. Cooperar tcnica e financeiramente com os municpios, para que possam fazer reconhecimento das necessidades de sade da populao 2.2. Desenvolver os processos de planejamento, regulao, monitoramento, avaliao e PPI, tendo como pressuposto a identificao das necessidades de sade da populao 2.3. Coordenar o processo de configurao regional das redes de ateno, com participao dos municpios e foco nas relaes intermunicipais 2.4. Organizar e pactuar com os municpios os processos de referncia e contrarreferncia, da ateno bsica mdia e alta complexidade, de conformidade com a PPI 3. APOIO GESTO MUNICIPAL 3.1. Apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que assumam suas responsabilidades 3.2. Apoiar tcnica, poltica e financeiramente os municpios na gesto da AB, em funo dos cenrios epidemiolgicos, das necessidades de sade e da articulao regional, com reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos

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3.3. Realizar as aes de acompanhamento e avaliao da AB no mbito do territrio estadual 3.4. Apoiar tcnica e financeiramente os municpios na construo e manuteno da infraestrutura relativa AB 4. GESTO DE POLTICAS E PROGRAMAS DE SADE 4.1. Promover a estruturao da poltica e das aes e, em conjunto com as demais esferas de governo, garantir o acesso da populao aos medicamentos, fomentando seu uso racional 4.2. Coordenar e executar as aes da vigilncia em sade, inclusive de mdia e alta complexidade, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas 4.3. Assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia sade nos municpios, comprometendo-se em cooperar para que os mesmos re-assumam sua responsabilidade no menor prazo possvel 4.4. Executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante acordo bipartite e conforme normatizao especfica 4.5. Supervisionar e coordenar as aes de preveno e controle de doenas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios 4.6. Apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, includas as de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental 4.7. Elaborar, pactuar e implantar a poltica de Promoo da Sade, de acordo com as diretrizes estabelecidas no mbito nacional 4.8. Coordenar, normatizar e gerir a rede de laboratrios de sade pblica 4.9. Assumir a gesto e a gerncia da hemorrede, alm de elaborar as respectivas normas complementares de organizao e funcionamento 5. GESTO DA REGIONALIZAO 5.1. Contribuir para a constituio e coordenar o processo de regionalizao solidria e cooperativa, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais

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5.2. 5.3.

5.4. 5.5.

e assumindo os compromissos pactuados, de acordo com as normas e pactuaes vigentes Coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de sade, conformando assim o PDR Disponibilizar, de forma cooperativa, os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida, promovendo a equidade inter-regional Participar e cumprir as respectivas obrigaes tcnicas e financeiras relativas aos CGR Participar da formulao e execuo de projetos prioritrios, obedecidas as diretrizes do Plano Estadual de Sade, bem como do PDR e do PDI com foco na regio

Constata-se que as duas abordagens podem funcionar de forma complementar. Aquela possibilitada pelas FESP vai, certamente, identificar movimentos tcnico-operacionais relativos ao processo de regionalizao, com forte detalhamento do que se chamou de macrofunes essenciais em sade pblica, com manifestas preocupaes quanto ao desenvolvimento institucional da mquina estadual de gesto em sade, com vistas ao cumprimento das diretrizes legais relativas regionalizao. J a utilizao dos dispositivos do Pacto pela Sade (Portaria 399/2006) permitir a avaliao dos aspectos mais globais da poltica de sade, em particular quanto garantia dos princpios constitucionais e do cumprimento dos dispositivos do Pacto, com nfases mais destacadas nas responsabilidades das trs esferas de governo (e no apenas na gesto estadual), no desenvolvimento da ateno bsica como estratgia de organizao do sistema de sade e no foco em polticas e programas que fazem parte do rol atual de diretrizes de governo. Mediante tal conjuno de diretrizes entre Pacto e FESP tornou-se possvel elaborar duas sries de recomendaes referentes ao processo de descentralizao e regionalizao da sade, a primeira delas aplicvel aos estados e a segunda aos municpios, conforme se ver adiante.

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No mbito estadual, os Gestores de Sade devem mobilizar recursos polticos, materiais, humanos, simblicos e financeiros para viabilizar as medidas facilitadoras e propulsoras dos processos de descentralizao e regionalizao da sade em sua respectiva esfera, em comum acordo com os gestores municipais, tendo como pressuposto fundamental a identificao e a resposta s necessidades de sade da populao, nos termos dispostos a seguir:

DESCENTRALIZAO E REGIONALIZAO DA SADE: RECOMENDAES AOS GESTORES DE SADE DOS ESTADOS


1. Desenvolver estudos relativos organizao do territrio estadual em regies administrativas em sade (macro e micro), alm de municpios polos e sedes, nos termos do Pacto pela Sade. 2. Constituir e coordenar o processo de regionalizao no estado, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais e assumindo os compromissos pactuados, de acordo com as normas e pactuaes vigentes. 3. Coordenar e participar de eventos de organizao e qualificao dos CGR no estado ou relativos transformao de CIB regionais em CGR. 4. Assinar ou atualizar o respectivo Termo de Compromisso de Gesto e realizar o acompanhamento dos TCG municipais. 5. Promover e coordenar processos de construo do consenso entre o conjunto dos municpios do estado, tendo como objeto a necessidade de mudana ou adaptao do modelo local de ateno sade aos termos da regionalizao proposta no Pacto pela Sade. 6. Propor e participar de debates no mbito do Conselho de Sade e da CIB, bem como para profissionais e trabalhadores de sade, relativos regionalizao da sade e mudana de modelo assistencial. 7. Identificar e estabelecer fluxos da demanda populacional relativos AB, MC e AC no mbito estadual e interestadual, buscando a definio de redes de referncia para equacionamento dos mesmos. 8. Atualizar o Plano Estadual de Sade de forma a incorporar propostas de mudana/adaptao do modelo de ateno sade nos termos da regionalizao proposta no Pacto pela Sade, com acompanhamento sistematizado e formal por parte do Gestor Estadual.

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9. Realizar discusses e implantar polticas e estratgias relativas ao desenvolvimento organizacional e capacitao interna para se adequar ao processo de mudana do modelo de ateno nos termos da regionalizao proposta no Pacto pela Sade. 10. Promover aes voltadas para o desenvolvimento de sistemas regionais de sade, incluindo monitoramento e avaliao, tendo como temas a organizao de sistemas de referncia e contrarreferncia; a regulao, auditoria, controle e avaliao; a implantao de centrais de regulao; o fomento ateno bsica; a organizao de redes assistenciais para mdia e alta complexidade; o atendimento a urgncia e emergncia; a incorporao do geoprocessamento; o fomento ao planejamento ascendente; as inovaes organizacionais no processo de trabalho das equipes de sade, alm de sua capacitao e educao permanentes; a implantao de centrais de regulao do SUS. 11. Coordenar e participar de processos integrados de planejamento, em conjunto com os gestores municipais para elaborao de PDR, PDI e PPI. 12. Divulgar propostas de programao regional junto aos profissionais e trabalhadores de sade, alm de movimentos organizados, com base microrregional. 13. Desenvolver processos de planejamento, regulao, monitoramento, avaliao e PPI, tendo como pressuposto a identificao das necessidades de sade da populao. 14. Apoiar tcnica, poltica e financeiramente os municpios na gesto da AB, alm de realizar as aes de acompanhamento e avaliao, em funo dos cenrios epidemiolgicos, das necessidades de sade e da articulao regional, com reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos, inclusive na construo e manuteno da infraestrutura relativa mesma. 15. Coordenar processos de monitoramento e avaliao peridica de acesso, cobertura, qualidade e efetividade das aes e dos servios de sade desenvolvidos no mbito do SUS Estadual. Quanto aos Gestores Municipais de Sade, devem esses mobilizar recursos polticos, materiais, humanos, simblicos e financeiros para viabilizar medidas facilitadoras e propulsoras para sua incluso nos processos de descentralizao

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e regionalizao da sade, em comum acordo com o Gestor Estadual, tendo como pressuposto fundamental a identificao e a resposta s necessidades de sade da respectiva populao, de acordo com as diretrizes expostas a seguir:

DESCENTRALIZAO E REGIONALIZAO DA SADE: RECOMENDAES AOS GESTORES DE SADE DOS MUNICPIOS


1. Participar dos CGR de forma direta, assdua e programada. 2. Firmar e acompanhar o respectivo Termo de Compromisso de Gesto. 3. Promover processos de construo do consenso, interno e externo, acerca da necessidade de mudana ou adaptao do modelo local de ateno sade aos termos da regionalizao proposta no Pacto pela Sade. 4. Realizar debates no mbito do Conselho Municipal de Sade, bem como para profissionais e trabalhadores de sade, relativos regionalizao da sade e mudana de modelo assistencial. 5. Identificar e estabelecer os fluxos da demanda populacional relativos AB, MC e AC, buscando a definio de redes de referncia para equacionamento dos mesmos. 6. Atualizar o Plano Municipal de Sade de forma a incorporar propostas de mudana/adaptao do modelo de ateno sade nos termos da regionalizao proposta no Pacto pela Sade. 7. Desenvolver processos de monitoramento e avaliao relativos s responsabilidades municipais no mbito regional relativas a: ateno bsica; organizao de redes assistenciais para mdia e alta complexidade; atendimento a urgncia e emergncia. 8. Implementar polticas e estratgias de desenvolvimento organizacional e capacitao interna para se adequar ao processo de mudana do modelo de ateno nos termos da regionalizao proposta no Pacto pela Sade. 9. Participar e fomentar eventos destinados construo do consenso e ao debate de alternativas em torno das mudanas do modelo de ateno sade, nos termos da regionalizao proposta no Pacto pela Sade, envolvendo os demais gestores municipais no mbito regional. 10. Desenvolver atividades voltadas para o desenvolvimento de sistemas regionais de sade, como, por exemplo, organizao de sistemas de referncia e

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contrarreferncia, regulao, auditoria, controle e avaliao e implantao de centrais de regulao 11. Participar e apoiar processos integrados de planejamento, em conjunto com o Gestor Estadual e com os outros municpios da regio para elaborao de PDR, PDI e PPI. 12. Divulgar as propostas de programao regional junto aos profissionais e trabalhadores de sade, alm de movimentos organizados, com base microrregional.

REfERnciAS
1. Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade. A gesto de sade nos Estados: avaliao e fortalecimento das funes essenciais. Disponvel em http://www.conass.org. br/?id_area=44, Acessado em 23 de janeiro de 2011. 2. OPAS/OMS. Funes Essenciais de Sade Pblica. Disponvel em http://www.opas.org.br/ servico/temas.cfm?CodSubTema=69&Area=Conceito. Acessado em 12 de dezembro de 2010.

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ISBN: 978-85-7967-072-5

9 788579 670725

Esse texto apresenta como ideia central o processo de regionalizao, observado em seus aspectos histricos de construo desde a Constituio de 1988, das propostas atuais de construo de redesde ateno com base na APS e de uma perspectiva comparada com a experincia da Itlia pas esse que passou por diversas reformas sanitrias e acumulou conhecimento e operacionalidade nesse processo. O estudo desses casos e experincias pode nos orientar quanto aos acertos e dificuldades observados nessa jornada, possibilitando-nos ampliar horizontes e qualificar a discusso que ora se passa no Brasil. Convidamos todos os gestores e colaboradores do SUS a ler esta obra e contribuir com seus aportes no processo de construo das redes de ateno, a fim de atingirmos o objetivo final que a melhoria do cuidado integral, contnuo e regionalizado dos nossos cidados.